医疗保险论文（锦集15篇）
在个人成长的多个环节中，许多人都有过写论文的经历，对论文都不陌生吧，论文是对某些学术问题进行研究的手段。为了让您在写论文时更加简单方便，下面是小编收集整理的医疗保险论文，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
医疗保险论文1
摘要：本文基于辽宁省商业保险机构在参与社会医疗保险中的管理中的职责及业务流程，提出了辽宁省商业保险机构参与社会医疗保险管理的运行机制对策。
关键词：商业保险；社会医疗保险；运行机制
商业保险机构参与社会医疗保险管理是社会保障制度健全发展的科学安排，在两者合作过程中应坚持政府主导，明确权责，分工合理，保障医保业务规范运作，确保各项医保工作持续健康发展。并在实践中不断完善服务质量，提高医保工作效率，加大医疗服务及医保经费的使用监管工作，促进参保者医疗待遇得到全面提升并得以及时的补偿，确保参保者的医疗保障权益的实现。辽宁省20xx年1月起实施大病医疗保险业务，全面开启了商业保险公司参与社会医疗保险工作的新局面。基于辽宁省医保工作现状及未来医保发展的趋势，商业保险公司参与社会医疗保险管理应在保证基金安全运行和有效监管的前提下，运用合理高效的运行机制，确保两者的和谐健康发展，本文就从商业保险公司参与社会医疗保险管理的业务工作展开，分析商业保险机构管理社会医保的运行机制。
1商业保险公司参与社会医疗保险机构的权责分工
保险公司与社会医疗保险机构合作过程中，政府与保险公司应明确各自的责任与分工，在医保体制管理中的政府其主导作用，政府的主要职能是医保制度的建立与规划，在政策，法律法规层面上总体规划社会医保的总体要求及制度安排，并制定商业保险公司经办社会医疗保险的准入标准，在政策上扶持管理社会医保的商业保险公司发展，在业务上协助商业保险公司完善医疗保险管理工作并监督其实施效果，引导医疗保险工作的持续健康发展。保险公司在参与社会医疗保险管理中应本着保本微利的原则经营社会医保。实务中负责医保的具体业务操作。制定业务操作流程及实施细则，负责建立参保人档案，保费的收取及医保待遇的支付，负责根据每年医保收支状况反馈医保基金的使用情况，以使政府部门及时调控医保资金的筹资标准，负责监督医疗服务机构使用医保经费的合理性，提高医保基金的有效利用率。
2完善招标准入标准，规范招标工作
根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》辽宁省各市积极利用市场机制和保险公司的专业优势通过招标方式向保险公司购买大病保险和委托经办基本医疗保险业务，为确保专业能力强的保险公司参与社会医疗保险的管理与经营，在招标选择保险公司的过程中，政府作为主导力量应积极作为，向有意参选保险公司提供参保人数，筹资水平，风险发生率，赔付率等真实的数据资料，以利于保险公司在费率厘定，起付标准，赔付限额和风险的分担等方面有客观的数理基础为参考。确保保险公司经营社会医疗保险的风险在可控制范围。其次招标工作全程清晰透明，应坚持使公民的医保权益最大化原则，以民生为导向，严格制定招标标准，加强对招标中介机构的监管，确保专业实力强，资源优势明显的保险公司经营社会医疗保险。作为竞标一方的保险公司应积极与政府部门沟通信息，掌握标的的风险状况，获得真实可靠的数据资料，科学预测担负的风险责任。其次可与政府部门谈判争取扩大经营保险业务的范围，比如可将职工的生育险与工伤险的服务项目同大病医疗险业务打包招标，这样既有利于保险公司规模效益的实现，又有利于保险公司为创新产品积累经验并可以拓展保险公司的客户资源，促进公司相关业务开展，多方共进与社会医疗保险业务共担风险。
3保险公司经办社会医疗保险管理流程的优化
3.1业务操作
保险公司经营社会医疗保险业务应与社保机构联网共享数据信息，形式上可采取合署办公共同完成公民的医保管理工作，但应确保信息的封闭性，以保护参保人的个人隐私。同时保险公司还应建立相关的数据服务平台及计算机管理软件的开发保障信息的衔接与即时转换，可与定点医疗机构建立一站式的网上即时结算服务系统，建立异地结算平台，方便参保人及时得到医疗保险报销。
3.2风险的管控
风险管控是保险公司能否持续性经办社会医疗保险的重要保障技术，保险公司应建立对医疗机构的监督管理制度及可行性措施，严格控制不合理医疗费用支出，在所经办的社会医疗保险基金方面应与社会医疗保险机构协商建立风险的比例分摊机制与费率联动调整机制，确保保险公司在可控制风险范围内经办社会医保业务。
3.3研发相关延伸与补充产品
由于社会医疗保险建立的特点是广覆盖，低水平，医疗保险的缴费标准较低，因此商业保险公司经营社会医疗保险获得的利润较低，保险公司除了与政府部门协商获得更大范围的保险业务管理和政策支持外，还应该积极运用经营管理社会医保时积累的丰富经验，掌握疾病的`风险状况，熟悉社保的保障范围，保障程度及参保者与医疗服务供给者的相关信息，保险公司通过这些数据资料能更准确的测算健康险及重疾险的费率，研发基本医疗保险的衔接或补充产品，创新公司的健康险及重疾险产品，如住院补偿医疗保险，门诊保险，住院津贴保险，护理保险及重大疾病保险。充分开发多样性的产品，在险种，保障范围，保障额度等方面满足客户对医疗保险的多层次需求。
3.4保险公司参与社会医疗保险管理的绩效评估指标建立
保险公司参与经办社会医疗保险业务管理的效果影响社会医疗保险的发展前景，为使保险公司在参与社会医疗保险的竞争机制中稳定运行，应通过建立科学合理的绩效评估指标予以考核，评估指标的建立应与社会医疗保险体系保持统一的参照口径，同时评估指标应具有易操作性，便于计算，并有参考价值。基于以上要求，我们把保险公司管理社会医疗保险的效率提升、医疗保险的风险管控与服务质量的提高作为三类一级指标。
（1）效率的提升指标下设子项目考核指标包括居民的医疗保险费用增长速度，速度下降说明效率提升；医疗保险报销比例，报销比例提高说明效率提升；医疗保险的人均管理费用，通过投入与产出的比值进行考核。
（2）风险管控指标下可分别从患者的同类病人均住院费用变动以及保险公司支付保额/保险费的比值趋向均衡来衡量，若比值趋于1则说明支付总保额与收入总保费基本平衡，符合商业保险公司经营社会医疗保险的保本微利原则。
（3）服务质量指标的考核主要通过调查参保人员的满意度评价来进行。对于考核分值高应予以基金或政策奖励，以激励商业保险公司更好完成社会医疗保险管理工作。
参考文献
[1]陆琪.商业保险公司受托经办社会医疗保险的运行机制研究[D].成都：西南财经大学.
[2]丁少群.社会医疗保险与商业保险合作的模式选择与机制设计[J].保险研究,20xx,12.
医疗保险论文2
摘要：研究我国社会医疗保险制度时，我们不难发现在医疗救治过程中，正是由于存在着第三方支付制度与信息不对称现象，我们患者多数时候处于劣势地位，从而促使医疗服务提供方发生道德风险。本文将从制度社会学的视角，通过内在自身素质的提高与外在监督制衡机制的完善，切实有效地规避社会医疗保险中医方道德风险。
关键词：医方道德风险；制度社会学；日常生活；监督制衡机制
一、对医方道德风险的质疑
1.医方道德风险的界定
社会医疗保险制度中存在着多方的道德风险，造成极为恶劣的影响，而医方道德风险由于具有原发性，更是整个社会医疗保险的核心问题。解决医方道德风险问题是解决医疗保险体系中所有问题的关键所在。医生道德风险主要是指医生为了达到自身利益最大化，凭借着信息不对称的优势，诱导患者过渡消费，而这一行为不仅增加了患者的经济负担，而且还有可能损害患者的利益，患者和医生目标函数的不完全一致，医生从事满足自身利益最大化而有悖于患者目标和利益的非协作、非效率的活动，致使患者的风险成本增大，产生道德风险，从而造成患者的利益损失。
2.医方道德风险的表现形式
在医疗保险市场，参保患者得到的信息是不充分的，在整个过程中是处于不利的位置，再加之医生为达成自身利益最大化的目标，使医方道德风险表现形式有多种：
2.1过度检查
医生由于在医疗服务救治的过程中是处于优势地位，他们为了自身利益，可能诱导参保患者做一些根本不需要的高新仪器的检查，这样他们就会得到巨大的利益。
2.2滥用药物
我们近年来一直在提“医药分离”，因为我们知道医生会在药品中得到巨大的回扣。药品分为甲类、乙类和丙类，医生则会向患者提供高价位的丙类药品，而患者由于信息不对称也只能听从医生的安排。
2.3过渡收费
医疗服务提供方由于具有绝对优势，开出的收据对于一般人来说都是看不明白的，并且参保患者也不会有时间和心思细细对照收据。医疗服务提供方抓住这一特点，能开出“天价”的住院收据。
二、医方道德风险的成因分析
1.医方道德风险发生的直接原因
医疗服务提供方拥有着得天独厚的优势，为了使自身利益最大化，医方道德风险是很容易发生的。而发生的直接原因大体可以从医疗服务的特殊性和参保患者的特殊心理两方面来说：
1.1医疗服务信息不对称促使医方道德风险发生
在整个医疗服务救治的过程中，医生拥有着丰富的资源，具有绝对的话语权。他们了解参保患者的身体状况，并且利用参保患者及其家属求医心切的心理，诱导其过度医疗，造成医疗资源的浪费。而参保患者及其家属过度相信医生，缺乏医疗知识并且不可能将过多心思放在其他方面，从而导致医生更加肆无忌惮的乱开药方、滥用药物，当疾病治疗是具有不确定性时，参保患者及其家属只能接受医生的安排。
1.2参保患者特殊心理助长医方道德风险不正之风
我们不难发现在医疗服务救治的过程中，参保患者凭借着自身有医疗保险的优势，可能也会向医疗服务提供方要求本来并不需要的医疗服务项目。与此同时，医生正好利用这一心理向参保患者提供过度的医疗服务，这也会致使过度医疗的产生，增加了医方道德风险产生的可能性。
2.医方道德风险发生的根本原因
目前我国的社会医疗保险体制中第三方支付被认为是导致产生医方道德风险的根本原因。一方面，从心理上讲，患者和医生在交易的过程中的感受都是免费的。在第三方支付制度下，由于医疗服务提供方并不受参保患者支付能力的约束，其结果必将是私人成本与社会成本的背离。另一方面，社会医疗保险越全面，参保患者个人对其行为后果承担的责任就越少，承担损失的行为动机就越少，参保患者的精神收益就越大。医生抓住参保患者这一心理，于是就存在着过度供给的动机。
三、制度社会学视角下的医方道德风险
制度社会学是制度理论的系统化、学科化，它是从社会学角度，以社会学的理论与方法去研究制度问题。如果我们从制度本身去研究医方道德风险，就可以从制度入手。制度的基本功能是约束和规范人们的行为，只有规范的制度才能为人们自觉遵守。从制度社会学的视角去分析医方道德风险，可以从根本上遏制住医方道德风险的发生。卢梭在《社会契约论》中提到过：好的制度是这样的制度：‘它知道如何才能够最好地使人改变他的天性，如何才能够剥夺他的绝对的存在，而给他以相对的存在，并且“我”转移到共同体中去，以便使各个人不再把自己看作一个独立的人，而只看作共同体的一部分。’由此可见，如果制度是规范的，我们的一切社会行为都是正常并且有序的。医方道德风险是存在于医疗市场混乱的社会背景下，我们通过制度的规范来纠正医疗市场的`不良秩序可为首选对策。所以，我们可以在制度社会学的视角下找到以制度规范为途径来根本地解决医方道德风险问题。从而我们可以通过制度规范的实现来达到规避医方道德风险的目的。
四、制度规范的实现规避医方道德风险
