医疗保险论文
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医疗保险论文1
摘要：本文针对数据信息技术在医院医疗保险管理中的应用，首先简要介绍了数据信息在医院医疗保险业务中的重要作用，进而就加强数据信息库建设管理，依托数据信息技术提高医院医疗保险管理水平等方面内容进行了详细的论述。
关键词：数据信息；医院；医疗保险
很多医院现如今已经成为医疗定点机构，加强医疗保险管理成为医院日常管理的重要内容。特别是在医疗保险管理方式不断改进完善的情况下，更是要求医院应该进一步加强医疗保险管理，完善医疗保险业务管理的信息化体系建设，通过提高信息数据库的建设管理水平，为医院医疗保险管理提供有力的支撑。
一、数据信息技术在医院医疗保险管理中的重要作用分析
(一)为医院的医疗结算业务提供基础数据支持
目前，医院的医疗结算业务流程主要是首先核定参保人员的身份信息、挂号、诊疗项目等有关信息，在就诊病患的各项费用到账后，形成账目清单，进行医疗结算支付。建立科学系统的信息数据库以后，病患有关的住院登记、治疗费用、结算账目等都可以一目了然，提高了医疗保险费用结算的效率。
(二)为医疗保险监控工作开展提供数据支持
我国的医疗保险管理系统仍然较为复杂，特别是不同的参保项目、参保人群对应的医保享受程度也有着较大的不同。为了确保医保报销的客观公正，无论是医保管理部门还是医院，都要求必须加强对相关项目的审核监督。通过数据信息库，重点的监督审核项目，特别是患者的自费项目、要求获得审批的药物、有关的治疗方式、限量使用的药物以及诊疗服务等等，都可以通过数据信息库进行全程动态记录，确保了医疗保险费用保险的真实可靠。
(三)为医院的经营管理决策提供科学指导
很多地方的医疗保险管理方面，都已经实现了总额预付的管理方式，医疗保险精细化管理水平进一步提高。这也要求医院在内部管理中应该加强管理，提高总额基金测算的准确性，以免出现总额基金核减的问题。通过信息数据库，则可以实现这一目的，通过相关的费用结构数据，调整总额费用的分配方式，并制定医疗管理方案，这对于促进医院的长远稳定发展有着重要的作用。
二、基于医疗保险管理的医院信息数据库建设管理
(一)加强数据的深度挖掘分析
实现医院医保管理数据的高效利用，在数据信息库的建设方面，关键应该做好数据的深度挖掘和分析。首先，应该加强对医院医疗业务开展过程中各项基础信息的数据采集，可以通过医院内部的信息化诊疗系统与信息数据库进行关联，实现医院端数据库与医疗保险端数据库的规范整合，确保将患者分布在医嘱、检验、检查、影像、用药、收费等各个系统中涉及到医疗保险的各项数据，及时、准确、完整地归并，为医疗保险管理工作的开展提供详尽的数据支持。其次，应该加强对数据的统计分析，选择合理的数据分析软件，对收集到的有关信息数据进行智能化的分析，经过提炼、计算、归类以及分析等，形成准确的医疗保险费用数据资料，确保医疗保险结算业务的精准性。
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摘 要：(二)提高医疗保险有关业务数据的真实性 如果医疗保险数据出现信息失真的问题，不仅不利于医院的内部管理，同时也容易给医院带来违规的风险，所以在数据信息库的建设管理中，务必高度重视有关费用数据真实性的'审核。
关键词：关于医疗保险的论文
(二)提高医疗保险有关业务数据的真实性
如果医疗保险数据出现信息失真的问题，不仅不利于医院的内部管理，同时也容易给医院带来违规的风险，所以在数据信息库的建设管理中，务必高度重视有关费用数据真实性的审核。在这方面，医院应该按照总额预付制的相关要求，按照总额预付制测算的相应管理指标，对医院内部各项费用数据进行对比分析。特别是针对药品环节、医疗服务项目环节等关键的环节，计算分析不同的医疗业务科室的次均费用、自费比例指标、医保费用的实际支付变化等等，加强对各项医疗业务数据的审核监督，最大程度的确保医疗保险数据的真实可靠，促进提高医院的医疗保险管理水平。
(三)提高医疗保险数据信息的共享共用水平
在数据信息库的建设过程中，提高数据信息的共享公用水平，不仅可以确保不同医疗业务科室之间有关业务数据口径上的一致，同时也能够避免多次反复采集基础数据的问题。具体来说，首先应该共享基础的费用数据，特别是加强医院内部的门诊、药品、住院等部门的沟通，加强对各项医疗费用的确认核实。其次，应该进一步规范数据的录入，确保与医疗保险费用有关的各项数据填报全面、准确、及时，便于后续结算流程的开展。此外，还应该在医保管理部门业务处理中加强协同管理，真正将汇集到的数据有效利用。
(四)确保数据信息库的安全
在医院医疗保险信息数据的建设管理方面，必须要确保信息数据的安全，只有数据库安全，医疗保险业务处理的信息化才能得以实现。在数据库信息建设方面，也应该注重将工作重点要放在网络安全上，特别是设置完善的防火墙以及安全软件，加强信息平台数据库的数据隔离防护，同时做好操作系统的安全授权登录，确保数据库信息的安全完整。
三、结语
提高信息数据库的建设水平，加强医院管理的信息化建设，对于提高医院的医疗保险管理水平具有非常重要的作用。在数据库的建设管理中，应该重点确保数据的真实可靠性，并加强数据的挖掘、统计与分析，提高数据的共享利用，真正发挥好数据信息库的作用，提高医院的医疗保险管理水平。
参考文献：
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医疗保险论文2
现在各地对医疗保险中的会计原始凭证，管理上很不统一，我认为这严重影响了，国家医疗保险制度合法有效的执行情况，不利于监督机构的监督。
据目前掌握的情况，作为合作医疗的原始报销凭证，主要有以下几种；
(1)各地医院住院部出具的，医院住院收费专用发票“报销凭证”一联。
(2)医院住院部出具的，医院病人用药明细费用表。
(3)医院病历档案部门出具的，医院病人病历档案复印件。
(4)有医院病房主任医师或有资格的医师开具的，病人住院诊断证明原始