随着我们市场经济的快速发展，加速了社会结构的分化，我们的思想在发生改变，所以会有一种现象产生：生产力水平的提高并未必带来正义观的进步。这样造成了制度不规范。并且，随着改革不断深入，社会各阶层利益不断分化调整，也出现了一些制度不规范的问题。追其根源，在我们现在的社会文化大背景下，我们是难以明确何种作为是规范的。因此，为了可以实现制度规范，有学者提出日常生活是制度规范的基础。日产生活之所以是衡量制度规范的基础，是因为我们可以将自己最真实的状态展现出来。由于民众会对制度的事情产生共鸣并进行评价，因此，我们就会通过日常人际交流活动来感知什么制度才是规范的。我们上面所谈及的是可以称之为思想观念来对制度规范进行重建，但是我们能清楚地知道，这种思想观念的提升并非一朝一夕，并且在日常生活中可能有一部分人不可能不将经济生活、政治生活融入到日常生活之中。那么，为此，我们不得不提出一种监督制衡机制来辅助制度规范的实现。将其考虑到我们的医方道德风险问题研究中，我们可以将监督制衡机制分为内部监督制衡机制和外部监督制衡机制。一方面，加强内部监督制衡机制。我们知道医疗服务体系中存在着公共权力，在社会医疗保险体系和医疗服务体系中存在着平级部门与上下级的关系。如果我们将内部监督制衡机制分为平行监督制衡机制和纵向监督制衡机制，并设立奖惩制度。不过我们在运用内部监督制衡机制的同时，还应理顺医疗体系内部监督制衡机制，大体可以从两个方面入手：第一，改善行政的监督制衡；第二，健全司法监督制衡。由于如果不遵循制度正义而产生了道德风险，这是会带来很高成本的。另一方面，加强外部监督制衡机制。外部监督制衡主要是医疗体系职能部门与社会大众之间的关系，近年来，由于网络时代的到来，信息技术和互联网的迅猛发展，网络舆论的规模与速度呈爆发态势，其对公共权力的监督制衡作用也显现出前所未有的力度和深度。不过，我们还是应该通过提高公民意识，使其具备一定的知识水平，这样反馈出来的更多的是精品。并且，提高公众的参与能力，这样我国的社会医疗保险制度和医疗服务体系的公众参与方能达到一个更高的高度上。
参考文献：
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医疗保险论文3
总体上看，现阶段社会医疗保险制度主要有以下几个特点与问题。一是医疗保险制度分设。根据参保人的身份、地域以及筹资考量，我国除了部分人群依然施行公费医疗外，先后主要设立了三种社会医疗保险制度，即城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度。这三种制度并驾齐驱，各有其鲜明的特点。三种制度是根据不同人群设计、分割运行，各险种政策不一，缺乏相互衔接，造成参保者无法在区域及医保管理机构之间流动的矛盾，其根本原因是公民只能参加一种社会医疗保险。二是管理体制分治。三种社会医疗保险制度的管理体制设计与实际运行，全国大多数地区是城镇职工和城镇居民的医疗保险由人力资源和社会保障部门所属的医疗保险专管机构即医保中心具体负责基金运营和管理。新型农村合作医疗则由各地卫生行政部门的新农合经办机构即农合办具体负责基金运营和管理。各种制度封闭运行，参保基数受到限制。本着“以收定支、收支平衡，略有结余”原则，三种制度都在起付线、共付率和封顶线上做文章，结果造成结余过度等问题。三是管理经办资源分散。一个是政府的管理经办资源分散在卫生和人社部门，尽管属于政府支付经管成本，但从公共经济和公共管理角度看，无疑增加了公共成本，降低了公共资源效率。另一个是政府经办资源与国有（包括民营）保险公司的重叠，从社会角度看，无疑增加了社会成本，同样降低了效率。四是管理信息“碎片化”。由于我国医疗资源分布不均的现实困难，加之社会医疗保险一直停留在较低的统筹层次上，导致了不同统筹地区的医疗保险制度呈现“碎片化”的特点。然而，医疗保险信息的不能共享，限制了医疗信息的实时互联，也在很大程度上固化了我国医疗保险“碎片化”制度格局，不利于全国性的社会医疗保险制度的整合，除此之外，信息不能共享问题还往往带来信息化建设的重复投资、数据分割、标准不统一等问题，难以发挥医疗保险信息系统的整体优势。
改革开放以来，我国的医疗保险制度改革一直没有放缓脚步，但关于改革所取得的成效却一直以来褒贬不一，不管体制改革成效的评价如何，从根本上解决我国社会医疗保险存在的问题是保障公民健康权利的必要途径，也是社会医疗保险制度发展的方向。
一是实现社会医疗保险的全民覆盖。社会医疗保险的全民覆盖一直是各项医疗改革的主要目的之一，我国社会医疗保险的覆盖面虽然近年来有所扩大，但是距离“全民医保”依然存在很大差距，在城市，游离于社会医疗保险制度外的主要有两部分人员，第一部分包括广大农民工和其他进城务工人员，这部分人群未能纳入医疗保险的原因很复杂，除了收入低，就业流动性大等原因之外，还有一个很重要的原因就是我国特有的城乡二元化的社会保障格局由来已久，缺乏流动就业者在城市享有平等权利的制度基础。第二部分则主要是城镇贫困群体，城市原有的职工医疗保险在经历了国企第一轮改革之后，部分原国有企业下岗职工家庭转变为新的城镇低收入群体。相对而言，在农村，新型农村合作医疗制度的建立很好的弥补了农民医疗保险方面的制度缺陷，近年来，新农合的参保率也不断提高，保障了农民的医疗需求。目前，我国已经建立了面向城镇就业者的职工基本医疗保险和面向城镇居民的基本医疗保险，初步建立了覆盖全民的社会医疗保险制度，下一步要做的就是不断扩大其制度覆盖面，使这种多元化的医疗保险制度充分的覆盖全民。
二是整合多元化社会医疗保险制度。目前，我国的社会医疗保险制度还处在多元分割的体制之下，以户籍制度为主要依托，新农合、城镇职工基本医疗保险以及城镇居民医疗保险还处于封闭的环境内，在各自的制度框架下运行。在一些城镇地区，有的机关事业单位的公费医疗制度仍然与企业单位的职工基本医疗保险分隔运行，保障水平存在较大的差距。在部分地区，在扩大职工基本医疗保险覆盖面的过程中，还出现了通过降低职工医疗保险水平以向灵活就业人员群体延伸的现象。在农村，农民的医疗保险独立运行而且水平偏低，也造成了整个社会医疗保险制度的分块运行现象。在我国，基本的社会医疗保障制度还停留在区县统筹级别，而且统筹区县的范围一般较小，还没有实现大区域的统一统筹。在这样的情况下，这种多元分割的制度削弱了制度的强制性和普遍性，不利于风险的公平均摊原则，也极大的影响了社会医疗保险制度的运行效率。
三是建立城乡一体的全民医疗保险体系。我国的社会医疗保险制度改革的起点是现行的多元分割的医疗保险体系，包括机关事业单位的公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和农村新型合作医疗制度。在统筹层次上，覆盖对象上和管理体制上都存在很大问题。改革的最终目标，是建立起一个统筹城乡、覆盖全民的社会医疗保险体系，保障国民健康权利的'公平享有。一要建立城乡一体化的基本医疗保险制度。社会医疗保险制度要打破多元化的格局，首先必须以扩大制度的覆盖面为首要前提。既然我国长期以来，一直保持着城乡二元化的格局，那么制度的整合也应该切合这个前提，先在统筹区域内促进城镇居民基本医疗制度同农村新型合作医疗制度的并轨，扩大居民医疗保险的覆盖面，建立统一城乡的居民社会医疗保险制度。在城市，将机关事业单位的医疗保险制度同城镇职工医疗保险制度相结合，形成新的职工基本医疗保险制度，并扩大保险范围，将灵活就业人员以及广大私营中小企业职工纳入职工基本医疗保险范畴。二要建立区域性医疗保险制度。建立起覆盖全民的多元化医疗保障体系是远远不够的，我国长久以来呈现的二元结构必须打破，随着统筹层次的提高和覆盖面的扩大，在较大区域内实现一元化的医疗保险制度是一个重要阶段。在进一步实现省级统筹的基础上，实现“大区医疗”，即在统筹区域下，全面整合社会医疗保险制度，不断缩小社会医疗保险水平的区域差异，为打造全国统一的社会医疗保险制度创造条件。三要建立全国性的健康保险制度。有研究表明，20xx年，我国65岁以上的老年人口，占总人口的比重是8。5%，预计到20xx年，这一数值将达到20%，并在其后相当长时间内保持在这一水平。在这样的形势下，必须强化社会医疗保险制度的均衡化，保障医疗保险制度在老龄化背景下的公平性。因此在实现了社会医疗保险的区域统筹之后，下一步的目标是在全国范围内建立起统一的社会医疗保险制度，保障公民健康权利的公平享有，最终建立起一个普惠全民的全国性社会医疗保险体系。
完善社会医疗保险的运行状况，必须从加大财政支持力度，合理规划医疗资源，加强监管措施入手，同时辅以必要的信息化建设，从而保障社会医疗保险体系的顺利运行。
一要增加公共卫生领域的投入。现代化的社会医疗保险制度的一个突出特点，就是政府、雇主和雇员分摊的出资方式，这样的模式保障了社会医疗保险基金的可靠来源，也使得政府的财政负担得以减轻，权责更加明确，在我国的公共卫生领域，由于医疗设施落后，医疗保障水平较低，财政仍然是医疗保险事业发展的必要资金保障。首先要加大基层医疗设施建设投入，一个就是要实现筹资渠道的多样化。
二要提高医疗资源配置的公平性。医疗资源的分配是政府的财政分配职能在医疗领域的重要体现，在医疗资源的优化配置层面，资源分配不均的问题一直较为严重，而且其解决必须依靠政府的资源配置职能的有效履行。所以要加强医疗资源的科学规划，改善农村医疗资源配置，发展社区医疗。
三要加强社会保险基金运营与管理。对于社会保险基金的管理，目前我国尚未建立起健全的管理机制，有关社会保险基金的筹资、支付与投资运营的监督方式还不完善，相关法律制度还没有出台，给部分地区挤占、挪用社会保险基金带来了便利，鉴于此，应鼓励建立社会保险基金多个部门相互监督的机制，通过不同部门之间的相互制衡，增加社会保险基金的安全性。同时，国家应尽快起草有关社会保险基金监督管理的法律，为社会保险基金的运营与管理创建良好的环境，对社会保险基金的筹集、管理、运营与给付做出硬性规定，通过国家力量强制实施，使社会保险基金的运营与管理有法可依。
四要推动社会医疗保险信息化建设。随着医疗改革的不断深入和信息技术的飞速发展，信息化已经成为社会医疗保险发展的必要趋势，医疗保险行业的信息化建设也成为医疗保障制度改革的重点。然而，我国的社会医疗保险信息化还仅仅处于起步阶段，与西方发达国家相比，信息化程度远远不够。基于我国的实际情况，社会医疗保险的信息化建设和发展必须有政府的介入，而且在规划投入与运行监管等方面也必须由政府发挥其应有的主导作用。
五要完善社会保险立法。无论是社会保险覆盖率的提高，还是社会保险基金的投资管理的完善都离不开相应的法律制度。建国以来，虽然我国出台了诸如《国务院关于企业职工养老保险制度改革的决定》、《社会保险费征集暂行规定》等相关规定，但由于这些规定缺少国家强制力保证实施，因此各地实施效果良莠不齐。目前，关于建立专门的社会保险法和各个单项法律的呼声越来越高。我国应尽快建立起社会保险专门的法律制度，加快社会保险法制化进程，规范社会保险实行过程政府、企业、个人的权利与义务，为社会保险制度区域协调发展营造良好的法律环境，确保社会保险制度的公平性，通过严格的立法与执法，保证社会保障基金的合理运营，专款专用；协调处理社会保险相关主体的利益分配，不断完善我国社会保险制度的运行机制。
医疗保险论文4
［摘要］现阶段，我国医疗保险迅速发展，医疗保险的发展不仅能够促进民生事业的发展，同时对转变经济发展的方式也具有十分积极的意义。在深化医疗卫生体制改革中，医疗保险也是非常重要的环节，在医疗卫生改革中占据着核心地位。对医疗保险制度进行结构优化，健全我国的医疗保险制度，让医疗保险能够覆盖城乡，对于实现可持续发展有着十分重要的意义。这需要通过多种形式的保险制度来维持保险市场的平衡和稳定。文章探讨了我国现阶段的医疗保险模式，并对我国医疗保险制度的结构优化提出了建议。
［关键词］医疗保险制度;经济社会效应;结构优化
近几十年来我国的经济得到了快速的发展，人们的生活水平有了明显的提高，人们渐渐开始关心民生问题和社会的可持续发展问题，社会发展的目的也由原来的提高人们生活水平变成了提高人们生活质量。如何提高人们生活质量，社会将来的发展方向是什么成为当前领导人关注的问题。在经济高速发展的今天，经济结构方面的挑战不断出现，需求结构是经济结构调整的核心。现阶段，居民消费需求、政府投资需求以及外部需求都在急速下滑，因此，调整需求结构才能从根本上转变经济的增长方式，使问题得到解决。而医疗保险制度的不完善是长期以来困扰人们的问题，因此，进行医疗体制改革势在必行。
1国外医疗保险制度的社会经济效应分析
我国的社会保险制度起步较晚，因此在医疗保险方面许多西方国家的制度较我国而言也更加完善，以下就德国和英国的医疗保险制度进行分析，说明医疗保险的社会经济效应。
1.1德国的医疗保险制度
德国是社会保险制度最成熟的国家之一，其医疗保险制度也十分具有代表性。德国的保险制度可以追溯到一百多年前，相较其他国家，德国的社会保险开始得比较早。最早提出关注工人疾病方面的保险问题的是一位叫俾斯麦的德国人，他建议，可以采用强制性保险的方式来解决工人群体的疾病治疗问题。之后德国通过立法确认了医疗保险制度的诞生，由《职员保险法》和《工人疾病保险法》共同构成德国医疗保险的法律基础，形成医疗保险制度。之后又推行了《社会法典》，对于社会保险制度的法律进行进一步完善。现如今，德国已经形成完整的医疗保险制度，为居民的疾病治疗提供了有效的保障。
1.2英国的医疗保险制度
英国的医疗保险制度采取的是公费医疗的方式，医院是由政府出资设立的，采用公费医疗的方式来保障人们的医疗问题。除此之外，公费医疗还为老人和小孩提供许多其他服务，例如上门服务之类的，极大地方便了人们的生活。英国的公费医疗制度已经十分完善，居民的医疗问题有着有效的保障，因此，英国虽然也有部分商业保险，但只是起到辅助补充的作用。
2我国的医疗保险制度以及社会经济效益
我国的医疗保险制度现在主要有三种形式:第一种是企业职工购买的劳保医疗，这部分医疗保险是由企业与职工共同购买，按照员工的工资水平，参照一定比例进行购买，是对企业职工疾病治疗方面的有效保障;第二种是适用于机关事业单位的公费医疗制度，公费医疗制度的历史较长，其受益人包含机关、事业单位工作人员、军人以及高校学生。费用由国家预算进行拨款，由各级卫生行政部门和财政部门共同管理使用;第三种是适用于农村居民的农村合作医疗制度，合作医疗与劳保医疗和公费医疗不同，它是由个人和集体共同筹集资金，为农村居民的疾病治疗实施的一种互助制度。农村合作医疗是农村居民以家庭为单位，自愿参加的，如今已在全国范围内得到普及，有效保障了农村居民的医疗问题。除上文中提到的医疗保险制度以外，我国医疗保险制度还包括城镇医疗保险制度和商业医疗保险。我国的城镇医疗保险制度的推行也已经有十几年，在当时，这还是一个全新的领域，采取的是投保人自愿参保的方式，其对象是没有参加城镇职工医疗保险和新农村合作医疗的群众。这部分医疗保险基本是由参保个人和政府补贴共同承担的，由于这部分保险创收比起职工医疗保险更弱，因此，国家需要给予比新农村合作医疗更高比例的补贴，以保障这部分参保人的疾病治疗问题。我国的商业医疗保险发展30多年，到20xx年，国家的相关政策给予了商业医疗保险价值的肯定。在新型医疗保险改革中，商业医疗保险的地位得到了明确的肯定。但是商业保险虽然发展速度快，其优势却不明显，需要进行发展方向的调整，以便于对国家的保险制度进行补充。
3对我国医疗保险制度进行结构优化的一些建议
3.1提升医疗保险的覆盖面和保障能力
我国现在的医疗保险已经基本覆盖90%以上，但是在覆盖面逐渐增加的同时，医疗费用的增高的问题也越来越突出，而城镇居民的医疗费用比起农村的医疗费用更高，因此问题也更加突出，城镇居民在医疗方面的经济压力依然很大。因此，政府虽然已经逐渐实现了广覆盖的目标，但是医疗问题并没有得到根本性的.解决。因此，今后的发展目标应该在进一步扩大覆盖面的基础上，提高医疗保障能力。我国当前的医疗保险基金的利用率并不高，政府可以着力于提高医疗保险的支付水平，将医疗保险基金更加充分、有效地进行利用，提高基金的利用效率，以便于居民的医疗问题得到更好的保障。
3.2建立一个有助于国民健康发展的环境
医疗保险制度有助于提高国民的健康水平，但是仅仅依靠医疗保险来保障国民的健康是不够的。经济的发展有助于提高人们的生活水平，改善民生，从某种程度上讲也有助于提升国民的健康水平。新的医疗改革方案提出，最重要的是加大政府在医疗方面的投入和提升政府的主导地位。医疗保险是带有一定的公益性质的，政府需要积极参与给予充分的肯定才能更有利于医疗保险的发展。然而政府的参与也并不能使全民医疗保险达到免费，专家研究指出，医疗保险的理想化是由政府、企业和参保人平均承担医疗费用，并随着经济的发展逐渐降低个人承担的比例，以不超过20%为最佳。现阶段的医疗保险主要还是取之于民、用之于民的方式，医疗保险的进一步优化需要国家、社会公益部门以及企业共同构建一个有利于国民健康发展的大环境，将人们从高昂的医疗费用当中解放出来，保障国民的权益，从而保障国民的健康。
3.3合理调整商业保险和社会保险的比例
商业保险和社会保险处在政府和市场环境的边界，国外在很久之前就进行商业保险和社会保险的匹配，为我国的医疗保险的研究奠定了基础。保险严格来说是一种商品，用于对风险的转移和损失的补偿，投保人依据自身的经济实力进行购买，以保障自身的利益。对于国家医疗保险所不能覆盖或是保障不完善的部分，可以由社会保险和商业保险来进行补充，这就需要国家通过相关政策进行宏观调控，来完善不同医疗保险的比例问题，以便于配置更加合理，国民的医疗问题有更高的保障。
4结论
医疗问题是事关国民生活质量的大问题，医疗保险是解决国民医疗问题的最佳途径。我国现在的医疗保险制度已经基本完善，但是仍需要进一步地优化，减少国民医疗费用的压力，提高人们的生活水平。让更多的人享受医疗保险的福利，使国民的健康得到有效的保障。
医疗保险论文5
【摘要】近几年，为了能够促进我国医院的发展，不少医院都纷纷建立了医疗保险总额预算管理系统。随着时代的迅速发展，最初的医疗保险总额预算管理系统已经不再适应目前的发展。通过不断的对其进行改革，医疗保险总额预算管理能够有效的控制医疗费用的迅速增长，对医院的自我管理能力也起到了一定的促进作用，能够进一步的加强医院目前的监管机制，以此为医院建立一个良好的发展环境。但是，即便是改革后的医疗保险总额预算管理依旧存在着一系列的问题，这些问题依旧阻碍着医院的发展。本文主要通过疗保险总额预算管理的主要成效和问题进行分析，并提出相应的解决措施。
【关键词】医疗保险；总额预算管理；主要成效；问题分析
一、医疗保险总额预算管理的主要成效
（一）管理系统的管理范围扩大
在对医疗保险总额预算管理进行改革之后，管理系统的管理范围扩大。过去我国医疗保险总额的控制范围主要为社区卫生服务中心，在改革之后，我国医疗保险总额预算管理系统已经逐渐的扩大至全国各个定点的医疗机构。[1]除此之外，医院主动控费意识也逐渐的增强。通过改革之后，我国过去较为单一的约束机制目前逐渐的发展为激励复合机制，这一机制能够有效的推动医院的运行机制的改变。以此来逐渐的增强医院主动的控费意识。
（二）有效的控制医院医疗费的增长
根据我国医疗保险研究会全国医疗服务调查显示，我国的医疗保险总额预算管理在改革之后发现，近年我国医疗保险的费用增长率为23%，与上一年相比较，这一年的增长率下降了不少。由此可见：自医疗保险总额预算管理改革之后，我国医院对自身医院医疗费用的增长进行了有效的控制。
（三）为医院建立一个良好的发展环境
在建立了一个有效的医疗保险总额预算管理体系之后，我国大部分的医院都建立了一个较为公开化的特殊情况处理平台，以此让医院预算的`分配更加的透明化、公正化以及合理化。除此之外，在医院公开、透明的医疗制度下，医院的门诊部医疗于住院部医疗均得到了很大的发展。[2]这些措施都有效的推动了医院机制的转型改革，是医院的运行效率得到了很大的提高，并且为医院建立了一个良好的发展环境。
（四）加强了医院的监管能力
在建立了医疗保险总额预算管理系统并对其进行改革之后，各个医院纷纷建立医疗保险监督检查部门，这一部门能够有效的对医院的费用的使用进行有效的制约，以此来减少医院医疗保险资金的流失，以此来加强了医院的监管能力。
二、医疗保险总额预算管理所存在的问题
（一）管理机构内部管理不够规范
医疗保险总额预算管理系统建立了之后，按照管理系统当中的要求来说，医疗机构在分配预算金额的时候，不能够将预算基金分配给各个科室和医生的。但事实上，医疗机构依然会将预算基金分配给各个科室和医生手中。[3]如果说在全市层面或者至区县层面进行分别的话，根据大数法则，其具有一定合理性的。但是如果是在医疗机构当中，则就降低了其合理性了，并且还严重的违背了医疗保险的原则。除此之外，由于管理机构内部管理不够规范，导致医院出现了不少限制医疗、费用转嫁等一系列不良事件的发生，以此严重的影响了医疗保险管理的实施。
（二）费用控制与医疗需求冲突
我国自实行医疗保险总额预算管理以来，大多数的医疗机构都是能够接受医保费用总额的控制的，但是在这个能够接受的范围内，有不少参保人员的不合理医疗需求没有得到很好的控制。在加上医院对医疗保险总额预算管理的宣传不足，面积不够广泛，导致不少的参保人员都不是很了解医疗保险总额预算管理的相关政策，导致依旧有不少的患者在大型医院接受治疗，这样的现象严重的增加了医疗卫生服务的成本，导致费用控制与医疗需求之间出现冲突。
（三）缺乏有效的配套措施
由于医保支付制度改革是一个较为系统的工程，因此这一改革的过程所需要一个较为全套的改革措施，但是目前我国依旧缺乏了一个配套措施。配套措施主要包括了：药品、诊疗项目、医用耗材以及疾病规范等方面。除此之外，目前我国医疗服务价格不能够有效的反映我国医疗服务的真实成本于价值，这对于我国医疗保险总额预算管理的实施是非常不利的。
三、解决医疗保险总额预算管理中问题的措施
（一）加强内部管理
针对目前我国医疗保险总额预算管理中内部管理多出现的问题，医院必须对此建立一个多维度的分类预算，对内部保险总额预算进行细化，由此来强化对医院医疗保险预算总额的内部管理。[4]以此来控管我国医院当中所出现的限制医疗、费用转嫁等一系列不良事件的发生，为医院建立一个良好的发展环境。
（二）加强对医疗服务的监管
由于我国医院的费用控制与医疗需求冲突，因此医院必须加强对医疗服务的监管，根据临床路径来将医院的病种付费标准和支付标准确定好，并且对医院的医疗服务进行严格的监督，以此来有效提高医院医疗服务的质量，由此来有效的抑制医院医疗费用的增长。此外，医疗保险机构还应该大力支持社会力量参与进医疗保险总额预算管理当中去，这样管理不再是单方面的，也能够加强对医疗服务的监管，由此来促进医院的发展。
（三）建立多元化的付费方式
建立多元化的付费方式，是因为医疗保险预算总额控制并不是一种付费方式，其只是一种对医院医疗保险预算资金的管理方法。因此，我们必须在总额控制框架下建立一个多元化的付费方式，这种多元化付费方式必须与医院医务人员薪酬机制相一致，这样才能够有效的弥补我国医疗保险支付制度缺乏配套措施的缺陷。
四、结束语
综上所述，目前医疗保险总额预算管理系统的改革能够有效的扩大医院管理的范围，增强医院主动控费的意识，强化医院的监管机制以及有效控制医疗费用的增长。但是即使在改革之后我国医疗保险总额预算管理依旧还存在不少问题，例如：内部管理控制不严，医疗需求于医疗管理之间存在冲突以及医疗支付系统改革缺乏配套的改革措施。因此，医院依旧需要不断的对医疗保险总额预算管理系统进行不断的改革，这样才能够有效的推动医院的发展。
【参考文献】
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[2]杨虹宇.医疗保险总额预付效应理论与实证研究[D].复旦大学,20xx.
[3]邹晓旭.基于社会分工论的我国分级医疗服务体系构建及其策略研究[D].华中科技大学,20xx.
[4]于佳妮.深化上海市医疗保险分类支付改革研究[D].上海工程技术大学,20xx.
医疗保险论文6
摘要：医疗保险的重要性是不言而喻的，事关国计民生的大问题，因此相关部门应当高度重视，积极探索优化策略，创新管理办法，加强相关的监督及稽查，从而更大程度上规范医疗保险服务体系，为老百姓带来真正的实惠。文章以此为基点，分析现行医疗保险的财务操作及问题，并结合新时期的发展需求，提出一些优化策略。
关键词：医疗保险；结算；财务管理
一、现行医疗保险情况介绍
二、当今医疗保险结算与财务管理存在的问题
医疗保险在中国发展并不长，且普及面相比以前有了极大提升，这也给医疗保险各方面工作带来了更大的挑战，新形势下，我国的医疗保险结算及财务管理暴露出一系列问题。
1.监管不严
目前的医疗保险参保人数不断增加，另外报销机构分布极为分散，不仅定点医疗机构参与，定点零售药店同样可以参与，这给医疗保险管理机构的监管工作带来了极大的不便，从而导致医疗保险财务监管存在很大的漏洞及不足，这个时候一些机构或者药店就会开动脑筋，通过一些其他非法途径获取利润，比如在药店兜售保健品、日常生活用品、化妆品等等，然后用医保卡支付；医疗机构伪造处方；将普通病改成特种病，从而套取更多的医疗保险基金；更有甚者，一些效益不好的医院冒名住院、挂空床，从而套用医疗保险。以上几种情况都是因为监管不严导致，这严重影响了保险基金的安全性，导致医疗保险被大量非法使用。
2.财务工作人员的整体素质不足
医疗保险中心的财务人员不仅仅需要记账与核算，还应当对账务进行分析，找出其中的问题，对一些违规操作及时发现并且拒绝报销，而当今的财务工作人员素质偏低，只能进行一些基本的核算，并不会分析与研究数据的真实性，更有甚者，有些财务人员和医疗机构勾结，帮助医疗机构套取保险金，这些都是工作人员素质不足的体现。还有一些医疗保险财务工作人员习惯于运用人工数据处理，不会使用电脑技术，导致其工作效率低下，且容易出错，阻碍了医疗财务管理的水平提高，这也是其业务素质不足的体现。
3.医疗保险的便民性不足
大部分医疗保险结算中心都实现了实时结算，但是有些偏远地区并未实现，从而导致保险受益人等待时间较长，特别是一些大的花费上还需要自己垫付相当一部分的费用，这就使得很多人抱怨看不起病，使用者的满意度不高。另外，因人口的流动性及户籍制度，跨地区结算未能实现，从而导致外出务工人员很难因此得到实惠，或者需要以支付更高昂的成本为条件，这就导致医疗保险的便民性不足，影响了医疗保险的公共服务整体效果。
三、新时期医疗保险财务管理优化策略
进入21世纪，医疗保险的服务面大幅提升，但是与此配套的结算及财务管理机制并未完善，这个时候就需要发掘更为合理、高效的财务管理策略，从而更大程度上保证群众的利益，这也是保险医疗改革的.关键。
1.以更新医疗保险财务管理理念为基础
医疗保险财务管理改革的核心便是理念的改革，因为任何改革都需要以理念的更新为基础，只有理念更新了，才会在行动中向着理念的方向努力，医疗保险财务改革同样如此。
其一，以质量双赢为基础。医疗保险覆盖面大幅增加，可以说数量上已经取得长足发展，但是距离质的飞跃还有很大差距，因为医疗保险财务数据仅仅是以报表的形式呈现，而这些数据仅仅是表面，无法透彻了解医疗保险财务的核心。笔者认为，有必要对财务报表进行优化，不仅体现财务状况，还要将收入、支出、完成预算与否和支出经费的组成呈现出来，在此基础上分析医疗保险的收入及支出规律，合理配置医疗资源。
其二，要兼顾内外分析。大部分医院对财务管理中存在的问题的分析仅限于从内部找原因，而不去考虑外部因素的影响，从而导致分析和结论的不一致。笔者认为，财务人员在进行财务分析的时候，不仅仅需要分析影响财务行为及管理的一些内部因素，还应当分析国内、国际本行业的动向、相关法律法规的改变、医院整体经营状况等，同时还应当在同行业中寻找相应标准，从而全面、完整的分析医疗保险财务问题。
其三，要注重风险的规避。任何事物都会受到一些必然因素的影响，同时也会出现一些偶然因素，而医疗保险财务工作更是如此。对于一些固定影响因素，我们应当学会分析及控制，让这些因素向着有利于财务工作的稳定方向发展；对于一些不可控因素，我们则需要学会变通，尽量规避一些不必要的风险，最大程度上预防决策失误。
2.以纠正医疗保险财务管理思路为条件
医疗保险财务管理思路并不是一成不变的，而需要随着社会的发展而改变，从而在变化中找到与社会发展的契合。
首先，财务管理不等于财务核算。传统财务管理认为，财务管理的工作内容就是进行财务核算，也就是两者是等同的，显然，这种观点已经不再适用当今的社会，财务核算仅仅是财务管理的组成部分，而管理应当贯穿在整个财务工作过程中，不仅进行必要核算，还应当进行监督与管理，保证每个财务人员的工作效率与职责。
其次，注重管理人员素质的提升。我国医疗保险处于高速发展时期，其政策变化快且复杂，而且没有明确的经验参考，财务人员在短时间内很难掌握，这就导致了部分财务人员业务不精，限制财务管理的发展。因此，财务管理机构要对人员进行必要的定期培训，同时对医院及一些定点药店的财务人员进行必要的培训，提高工作效率。
3.以创新医疗保险财务管理手段为目的
管理手段是对前两者的实践，是财务管理提高的最直接因素。首先，我们要加强财务成本的控制，对所有的财务报账做到严格把关，确保每笔保险费用使用的真实性与准确性；其次，我们要建立更为完善的监管体系，通过不同部门的多重监管，同时动员参保人员参与到监管中来，最后，有必要在每年进行一些清查，可以以年为单位进行，同时以此为基础制定下年的计划。
医疗保险论文7
摘要:近年来随着医疗改革制度的实行,我国的医疗保障制度有了进一步的完善,医疗保险管理工作的重点应该是做好医疗保险的管理工作,保证医疗保险的安全性,提高医疗服务的质量。采用信息化的技术,有助于加强医疗保险工作的规范性,落实保证医疗保险制度。本文就信息化手段在医疗保险管理中的应用做简要分析。
关键词:信息化;医疗保险;作用
随着近年来医疗改革制度的实行,我国的医疗保障制度有了进一步的完善和保障,医疗保险管理工作的重点应该是做好医疗保险的管理工作,保证医疗保险的安全性,提高医疗服务的质量。医疗的保险管理体系由医疗保险中心和医疗保险定点医院组成,为了保证双方的良好发展和利益,应保持长期的合作关系,确保医疗保险管理的安全性。在医疗保险管理中采用信息化的技术,有助于加强医疗保险工作的规范性,落实保证医疗保险制度。
一、信息化手段在医保管理中的应用
1、有效提高监控力度
医院作为医疗卫生机构也具有一定的盈利性,为了提高经济效益,有必要加大监控的力度来严格的审核保险费用。在一些医院采取刷卡结算方式,这种监控的力度比较小。而在医疗保险的管理过程中,因为人的因素影响,经常出现一些管理问题。通过信息化的手段进行管理时,可以通过计算机来监控操作,严格制止违规现象,有效了监督了医师的工作过程,端正人员工作态度,还能够避免违规操作,提高了医疗保险的管理效果。
2、有效提高管理效果
加强对于医疗保险的管理,可以有效的减少医疗费用并提高医疗保险的管理效率,通过信息化手段对医保进行管理,有助于合理控制医疗费用体统。采用分析数据、统计数据的方法,对比和评价各项指标,有效的科学的反应出医疗的服务水平,合理控制医疗保险的费用。在实际的应用中,医院要结合自身的实际情况,采取合理科学的管理办法,提高监控力度,严格的控制医疗保险费用。在年底时统一落实医院的指标落实情况,并且根据本年的情况来做出第二年的管理规划,拟定出医疗保险的指标协议,完成各相关负责人的签订工作。应用信息化的管理手段可以有效的提高管理效果,有利于医疗保险的实行。
3、有效细化管理过程
通过信息化的管理手段进行医疗保险管理工作时,可以细化管理过程,更加的具体分化管理工作。医疗保险的相关管理部门应根据医院的医疗保险现状,从实际出发,以医疗保险的操作流程为基础进行优化整合。比如一些医院已经建立了医疗保险的管理系统,分析了各科室的次均费用和药占比,这种方法虽然具体到了每个科室,但是管理方式还是略为粗放,不够细致。对于这种现象,可以采取细化的管理方式,采用信息化的手段建立三个级别的管理体系,从科室具体到个人树立全新的管理观念,真正的细化医疗保险的指标。对于所有可以量化的指标来进行严格考核,采取分级别的对比分析方式,对比细化各项指标。
二、如何建立信息化医疗保险体系
1、保证医疗保险信息化建设法制化
目前我国的医疗保险信息化制度不完善,相关的法规比较之后,这使医疗保险信息化的手段严重缺乏法律保护,这在一定程度上限制了医疗保险的信息化发展。因此相关部门要加强建设医疗保险信息化的管理,使信息处理在医疗保险方面做到有法可依,进而提高医疗保险的服务质量。
2、加强规划医疗保险信息化,使医疗制度政策与信息化管理同步
目前我国以初步建立了以城镇居民医疗保险、城镇职工保险和农村合作医疗为基本体系的医疗保障制度,而很多地区的城镇职工保险、居民保险和农村合作医疗并不在一个系统平台上,是经由不同的机构来办理的,造成很多不便,也体现了医疗保险系统并没有完善全面的建立。因此,我们应该整合资源系统,将目前的居民医疗保险、城镇职工保险和农村合作保险建立统一平台利用信息化的手段同步设计,做到资源共享。并且制定出符合现实状况的医疗保险政策,提高医疗保险的公平性和可靠性,为信息化医疗保险建设打好基础。
3、保证医疗保险各项指标的标准化
医疗保险的标准化包括了医保的各项指标和信息化技术手段。医保的各项指标必须要符合现代信息技术的要求,指标的统一有利于医保系统建设信息化平台。首先要严格执行国家统一标准,对于一些还未制定出行业标准和国家标准的保险部分,要由相关的部门来制定统一标准。另外要多借鉴和利用国际通用的标准和方法,使医保信息标准化,也为医保系统之后的发展奠定信息分类基础。医疗保险各项指标的.标准化是包括了医保管理系统和定点医疗机构、税务、银行等相关部门的信息系统的技术指标和联网数据接口都要统一标准。信息系统的开放性和各个不同管理部门的独立性这是整个医疗系统信息化建设的基本要求,在我国各个城市的医疗保险建设的根据自身的需要和特点来开展的,没有统一的规划和标准,因此必须要加快信息化标准的建设,为医保的可持续发展打下基础。
三、结束语
充分的应用信息化手段可以提高医保工作的效率,建立先进的管理模式和系统,是社会保障系统信息化的重要内容,提高了医保的服务质量和管理水平。医疗保险的信息化是以采集医保的基本信息为基础,通过相关信息数据的传输和加工,并且由工作人员和计算机软硬件共同处理所完成的有机整体。信息化手段完善了医保管理制度,在实际的工作过程中加大监管力度,提高了医保的管理水平。
参考文献
[1]廖威,刘宗明.信息化手段在医疗保险管理中的作用「J].中国医药,20xx,07(6):773-
[2]刘水祥.探讨信息化手段在医疗保险管理中的作用「J].经济视野,20xx,(16):155一155.
医疗保险论文8
一、当前医疗保险异地就医管理存在的问题
1.医保基金积累受到一定影响
我国当前大部分优质医疗资源与优秀的医疗人才都集中于经济发达的地区，这些地区城市拥有高端的医疗技术、医疗药品与机械设备，并且医疗保险制度也较为完善，而内陆及西北地区则相对来说较为落后。这种分布不均衡的现象与患者就医趋优的心理的存在，就会导致前往医疗水平发达城市就医的人数不断增加，导致医保基金受到影响。
2.异地就医监管难度较大
由于我国现阶段对于异地就医患者与参保地区经办机构的协调机制并不完善，因而在管理异地就医患者方面也存在较大的难度，最终导致异地就医患者的相关权益无法得到保障，并且一些异地就医人员甚至会利用医疗保险制度的漏洞套取高额的赔偿基金。
二、加强医疗保险异地就医管理工作的相关对策
1.全面提高医保统筹层次
相关部门可以将县级、市级医保统筹逐步过渡到更高的层次，从而实现全方位的自由就诊，降低异地就诊率。对于各个省内的医疗保险参保人员进行异地就诊时，可以通过统一协调管理的方式推行就诊地区的医疗保险管理体制，充分享受参保地区的医保标准与待遇。
2.构建完善的异地就医患者医保关系转移体制
由于异地就医管理与参保人员与定点结构管理有所不同，其涉及的.领域较为广泛、牵涉的关系面十分复杂。为此，国家有关部门应当制定出全面统一的法规政策，进一步明确退休异地居住人员的医保关系转移条件，制定合理的转移标准、基金补偿机制与医疗费用报销标准等。
3.统筹完善医疗保险管理网络
我国各城市地区的医保管理网络都存在很多不同之处，这是导致当前我国异地就医管理体制不完善的一个重要原因。随着“金保工程”的推行与深入，相关部门可以利用这一特点以省为单位，统筹完善当前医保管理网络。完善合理的医保网络体系可以大大节约医保管理中异地就医的成本与网络维护成本，还能够对医保基金流向及医保管理部门进行有效及时的监督。除此之外，统一完善的网络体系还可以使相关部门及时掌握医保基金运行动态，从而依据情况的变化制定出科学的调整政策。
4.制定合理的异地就医费用结算方式
现如今，我国成都、江苏等城市都成立了“省医保结算中心”，这对促进医保费用报销改革提供了很好的思路。省医保中心可以对市医保部门开展科学统一的管理，同时可以和省外的医保结算中心进行联网合作，这样一来患者就可以在异地就医时通过这一平台结算医疗费用与报销金额，从而避免了因异地就医导致的垫付医疗费用的情况。
医疗保险论文9
摘要:在日益增长的医疗消费需求与基本医疗保险制度及其保障能力之间的矛盾日益突出的背景下，本文通过分析比较用人单位补充医疗保险的运作模式，提出补充医疗保险框架的构建模式，并对补充医疗保险基金的筹集渠道及费用支付的制约机制进行了全面的分析，旨在促进补充医疗保险制度的建立。
关键词:补充医疗保险;社会性;基金筹集;费用制约机制
近年医疗保险制度改革过程中暴露出很多问题。首先，由于基本医疗保险中“双线”（起付线、封顶线）的存在，引起群众不安全感。其次，目前我国基本医疗保险存在“三个目录”，即基本病种目录、基本治疗方法目录、基本药品目录，防止资金滥用的同时也限制了人们的医疗消费水平。因此，在建立基本医疗保障体系外，推进建立用人单位补充医疗保险制度显得尤为迫切。
一、运作模式比较
（一）企业（行业）补充医疗保险
这是由企业或行业举办的自愿性职工互助保险。随着社会医疗保险制度的改革，职工互助保障又在各地被大力倡导与推广，形成了不同层次、不同覆盖面的职工互助保障形式，企业（行业）补充医疗保险主要由工会组织出面举办，其具体运作本着互助救济的宗旨，着眼于减轻职工的医疗费用负担。目前我国很多地区都实行这种模式的补充医疗保险。例如《兰州市城镇企业职工补充医疗保险暂行办法》中就规定：企业补充医疗保险费由企业自行管理，设立专户，专款专用。企业（行业）补充医疗保险在医疗保险改革中起到了缓解职工高额医疗费用的作用。但是，补充医疗保险放在企业或行业内部，各自为政，不符合保险的大数法则，其分散风险、互助共济的能力必然减弱。而且，企业（行业）补充医疗保险由工会自行组织，其公平性以及保险基金风险控制能力，尚存在很大争议。
（二）社会性补充医疗保险模式
这种模式由社会保险机构对补充医疗保险基金统一管理，具有以下优势：第一，从资金筹集角度讲，一方面，保险基金集中起来交由社保机构统一管理，符合大数法则；另一方面，保险基金当年结余的部分可以转入下一年合并使用，这样广集基金，充分发挥了补充医疗保险的作用，更加适应市场化需求；第二，从成本角度讲，社保机构管理保险基金，在监管基本医疗保险的同时，对补充医疗保险基金同步监管，避免机构重复设置，且工作量不会明显增加。同时各地社保机构的从业人员经费和事业经费不再从保险费中提取，因此大大地节省成本；第三，从风险角度讲，社保机构拥有一支既懂医又懂医疗保险政策的专业队伍，保险基金安全系数相对较高，企业和职工都可以放心。
（三）商业性补充医疗保险
这种模式由用人单位根据自愿原则向商业保险公司直接投保，将补充医疗保险完全市场化，因此商业医疗保险公司将承担巨大风险。据来自北京市的`统计资料显示，20xx年全市各家商业保险公司所承担企业补充医疗保险的平均赔付率在120%-150%之间，有的甚至超过了200%。造成这种结果的最直接的原因是商业保险公司缺乏对企业补充医疗保险足够的风险控制手段。补充医疗保险走市场化道路本身不是错误的选择，但就目前我国商业保险市场不健全的条件而言，补充医疗保险采用这种商业化模式并不明智。
（四）社会性补充医疗保险与商业性补充医疗保险相结合
在实践中还有一种补充医疗保险兼顾社会性和商业性两种模式，典型代表是厦门市。具体做法是，社保机构从参加基本医疗保险的职工保费中，提取一定的补充医疗保险费用，作为一个集体，以投保人的身份向商业保险公司购买保险。与单纯的商业性补充医疗保险相比，这种由社保机构集体投保的方式分散了风险。但这种做法中，保险费从基本医疗保险基金中提取的，凡是参加基本医疗保险的都要从中提取部分补充医疗保险保费，把补充医疗保险从自愿性变成了简单的“一刀切”。这一做法变相削弱了基本医疗保险的保费规模及风险承担能力；同时商业保险机构操作的补充医疗保险基金的当年结余部分不予以结转，也就是说这种模式下大量的补充医疗保险基金成为了年度性的，大笔基金因无法累积而流失，不能真正起到防患于未然的目的。目前我国补充医疗保险的定位是自愿性的，但是如果一味地放任不管将会导致其出现混乱局面，因此有必要构建一个基本框架，在这一框架下任企业自愿选择。即是否投保由企业自主选择，但一旦选择投保就必须按照规定的模式进行。通过上述分析比较，社会性补充医疗保险模式更符合我国现状，且补充医疗保险是对基本医疗保险制度的重要补充，其性质应当属于“社会性”，因此，保险基金由社保机构进行管理是符合补充医疗保险发展趋势的。
二、基金筹集渠道分析
医疗保险基金的筹集遵循政府、用人单位和个人三方合理分担的原则，补充医疗保险制度作为医疗保险制度的有机组成部分，亦应遵循此原则。三方合理分担原则，对于政府而言，通过进行适当补贴，有利于政府对医疗保险进行宏观调控和微观指导，保证其医疗保险政策得到有效的贯彻执行；对于用人单位而言，为其职工支付医疗保险费有利于增强企业内部的凝聚力，同时通过交费，用人单位把一部分原本属于自己承担的社会责任转交给社会，减轻了自身的负担；对于个人而言，有利于增强个人自我保障的意识，体现了权利与义务对等的原则，避免医疗资源的浪费。
（一）基金来源及缴费办法
补充医疗保险的基金来源应包括几个方面，一是由用人单位按照一定比例提取；二是由参保职工分摊一定比例的基金数额；三是补充医疗保险基金的利息或投资所得；四是由政府补贴；五是其他应当纳入补充医疗保险基金的资金，例如社会捐助。补充医疗保险基金的前两项来源会遇到如何缴费的问题。补充医疗保险基金既然由社保机构统一管理，那么我们认为最妥善的缴费办法就是补充医疗保险与基本医疗保险同时收费。若用人单位不愿参加补充医疗保险时，应提前提出申请，社保机构只收基本医疗保险费，否则视为同意参加补充医疗保险。这种做法既符合补充医疗保险自愿参保的原则，又利于扩大补充医疗保险的覆盖面。
（二）政府补贴及优惠政策
补充医疗保险制度建立的根本意义在于弥补基本医疗保险制度之不足，属于政策性很强的集体福利性社会保障制度，应该享受国家财政、税收等方面的优惠。政府补贴应当包括事前补和事后补两部分。事前补是指政府每年按一定标准补贴补充医疗保险基金，例如可以按照每年每人30-40元的标准来补贴，保证补充医疗保险有充足的基金来源，确保医疗保险制度能顺利进行。但是医疗保险具有很强的不可预测性，因此补充医疗保险出现入不敷出的现象也是很正常的，如果不足部分由下一年顺延报销，仅靠企业的力量来支撑补充医疗保险是远远不够的，这会打击企业投保的积极性，不利于补充医疗保险工作的展开，因此政府对补充医疗保险的不足部分进行适当补贴是很重要的，这就是所谓的事后补。至于补多少可以由政府根据财政情况和补充医疗保险的支出情况具体确定。为激发用人单位和个人参加补充医疗保险的积极性，政府可以对参保的用人单位和个人实行优惠政策。对用人单位来讲，补充医疗保险费在一定额度内（如工资总额的4%）可以列入成本或予以税前列支；对个人缴纳的补充医疗保险费部分不征收个人所得税。
三、基金支付机制构建
（一）基金支付范围
补充医疗保险支付范围应包括起付线以下部分和封顶线以上部分，具体来讲包括以下几个方面：住院起付线以下部分、住院最高支付额以上部分、门诊起付线以下部分以及门诊最高支付限额以上部分。即凡是基本医疗保险不支付的部分补充医疗保险都可以报销。参照基本医疗保险存在三个目录，补充医疗保险的范围也应包含三项：（1）超封顶线以上的基本检查、治疗、用药和服务的医疗费用；（2）超基本用药目录的药品费用；（3）超基本诊疗项目的诊疗费用。
（二）基金支付制约机制
为预防形成新的超前医疗险费，建立补充医疗保险的费用制约机制尤为重要。主要有以下几种办法可以参考：第一，明确补充医疗保险基金与个人自付的比例，采用分段计算、累加支付的办法。随着医疗费用上升，个人自付比例逐步加大，但应始终控制在20%-30%之间，对职工形成有效的约束的同时缓解职工缴费压力；第二，像基本医疗保险一样，补充医疗保险应根据当前医疗消费水平设置一道支付最高限额，促进补充医疗保险基金的合理公平的利用；第三，在基本医疗保险的三个目录之外可以再确定三个补充医疗保险的目录，适当扩大补充医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施的范围，防止滥用。
（三）与大病医疗保险相结合
补充医疗保险制度并非大包大揽，对一般病种来讲，人们合理的医疗消费都会控制在报销上限范围之内。但是，一旦碰到特殊的大病，需要采取特殊的、先进的治疗方法，或者需要长期治疗，就很可能会突破封顶线，再次成为人们的经济负担。因此，有必要实现补充医疗保险与大病医疗保险制度的结合是十分必要的，具体是指大病医疗保险作为补充医疗保险的一种特殊方式存在，大病医疗保险可以直接利用补充医疗保险的基金，而无需另外筹集，也不必另设帐户进行管理。卫生行政主管部门可以根据实际情况确定大病的目录，这些特殊病的门诊或住院费用由基本医疗保险按比例支付后个人负担比例部分，从补充医疗保险基金中再支付，支付比例也同于补充医疗保险，不同的是其年内累计最高支付额可以不封顶。用人单位补充医疗保险作为基本医疗保险制度的一种补充形式，满足条件的用人单位要积极采取相应措施，完善补充医疗保险的实施及管理制度。社会保险部门也要与相关部门加强合作，为用人单位建立补充医疗保险提供强有力的支撑，切实促进补充医疗保险的建立。
医疗保险论文10
摘要：随着我国经济的快速发展和人们生活水平的提高，越来越多的人开始重视生命健康和生活质量，当前来说职工医疗保险已经成为社会热切关注话题之一，企业也逐渐重视职工医疗保险管理，保障员工的身体健康，以推动企业快速发展。当前国内医疗保险制度仍然不够健全，尤其是煤炭企业，由于该行业具有一定的特殊性，因此，煤炭行业企业应当更加重视医疗保险制度，贯彻并落实保险医疗保险制度以保障煤矿员工的基本权益。现分析煤炭医疗保险中存在主要问题，并做出针对性的应对策略。
关键词：煤炭企业；职工医疗保险；管理工作；策略
伴随着医疗保险制度的全新改革，我国政府和煤炭企业也越来越重视职工参与医疗保险。现今国内已经出台了医疗保险制度，目的是为了保障企业员工效益和推动医疗保险改革的发展，国内很多企业为了保证职工基本权益和促进企业发展，积极给予职工购买医疗保险，从而有效解决了职工医疗问题，但是当前我国煤炭企业医疗保险制度仍然存在着较大问题，比如国内煤炭企业职工医疗保险报销制度仍然不够完善，职工参保问题日益凸显，企业职工医疗存在着各种潜在风险，限制着煤炭企业的快速发展，对社会和谐经济发展有着消极影响。
一、分析煤炭企业医疗保险管理中主要问题
1。医疗机构不规范服务行为与日增多。伴随着市场经济的快速发展，医疗机构更加重视经济效益，而医生薪资和绩效与医疗机构的经济效益有着直接关联，部分不良医疗机构为了提高经济效益和自身利益擅自用药和开方，在给病人检查时随便开具药物，并且还存在着小病大养、虚抬药价以及回扣促销等现象。正因为是医疗机构中存在着各种不规范行为，所以导致个人医疗费用增加，并使得医疗资源浪费，更会加剧患者和医疗部门矛盾，使得医疗保险管理难度增加。
2。参保患者存在着各种不规范行为。传统职工医疗制度影响着参保职工的医疗观念，使得参保职工以旧观念来解读革新的医疗保险制度，没有树立起正确医疗观念。当医疗费用比起付线大时，参保职工便会入院消费。再加上参保职工缺少专业性医疗知识以及求治心理急切，那么就会向医院提出各种不合理需求，极大浪费了医疗治疗费用和资源，而恶意骗取医疗保证金现象屡见不鲜，譬如上班住院、冒名住院等，浪费医疗资源和费用。
3。我国医疗保险建设工作存在滞后性。当前我国改革的医疗保险制度施行时间相对较短，在计划经济与国有体制影响下，医疗保险制度不完善和经验不足等问题日益凸显。譬如医疗保险采用的是企业内封闭运行方法展开工作，直接将企业内部医院作为定点医疗机构，使得医疗保险服务水平跟不上医疗消费的基本需求，医疗保险管理部门监督管理无法跟上医疗机构的变化等。
二、针对于煤炭企业医疗保险管理中的问题提出应对性策略
结合当前煤炭企业医疗保险管理存在的主要问题，并汲取发达地区医疗保险改革的丰富经验，提出具有针对性的解决策略。
1。提高医疗机构的监管力度。由于医疗机构主要经济来源于经济效益因此为了有效避免滥用药、滥检查等现象的发生应当提高医疗组织机构的监管力度。一是医疗机构应当对临床病人住院费用展开分析，结合我国基本国情和医疗行业状况制定出合适的医疗费用标准，从而减少医疗保险病人费用支出。医疗保险管理部门应当结合患者实际病情，并根据医疗机构的收费标准收取医疗费用，消除医疗人员经济意识，以免出现医疗人员为了达到经济效益而滥收费等现象，让医疗人员树立正确的诊疗意识和计划，严格按照医疗费用指标来收取住院费用，同时也能让医保患者得到合理检查和治疗。二是加强对参保患者身份认证，避免冒名顶替等现象的发生，医疗保险管理部门需要定期或者不定期检查，消除参保人员不规范行为，从而使得医疗机构资源得到合理利用，避免浪费。三是培养医疗人员的职业素养，医疗机构需要加强对医务人员专业素养培养，提供医务人员工作积极性和主动性，从而推动着医保工作的迅速发展。同时还可以建立奖惩制度，对于医疗过程中存在的各种违法犯纪行为都应当给予严惩。
2。提升企业职工医疗保险意识和观念。为了保证职工身体健康煤炭企业应当注重培养职工的卫生保护意识和观念，减少细菌滋生和传播，从而推动企业快速发展。煤炭企业可以让医疗机构定期给煤矿工人检查身体，若是发现职工身体存在着潜在问题应立即采取防护措施，同时还可以加强讲座宣传，让企业员工真正意识到卫生防护的重要性。加大医疗保险制度和政策的宣传力度，使得企业参保人员树立起正确的医保观念。严惩任何违规医院和违规行为，从而不断规范义务人员和参保人员的行为。
3。增强对企业医疗保险监督和管理。一是加大医保宣传力度。医疗保险机构应提高医疗保险宣传力度，引起煤炭企业对职工参保的重视，让企业了解到组织员工参加医疗保险的好处，医疗保险机构还可以在煤炭企业定期开展医疗保险培训会，让更多的企业员工认识医疗保险政策和制度。二是政府部门加强对企业参保状况监督和管理。为了提高煤炭企业职工参保意识，医疗保险机构应和税务部门保持好良好关系，让税务部门监督煤炭企业职工参保状况，企业申报税务时可以直接扣除职工医疗费用。同时医疗保险机构也应和工商部门保持密切来往，将管理不规范的'小型或者私有企业纳入管医疗保险管理范围。及时处理煤炭企业职工问题和投诉，保障企业员工的基本权益，加强监督煤炭企业运营，严格惩罚不给予员工缴纳医疗保险的企业。三是结合当前企业发展状况和社会人民现状，制定出符合社会发展以及民工特点的医保制度，由于农民工医保在缴纳过程中可能会出现各种问题，因此应当注重医保制度的灵活性，提升企业职工参保以及农民工参保的热情和积极性，从而有效保障员工的基本权益。
三、结语
当前来说煤炭企业职工医疗保险问题是社会热切关注的话题之一，我国新发布的医疗保险制度有效保障了煤炭企业员工基本权利，极大提高企业工作效率和经济效益，对企业职工健康发展和推动企业快速发展有着积极意义。
参考文献：
[1]曹丽济。煤炭行业职工医疗保险现状、存在的问题及建议浅析[J]。现代工业经济和信息化，20xx，（08）：24—26。
[2]宋巍。探讨加强煤炭企业职工医疗保险管理工作的建议[J]。东方企业文化，20xx，（07）：100—102。
作者：杨素萍
单位：山西省长治市郊区漳村煤矿劳资科
医疗保险论文11
1HIS的改进措施
1.1解读医保政策规定，扩展HIS功能
医院的管理者很少参与HIS的设计与开发，开发人员需了解医院管理的需求以及不同地区医疗机构的运行规律，通过对医院实际情况的调查来设计和修改程序，这个过程需要使用者、管理者和工程技术人员共同合作。决策者和开发人员需对HIS的功能进行整合和统一，最大限度地满足医保政策和院内医保管理的需求。如：①在门诊收费子系统设置不同病种处方药品的限量范围，超量时HIS会自动显示提示窗口，替代专职医保审核人员在收费前对每张处方的审核，提高工作效率；②在医生工作站、护士工作站、门急诊收费处、中心摆药工作站等子系统的药品字典库中，务必标识药品的报销类别和限指征用药品的范围，以便提醒操作人员正确选择药品的计价属性，提高了医护人员对医保患者用药范围掌握的准确性；③其他系统应根据不同的医保方案、报销比例及限额，设置相应的项目对照以做区别；④若政策规定发生变化，应指定工作人员随时进行调整和完善，院内管理部门，如经管、临床、药品等部门需进行协调合作；⑤在内部收费系统与LIS、PACS、ORIS、病理管理系统等之间，设置了按即时执行医嘱发生的实际费用进行计价收费，避免多收费或漏收费，确保患者和医院双方的利益；⑥在HIS的门急诊系统中，采用“一卡通”规范就诊流程，对初次就诊患者的基本信息进行登记，以方便后期的信息管理。
1.2建立规范化、专业化、标准化的管理制度
医保制度的全面覆盖使定点医疗机构传统的工作观念、流程、方法和管理模式发生了重大变革。如：医嘱的转录与查对，药品的领取方法与途径，出院、转科的`操作流程，以及药品、检查检验的计价和收费等都发生了重大变化。因此，必须建立完善、严格、规范的管理制度。在参照《医疗护理技术操作常规》有关网络技术的应用与管理要求的基础上，制定医院信息系统运行操作规程,如医生、护士电子病历操作流程，住院药房及中心摆药站操作流程，医护工作站电子医嘱审核制度，住院门诊收费子系统运行程序。同时，应根据医院诊疗工作的特点调整管理模式，加强沟通与交流，注重网络技术与管理流程相结合。例如，为避免医嘱更改，病人转科、出院，手术改期或停止等特殊情况造成退药或药品收费与医嘱不符等情况，可通过协调护士工作站与住院药房等部门，采取病区备2d用量的药品基数，中心药房将隔日摆药改为当日摆药。同时，应对网络运行的安全性、可靠性，医嘱录入的准确性、规范性，医嘱与费用的准确对应等提取细致的量化指标，将系统的运行情况纳入质量考核体系中，落实质量控制，明确责任，奖罚分明，确保HIS有序、优质、高效地运行。
1.3建设兼容性、前瞻性的标准化编码
定点医疗机构和医保经办机构是密不可分的两个部门，其数据要实行共享。共享数据包括住院病人的基本信息、疾病名称、费用明细等，所以设置科学化、标准化、通用化的编码非常重要。否则，医保部门将无法识别、统计、汇总来自定点医疗机构的信息源。因此，建立一套标准化、科学化、通用化、前瞻性强的医嘱字典，对于分析检查、治疗和用药的合理性具有重要意义。
1.4加强对HIS使用者的培训
HIS的应用者是医院的全体员工，员工的年龄、专业、素质不同，决定了其对计算机的接受程度参差不齐。人员的流动以及应用程序的不断改进和系统的不断升级，决定了计算机的培训工作需要不断进行。管理者必须把培训工作作为一项系统工程，有计划、有步骤地进行。
（1）抓住骨干，强化培训。组织系统应用培训，其内容包括网络技术基本理论、基础操作、工程系统，以及各个应用系统的窗口功能操作等。将医保政策、有关规定与信息网络技术在院内的运行机制有机结合，使医生、护士和收费员掌握操作程序，适应日常的工作流程。
（2）以点带面，全员培训。逐步形成常规的培训流程，由前期培训合格的骨干担任管理协理员，将“传帮带”运用到日常工作中，使医护间、科室间相互交流协作。
（3）现场指导，有针对性地培训。HIS网络管理组成员要去医院科室进行调研，解答特殊科室存在的个性问题，并有针对性地组织培训，集中解答普遍存在的共性问题。
2总结
医保管理系统的逐步完善，使HIS更加多样化并转变了应用模式。如何将这两个系统有机融合，形成编码统一、资源共享、需求各异、功能特色的系统，需要医院决策者和管理者提供大量详实的数据，需要开发者和管理者不断升级完善系统。利用信息化手段来支撑医保管理工作，用事实、数据进行管理，对医疗服务行为、药品适应症、患者用药行为等进行网络实时监控，可使医院医保管理有新的提升。
医疗保险论文12
作为一个世界性难题，医疗保险问题受到了全世界相关专业人士的关注与重视。医疗保险体系的建立和完善能够有效保障参与医疗保障人员的医疗服务需求，又能将医疗保险的费用控制在合理的范围之内，有利于维护医疗保险基金的平稳，促进我国社会经济的可持续发展，维护参保者的基本权益等。但是，如何控制医疗保险的费用则是当前我国医保工作者面临的重要难题。下面，笔者将对医疗保险费用的有效控制进行深入探讨。
一、医疗保险费用及其支付方式概述
1.医疗保险费用的含义
对于医疗保险费用的含义，首先，从广义上说，医疗保险费用是指参与医疗保险者患病后所形成的各种医疗费用的总和，除了医疗保险补偿费用之外，还包括个人自付费用以及部分用人单位的补偿费用等。而从狭义上说，医疗保险费用是指参与医疗保险者在患病之后，根据我国医疗保险相关规定所能获得的医疗费用的总和。就目前来说，医疗保险费用的含义一般都是从广义上来理解的。其次，支付角度。医疗保险费用是指参保者在患病时所获得的医疗补偿费用的综合，包括在门诊期间发生的医疗费用以及在定点零售药店发生的符合规定的药品费用、住院费用以及部分特殊疾病门诊费用等。
2.医疗保险费用的支付方式
所谓医疗保险费用支付，就是指参保者在患病后获得医疗服务之后，要向医院等医疗服务的提供者支付一定的费用。参保者可以利用医疗保险来承担部分医疗费用，从而抵御疾病风险。而医疗保险费用的支付方式则是指参保者医疗保险费用支付的方式及资金的流向。就目前来说，医疗保险的'支付方式有两种:供方支付方式和需方支付方式。医疗保险费用的支付必须遵循成本效益的原则，在保证参保者获得医疗服务得到同时，保证医疗机构的服务成本得到补偿，最大程度降低医疗服务的成本。因此，医疗保险费用的支付方式受到社会各界人士的广泛关注。
二、控制医疗保险费用的意义
1.医疗保险费用控制概述
所谓医疗保险费用控制，就是指对参保者的医疗保险费用进行合理的控制，以充分维护参保者、医疗机构以及社会保险服务机构等的利益。医疗保险费用的控制过程中，工作人员必须严格遵循平衡性、公平性以及科学性的特点，要坚持长期控制与重点控制相结合、自觉控制与强制控制相结合、供方控制和需方控制相结合的原则。
2.医疗保险费用控制的意义
自上个世纪以来，由于社会医疗保险服务体系的不断完善，国家的医疗保险费用支出在国民生产总值中所占的比例也愈来愈大。就美国来说，其20xx年医疗保险费用的支出在GDP中所占的比重已经达到20%左右，预计到20xx年这个比例会突破25%。而医疗保险费用的过快增长给各个国家的发展造成了沉重的经济负担，因此成为各个国家关注的焦点之一。做好医疗保险费用的控制工作，对于社会医疗保险的生存发展意义重大。首先，医疗保险费用的控制有利于促进各个医疗服务机构提高服务效率和服务质量，促进我国医疗保险制度的可持续发展。其次，有利于促进资源的合理配置，降低成本，进一步缩小了各种医疗费用潜在的上升空间。同时，这也有利于处理好医疗机构、患者以及社会保险服务机构之间的关系，维护各自的利益。再次，有利于将一部降低医疗服务费用的成本，减少不必要的费用支出。最后，有利于做好预防工作，提高参保者的自我健康责任意识。同时，这对于深化我国医疗卫生体制改革也有一定的积极意义。
三、有效控制医疗保险费用的措施
与发达国家相比，我国的医疗保险起步较晚，发展也相对缓慢，医疗保险费用控制方面的工作并不完善。为了将医疗保险费用控制在合理的范围之内，笔者认为，我们必须从以下几个方面着手：
1.优化和提升医疗保险费用控制的思路
首先，在医疗保险费用的控制过程中，必须坚持供方控制为主、需方控制为辅的基本原则，进一步健全监控体系。就当前来说，我国的医疗保险费用之所以出现不合理增长的现象，主要原因在于医疗保险服务的提供方存在着违规行为。其次，要以宏观控制为主要手段，完善微观控制体系，促进医疗保险服务的协调发展。政府要不断完善和调整各项政策，直接干预各种医疗保险服务行为，例如控制药品的报销范围等。再次，要以控制谋发展。通过对医疗保险费用的合理控制，进一步优化配置各种医疗卫生资源，从而提高服务质量，并最大程度上维护参保者的医疗服务需求等。
2.完善医疗保险费用的支付方式
医疗费用的支付方式会影响社会医疗保险的费用支出的具体规模，同时也会影响医疗费用的资金流向。如果参保者所选用的支付方式有利于进一步降低成本、控制医疗费用时，部分医疗机构便会加强成本管理工作，以维护自身的利益。为了有效控制费用支出，医疗卫生服务可以采用混合型的支付方式，例如综合预付制为主和人头付费等方式为辅的支付方式等。
3.积极发展社区卫生服务体系
社区医疗服务机构的建立，有利于为患者提供更为便利的医疗服务，改善大医院人满为患的情况，优化医疗卫生服务资源等。因此，要积极发展社区医疗卫生服务体系。首先，努力提升社区卫生服务机构的技术力量和服务质量，为患者提供更舒适的服务，吸引患者到社区就诊。其次，建立和完善“双向转诊制度”，从而建立“小病社区诊、大病医院治疗”的医疗卫生格局，改变过去杂乱无章的就医状况。总之，医疗保险费用的控制是一项艰巨的任务。国家医疗部门及相关单位必须从当前的医疗现状出发，合理控制医疗保险费用的支出，进一步促进我国医疗保险事业的持续、平稳运行。
医疗保险论文13
[摘要]医疗过失诉讼制度与医疗保险制度在制度目的与参与主体层面具有很强的同一性。医疗服务提供者在这两种制度中的不同力量以及医患双方利益的联动性是医疗过失诉讼制度与医疗保险制度相关联的纽带。医疗过失诉讼制度对美国传统医疗保险与管理式医疗保险都有明显的阻碍作用。我国医疗保险制度改革宜重视这两种制度的关联性并建议协同改革这两种制度。
[关键词]医疗过失;诉讼;医疗保险;改革;美国
医疗过失诉讼制度是指通过诉讼方式来解决医疗损害责任的纠纷解决方式。从本质上说，它是一个法学范畴的概念，涉及的是公平、救济、赔偿、惩罚等内容，重在界定医患双方的权利义务体系。医疗保险制度是通过保险的风险分摊机制以期解决大多数人能看得起病的经济制度，它主要涉及成本、效率等内容，重在分摊重大疾病的救治成本，减少疾病风险对公民个人带来的灾难。表面上看起来，一个以公平公正为价值导向的医疗过失诉讼制度与一个以成本效益为主导机制的医疗保险制度并没有多大的关联性。然而，美国医疗过失诉讼170年左右的发展历程及其与医疗保险制度的密切联系，提示医疗过失诉讼制度严重阻碍着健康保险制度的发展。目前，国内这方面的研究相对较少，本论文拟在这方面做一些尝试性的研究，以期对我国医疗保险制度的改革提供一些可借鉴的思路。
1医疗过失诉讼制度与医疗保险制度的基本联系
1.1医疗过失诉讼制度与医疗保险制度目的层面的关联性任何一种制度设计均有其本身的制度目的。医疗过失诉讼制度与医疗保险制度均离不开健康保障的根本目的。因为随着社会的发展与进步，健康已不再是一种奢侈或运气，而是逐渐成为公民的一项基本权利。尽管健康保障可以通过不同的途径来实现，如改善居住环境、加强营养、增进锻炼、改变不良生活方式，等等，但是，通过医疗保险的方式来保障健康具有别的方式不可替代的优势。首先，医疗保险是从医疗专业的角度对健康进行保障。它可以在健康状况受到疾病侵袭时，提供医学诊断、治疗、康复等其它医疗专业服务，有着其它健康保障方式无法替代的科学性、专业性和技术性;其次，医疗保险可以在紧急、危重情况下，对患者的生命安全起到基础保障作用。
如果健康保险制度偏离了这个一级目标，或者是被某些所谓的二级目标，如成本、效益所主导，则医疗保险制度很可能沦落为某些利益集团用来赚取老百姓银子的招牌。
医疗过失诉讼制度，虽然从根本上说是一种法律制度，它强调的是法律的公平、公正，并试图通过一系列的制度设计，例如，医患双方的权利义务调整，医疗损害赔偿责任的承担等方式来实现其法律价值，但是，医疗过失诉讼制度毕竟是一种基于医疗服务行为的过失责任制度，调整的是以求健康为根本目的的医患双方之间的关系。首先，医疗过失诉讼制度是一种健康权利及其它相关权利的救济制度，以帮助那些健康受到医疗过失损害的患者尽快恢复健康。相对于医疗保险制度而言，这是一种健康保障的矫正机制;其次，通过诉讼方式使医务人员承担某种法律责任，其根本目的也是希望医务人员能够提高医疗服务的责任心、使命感、以及遵守医疗法律法规及诊疗规范等制度，以便尽可能地减少医疗损害，真正提高健康保障水平。
如果离开健康保障的目的而谈论医疗过失诉讼，有点类似于皮之不存，毛将焉附。因此，虽然医疗过失诉讼制度与健康保险制度分属不同的制度范畴，也分属不同的学科体系、并受制于其所属学科的一些共性约束，但是，它们的制度目的，从根本上来说，是一致的，即都是为了保障国民的生命安全与身体健康。
这是这两种制度得以存在和发展的根本性原因，也是这两种制度的社会价值。
1.2医疗过失诉讼制度与医疗保险制度主体层面的关联性医疗过失诉讼制度是一种法律制度，其基本参与主体有医疗服务提供者、患者、法官、律师、证人等相关主体。医疗保险制度是一种保险制度，它的基本参与主体有投保人与保险人。
投保人一般是患者，也可以是单位或政府;保险人，一般是保险公司。表面上看，这两种制度的参与主体似乎也没有多大的相关性，但是，医疗保险不同于一般保险，它是以提供医疗服务为核心内容的保险方式。无论是在医疗过失诉讼中，还是在医疗保险中，医疗服务提供者(以医生为代表，以下简称为医生)对患者提供医疗服务始终是最基本的服务关系，医生与患者也是最基本的主体。离开了这对基本主体，无论医疗诉讼制度多么完善，医疗保险制度多么健全，都失去了存在的可能或必要，也不可能实现它的制度目的。
2医疗过失诉讼制度同医疗保险制度相关联的纽带
医疗过失诉讼制度同医疗保险制度相关的纽带是医生在这两种制度中的不同地位以及医患双方的利益联动。在医疗过失诉讼面前，医生往往是被动的、无奈的、痛苦的、也是没有选择的，然而，在医疗保险制度中，医生则处于明显不同的`地位。一方面，医生拥有绝对优势的医疗信息和医学知识，使他们在设计、选择、判断一系列诊疗措施的过程中，基本上可以自主地对这些信息进行筛选和过滤。虽然，目前的患者拥有知情同意权，医生有义务把相关的诊疗信息告知患者，但是，绝大多数患者并不具有对这些信息进行自我处理或加工的能力，他们在很大程度上依赖医生的解释和说明。因此，医生在某种程度上，拥有这些信息的开关权。另一方面，医生拥有诊断治疗权。
任何一种健康保险制度都无法取代医生这一权利。他们在技术上的非替代性与垄断性，使他们在整个治疗过程中都占有绝对的优势。因此，医生在医疗过失诉讼制度中的被动、恐惧、受罚的状态，使他们在提供医疗服务的过程中，会尽可能地采取一些措施来保护自己，这些措施不可避免地会影响到医疗保险。
3美国医疗过失诉讼制度与医疗保险制度的关联分析
美国医疗过失诉讼始于1840年左右，至今已近170年的发展历史[1]。它对医疗保险的影响是近二十余年来美国医疗卫生法律领域和医疗保险领域关注的重要问题之一。DonaldJ.Palmisano(20xx)认为，美国的医疗过失诉讼是美国医疗保险系统中最具有威胁性的成分之一，并使美国的医疗服务处于危机之中。医疗过失诉讼正在迫使有天赋和有专长的医生退出高风险专业，使得一些社区缺少重要的医疗服务，严重影响到了医疗保险的医疗服务供给[2]。
3.1美国医疗过失诉讼与传统医疗保险之间的联系美国医疗过失诉讼呈现出较高的诉讼频率与赔偿强度，医疗服务提供者既要面对巨大的经济压力，也要面对巨大的非经济压力。尽管美国医疗过失诉讼对医疗服务提供者的经济压力是通过责任保险的形式来分摊，但美国的医疗服务提供者是最终的诉讼风险承担者。他们要通过支付相应的医疗责任保险费才能获得责任保险公司对赔偿额的支付。随着裁定额的不断上升，他们的责任保险费也在不断飙升，给他们造成了很大的经济压力。
同时，美国医疗过失诉讼风险的责任保险解决机制，也许在某种程度上确实减轻了医疗过失诉讼的后果，但在另一个角度，也有可能加重其对医疗保险的影响。因为，当医疗责任保险形成一个规模化的产业时，它的进入或者退出会在很大范围内影响到医疗服务提供者的责任保险，而且，承担医疗责任保险的公司还要进行其它投资行为，其它的投资风险和医疗责任赔付风险在某种程度上形成了一个公司的整体风险，当其它投资行为出现亏损时，也有可能大大增加医疗服务提供者的责任保险费，从而有可能使其经济压力更大，进一步影响到医疗保险。
因此，在市场竞争的医疗保险模式中，美国的医疗服务提供者在面对医疗过失诉讼制度时，更有动机和必要采取措施保护自己，从而影响到医疗保险并使它们联系起来(图1)。
3.2美国医疗过失诉讼同管理式医疗保险之间的联系虽然美国的医疗保险制度在不断改革，但是，美国的医疗过失诉讼制度对医疗保险制度的影响，不但没有减轻，反而有所加重。其原因主要有以下几个方面:第一，医生传统的医疗过失责任加重。传统的医疗过失责任是以医生在医疗过程中是否有过失为责任前提。管理式医疗对医疗服务的限制有可能加重医生传统的医疗过失责任。
因为管理式医疗机构有可能拒绝病人住院或转诊要求或者坚持要病人提早出院，但是，医生仍然有责任判断什么医疗对病人而言是必须的，根据医疗必要的标准提出必须的医疗措施，如住院天数的最低要求、及时安排手术的强烈建议，仍然是医生的法律义务。然而，管理式医疗对专科医生、药物、治疗设备、实验室、影像中心等的限制会给病人的判断和医疗带来困难，也会增加医生差错的可能性，从而加重医生传统的医疗过失责任。
第二，给医生增加了新的医疗责任。管理式医疗除了有可能加重医生传统的医疗过失责任外，还给医生带来了一些新的责任。主要包括:①合同责任。因为有时即使没有过失，由于没有遵守合同的要求，也会把医生置身于诉讼的风险之中。另外，在管理式医疗中，即使医生与病人没有真正建立传统的医患关系，医生仍有可能要承担责任。因为当一个医生与一个管理式医疗公司签订了一个合同时，这个医生就有可能假定同这个计划中的每个成员都建立了医患关系并对他们负有责任，这样，大大扩大了医生的责任范围。②守门人责任(gatekeeper li-ability)。守门人，特别是一些带有经济动机的守门人，他们在减少医疗服务的使用和扩大他们自己的治疗范围方面存在着巨大的压力。基本医疗的医生由于合同原因对许多治疗均负有义务，例如，拆线、做心电图、切除良性肿瘤、修复长20CM的伤口、切开排脓，等等，然而，这些措施有可能出现严重的医疗后果以致因“没有诊断”、“失去了治疗机会”的过失而承担责任。在过去几年中，因“没有诊断”而提起诉讼的数目已稳居因医疗责任而提起诉讼的首位[3]。
第三，管理式医疗机构也要承担责任。虽然管理式医疗机构的责任问题是一个新的理论与现实问题，但在实际操作中，管理式医疗机构通常已经在以下几方面承担了法律责任[4]。
①颁发资格证和/或选择供给者中的过失责任。由于管理式医疗计划通常把加入的人限制在选定的供给者网络中寻求医疗服务，要求计划者们在选择和监视加入的供给者时要运用适当注意的标准，对履行这些资格审查过程出现的过失可能要承担责任;②(医疗服务)使用评估方面的责任。管理式医疗机构(managed care organizations，MCO)在某些情形下拥有评估、批准、拒绝某种治疗的权利。如果管理式医疗机构未能批准医生推荐的某种治疗而导致了损伤结果，原告就会起诉管理式医疗机构为此承担责任;③间接责任。虽然管理式医疗机构不是直接的或特定的医疗服务供给者，管理式医疗机构仍有可能要为他们的服务提供者承担责任。这常常出现在健康维持组织(health maintenance organization，HMO)职员模式中，即受雇的人员也是健康维持组织的职员，健康维持组织有时为要他们受雇医生的过失而承担责任。另外，医疗过失诉讼对管理式医疗而言也并不是一件轻松的事情。有资料显示，针对管理式医疗机构的赔偿数额并不是一个小数目，裁定额超过$1，000，000的已达到52%[5]。还有一些其它的法律支出，如律师费，等等。因此，在管理式医疗保险模式下，医疗过失诉讼制度同健康保险制度的联系更为复杂。下面是医疗过失诉讼制度与管理式医疗相联系的一个示意图(图2)。
图2美国医疗过失诉讼同管理式医疗健康保险的联系4结语医疗过失诉讼制度与健康保险制度分属于不同的制度领域，表面上看起来，它们之间并没有多大的关联性，但是，本文的研究表明，无论是这两个制度的目的，还是其核心参与主体，都存在很大程度的一致性，以至于通过医生/患者的利益互动把这两种制度紧密地联系在一起。美国医疗过失诉讼制度同医疗保险制度的联系更是从发展的层面上体现了这两种制度的关联性。然而，由于这两种制度的联系具有一定的隐蔽性、缓慢性和跨部门的特点，目前并没有引起政策制定者对这一问题的高度关注和重视。为了减少我国医疗过失诉讼制度对医疗保险制度产生的长期负面影响，提升我国医疗保险制度构建的有效性与科学性，本文认为我们国家有必要以美国医疗过失诉讼制度与医疗保险制度的关联性为鉴，重视医疗过失诉讼制度与医疗保险制度的内在联系，建议协同改革这两种制度，使医务人员从医疗过失诉讼的压力中解脱出来，真正为患者的健康保障服务。
医疗保险论文14
摘要：《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》20xx年7月1日开始实施，许多企业的HR和员工对自己应享受的医保待遇并不了解，导致产生一些不必要的误会。笔者主要根据广西北部湾经济区职工医疗保险政策，针对企业HR容易遇到以及容易忽略的问题进行分析和解答。
关键词：城镇职工；基本医疗保险；医保待遇
随着城镇职工基本医疗保险改革的不断深化，很多原有的制度不再适应发展的需要，20xx年7月1日开始实施的《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》)，扩大了适用范围，覆盖到南宁市、钦州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中区直驻邕单位，打破了原有的一地一政策的局面。笔者分别从缴费基数、缴费率、享受基医疗待遇的条件以及基本医疗保险待遇四个方面阐述需要注意的问题，以期对广西北部湾经济区各单位的HR以及职工有所帮助。
一、有关缴费基数方面需要注意的问题
《暂行办法》规定：第一，用人单位以本单位上年度职工工资总额为缴费基数，职工以个人上年度工资收入为缴费基数，新成立的单位或个人，无法确工资收入的，以上年度广西城镇单位在岗职工平均工资作为缴费基数，新参保的职工以本人当月工资收入作为缴费基数，如果职工个人工资收入高于上年度广西城镇单位在岗职工平均工资300%的，按300%计算；职工个人收入低于上年度广西城镇单位在岗职工平均工资60%，按60%计算；第二，灵活就业人员以上年度广西城镇单位在岗职工平均工资60%作为缴费基数；第三，失业人员领取失业保险金期间，以上年度广西城镇单位在岗职工平均工资作为缴费基数，医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不用缴纳。对于单位及职工个人医疗保险的缴费基数，由于《暂行办法》规定了最低的基数，许多企业为了节约成本，不管职工工资多少，一律按最低基数给职工缴纳医疗保险，却不知这样做违反了国家的规定，给国家统筹基金造成了损失，职工划入个人账户部分也会减少，给职工也造成了损失。另外，很容易忽略领取失业保险金期间的失业人员的医疗保险。由于失业人员的医疗保险费从失业保险基金中支付，单位和职工个人不需要缴费，加上职工已经离职，单位对失业职工关注相对少，单位HR及失业职工本人都不了解医疗保险政策的情况下，失业职工如果在领取失业保险金期间因为生病住院治疗，很容易会误以为不能享受基本医疗保险，这就给失业职工造成了不必要的损失。
二、有关缴费率方面的相关规定
通常单位及其职工参加的是“统账结合”的基本医疗保险，单位缴费率为8%，职工个人缴费率2%，社保经办机构为员工建立个人账户。参加“统账结合”的基本医疗保险，职工可以凭手里的社会保障卡到定点的药店购买药品，也可以到定点医院门诊看病，员工住院可以享受住院报销，还可以享受门诊特殊慢性病待遇、门诊特殊检查以及门诊特殊治疗。部分有困难企业，选择参加单建统筹基金或者住院医疗保险，降低缴费率。参加单建统筹基金，单位缴费率为5.6%。不建立个人账户，不能享受门诊看病及药店买药，只能享受门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、门诊特殊治疗和住院治疗待遇。选择参加住院医疗保险，用人单位缴费率为5%，职工本人不缴费，也不建立个人账户，只享受住院医疗报销待遇。根据桂人社发[20xx]81号文，从20xx年12月14日起，不再设“单建统筹基金”和“住院医疗保险”的参保缴费档次，新参保的单位和个人，一律参加“统账结合”的基本医疗保险。
三、享受基本医疗保险待遇的条件
很多企业HR都认为，单位一旦给职工参保，职工就可以立刻享受医疗保险。其实，享受医疗保险是有一定的条件的：企业和个人当月按时足额缴纳医疗保险费后，可以当月起享受基本医疗保险待遇，一些单位因为欠缴基本医疗保险费，被停止享受基本医疗保险，如果足额补缴完所欠基本医疗保险费以及滞纳金之后，从补缴完当月起可以享受基本医疗保险待遇。在这里，需要强调的是，如果单位实在无法按时支付基本医疗保险费用，需要到社保经办机构，按照《社会保险费申报缴纳管理规定》提供担保并签订延期缴纳基本医疗保险费协议。只有签订了延期缴纳基本医疗保险费协议，本单位职工在延期缴纳期间发生的医疗费用，在足额补缴完所欠基本医疗保险费之后，统筹基金支付部分才会按规定予以支付。如果参保单位没有签订延期缴纳基本医疗保险费协议，欠费期间所发生的医疗保险费统筹基金不予支付。很多单位的HR并不知道需要签订这样一个延期缴纳协议，单位发生欠费后，没有及时去社保经办机构办理，最终导致员工无法享受基本医疗保险待遇。对于灵活就业人员参保的，初次足额缴纳基本医疗保险费之月起，第三个月才可以开始享受基本医疗保险待遇。也就是说，初次参保人员，会有2个月的等待期。灵活就业人员经常因为忘记，或者说要续保的时候正好资金有困难，没有及时续保，这样就造成了中断缴费。《暂行办法》规定，参保后连续中断缴费超过3个月再续保，从足额补缴医疗保险费之月起，第三个月才开始享受基本医疗保险待遇，这样又有2个月的等待期。所以，不要随意中断缴费，以免造成不必要的损失。达到法定退休年龄的人员，累计缴纳基本医疗保险费满25周年，退休后可按规定享受退休基本医疗保险待遇，单位和个人不再缴纳基本医疗保险费。符合条件享受基本医疗保险待遇的退休人员，享受的.医疗保险待遇与用人单位脱钩，也就是说职工退休后，他们的医疗保险待遇不再受到单位经营好坏的影响。如果达到退休年龄，满足退休条件时，累计缴费不满25周年的，在办理退休手续时，按规定一次性缴纳不足的年份后，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。
四、基本医疗保险待遇
一般都知道，缴纳了医疗保险费之后，可以拿社保卡看门诊、买药、住院还可以报销。其实，基本医疗保险除了享受门诊医疗待遇、住院医疗待遇以外，还可以享受门诊特殊慢性病医疗待遇、门诊特殊检查、特殊治疗待遇。大部分人员对门诊医疗待遇和住院医疗待遇有所了解，所以，在这里笔者主要讲容易被忽略的门诊特殊慢性病医疗待遇、门诊特殊检查、特殊治疗待遇这两种待遇。
1.门诊特殊慢性病医疗待遇。
门诊特殊慢性病包括冠心病、高血压（高危组）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、精神病（限分裂症、偏执型精神障碍）、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、再生障碍性贫血、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤以及器官移植后抗排斥免疫调节治疗等21种疾病。以上这些特殊疾病，需要长期服药治疗控制，不需要住院治疗。根据《暂行办法》规定，患有以上这些病种的参保人员，需要持相关的材料向就诊的定点医疗机构医保办（科）提出申报，经过专家评审、认定后，可以享受门诊特殊慢性病待遇。在选定的定点医疗机构发生的符合门诊特殊慢性病支付范围的费用，在职人员统筹基金支付70%，退休人员统筹基金支付75%，每个病种统筹基金起付标准是每人100元/月，每个病种每年最高可以享受5500元的待遇。如果一个患有以上21种疾病范围的退休职工每月医药费用是800元，那么统筹基金可以支付的金额是800*75%-100=500元，本人只要支付300元就可以，这样就减轻了不少的负担。但就是这么一个对员工非常有利的政策，却往往容易被HR忽略，没有帮患有以上疾病的职工办理或告知这类职工可以办理特殊慢性病卡，从而让这类职工错失了享受门诊特殊慢性病医疗的待遇。所以，单位的HR一定要知晓，有哪些特殊慢性病是可以享受待遇，并且要关心职工，及时了解职工的病情，指导职工正确就医，让职工得到及时的治疗以及待遇的享受。
2.门诊特殊检查、特殊治疗。
一些特殊的门诊检查项目费用非常高，《暂行办法》规定，单价在200元以上的乙、丙类医疗服务项目，可以享受门诊特殊检查、特殊治疗待遇。参保人员门诊需要做特殊检查、特殊治疗的，单项价格在200元以上800元以下的项目，只要到定点有的医保科或者医保办审批；单项价格在800元以上的的检查或者治疗项目，报定点医院的医保办或者医保科审核，社会保险经办机构审批后，统筹基金按规定比例进行支付。符合统筹基金支付的，在职人员统筹人员支付70%，退休人员统筹基金支付75%。如果一位退休患者需要做一个价格为800元的检查，经过审批后，统筹基金支付800*0.75=600元，患者本人只要支付200元。
3.异地就医问题。
上述提到，《暂行办法》适应范围覆盖南宁市、钦州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中区直驻邕单位。以上这些城市，虽然政策相同，但社保卡并不通用，这些城市之间同样存在一个异地就医的问题。所谓异地就医就是指到统筹地之外的地区就医。如一位职工在南宁市社会保险事业局参保，那么对他来说，南宁市就是本地，他如果在南宁市定点医疗机构就医，结算时出示社保卡，就可以直接结算医疗费，但如果他出差或者探亲到了防城港，因病住院就医，那就属于异地就医。对于异地就医，只有办理了异地就医审核备案的参保人员才可以按规定比例报销医疗费用，需要办理异地就医备案审核的人员通常有以下几类：第一，异地安置退休人员（指离开参保统筹地去长期跨省或者在北部湾经济区外异地居住，并且根据户籍管理规定已取得居住地户籍的参保人员）；第二，在北部湾经济区外一点工资或者居住3个月以上的人员；第三，因公出差、学习、探亲、休假等原因需在统筹地区外异地居住超过3个月的。这些人员外出之前，必须先到参保地社会保险经办机构办理异地就医审核备案。办理完毕异地就医备案手续之后，在居住地定点医疗机构就医的，方可按规定的比例结算医疗费用。社会保险是我国的重大民生工程之一，是建设小康社会，构建社会主义和谐社会的重要内容，也是全社会关注的热点问题。作为企业的HR，应该及时理解和掌握各类社保政策，做好员工的答疑解惑专家，更好地为企业和职工服务。
参考文献：
[1]广西壮族自治区人力资源和社会保障厅.《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》[Z].20xx.
[2]广西壮族自治区人力资源和社会保障厅.《关于实施广西北部湾经济区医疗生育保险政策同城化有关问题的通知》[Z].20xx.
医疗保险论文15
《社会保险基金会计》明确规定;社会保险基金的会计核算采用收付实现制。医疗保险作为社会保障体系中的一大险种，自然也采用收付实现制。在当前经济快速发展的时代，如何准确及时地提供财务信息对经济决策起着至关重要的作用。针对当前医疗保险基金以收付实现制为基础进行会计核算存在的不足之处，笔者认为在医疗保险基金会计核算中引入权责发生制，将收付实现制和权责发生制有机结合是很有必要的，它能够有效弥补单纯以收付实现制为基础进行核算的不足。
一、两种核算方法的区别
所谓收付实现制，也称为现金制或现收现付制，是以现金收到、付出的时间为标准来确认收入的实现和费用的产生。所谓权责发生制也称为应计制，是指以实质取得收到现金的权利或支付现金的义务为标志来确认收入和费用。
二、单纯以收付实现制为基础的医疗保险基金会计核算方法存在的不足之处
1.不能全面反映医疗保险基金的收入、支出情况。比如欠缴的保险费收入、财政配套未到位的补贴收入成为隐性收入，在帐面上得不到反映。又如当期实际已发生但未支付的医疗费用在帐务上也得不到及时反映。这些隐性收入和隐性支出使得财务报表不能准确全面的体现当期的收支余状况。因为以收付实现制为基础的会计核算制，是以现金的实际收到或支付时间作为确认收入和支出的依据。
2.不够科学合理。例如，关闭破产企业为员工预缴十年的医疗保险费，按理应分解到10个年度，逐年分步来确认收入，可在收付实现制下是将其一次性都确认为当期的保费收入。这不利于科学、合理的安排预算。
3.给管理层操纵结余以可乘之机。在政府对管理层进行绩效考评、政绩考核的过程中，管理层为了粉饰业绩或者规避问责，往往操纵基金结余。收付实现制这一核算方法正好给这些管理层提供了可乘之机。比如，为了提高基金结余，他们把归属当期本应在当期支付的医疗费用延期支付，从而提高当期的结余，达到提高考核名次的目的。因为以收付实现制为基础的会计核算方法，不以费用发生时间来确认支出，而是以费用实际支付时间来确认支出。收入亦然。这样必然导致财务信息失真。
4.不利于防范风险，及时制定补救政策。以收付实现制为基础的会计核算方法，使得隐性负债在财务报表中得不到及时反映。帐面结余往往大于实际结余，管理层便疏于防范风险。比如，在我县20xx年度财务报表中职工医疗保险统筹基金历年累计结余1800多万元，帐面上看还有结余，事实上在20xx年度已发生未支付的医疗费用高达1500多万元，实质上基金已面临出险，局势堪忧。
5.财务信息在纵向和横向上都不具备可比性。以收付实现制为基础的会计核算制度，不能准确反映医疗保险基金当年的筹集、使用、结余情况。比如，对于定点医疗机构和定点药店垫付的医疗费用，有的会计年度支付了一个季度的医疗费用，将其余三个季度的医疗费用延期到下年支付;有的会计年度支付了二个季度的医疗费用，将其余二个季度的医疗费用延期到下年支付，那么对于这两个年度的财务信息在纵向上就失去了可比性。对于其他医疗保险经办机构，也是各行其是，收入或支出亦不同步、不平衡，财务信息在横向上同样不具备可比性。这样就不利于相关部门进行标杆分析等，不能及时分析问题和差异，不能及时查找原因，从而不能及时调整医疗保险缴费基数和医疗保险待遇支付水平等相关政策。
三、在医疗保险基金会计核算中引入权责发生制，将收付实现制与权责发生制有机整合的必要性
1.能够全面、真实反映当年的收支余状况。例如，引入权责发生制后，根据医保缴费工资基数和缴费比率计算当期应收保费，借记;应收医疗保险费 贷记 ： 医疗保险费收入 ;财政有预算补贴时，借记：应收医疗保险费 贷记：财政补贴收入;然后根据实际征缴或财政补贴情况，借记：银行存款 贷记：应收医疗保险费，期末“应收医疗保险费”余额就表示欠缴和财政预算未到位的资金，隐性收入便都体现在帐面上。再如，可设置“应付医疗费”科目对实际已发生却未支付的医疗费用进行反映，隐性支出便也都体现在帐面上。
2.相对科学合理。例如，对于关闭破产企业为员工预缴十年的医疗保险费，可设置“预收帐款”科目，在收到时借记：银行存款 贷记：预收帐款，然后逐年分解到每个年度，分解的时候，借记：预收账款 贷记：医疗保险费收入。这样归属于哪个年度的收入就在哪个年度确认收入，相对来说再加科学合理。
3.能够有效防止管理层为了业绩或规避问责进行操纵基金结余的`行为。引入权责发生制后，归属于当期的所有应收和应支项目都在帐面上反映出来，即便有未收或未付款项也只是表现为一项资产或负债，不会影响当期的结余。
4.有利于提高风险意识，及时补缺补漏。引入权责发生制后，基金的筹集、使用、结余得以真实反映，潜在的风险也如实反映在会计核算和报表中，从而提高管理层的风险防范意识，及时采取补救措施，不断完善医疗保险基金制度。
5.能够使财务信息在纵向和横向上都有可比性。引入权责发生制后，收入、支出都按各自的归属期间确认入帐，不管收入是否在当期收到，不管费用是否在当期支付。这样，财务信息在横纵两个方面都具备了可比性。各医疗保险经办通过对自身前后年度的比较，通过与同业的对比，及时发现不足，及时制定相关应对策略，从而争先创优。
综上所述，单纯以收付实现制为基础进行医疗保险基金会计核算，必然导致会计信息失真，误导信息使用者，给政策制定带来严重的负面影响。如果在医疗保险基金会计核算中引入权责发生制，将收付实现制与权责发生制有机结合，则能够有效提高财务信息的准确性、可信性、透明度，也能准确反映医疗保险基金的可持续和抗风险能力，从而给信息使用者以正确的引导，为政府制定长期的发展战略提供强有力的决策依据。
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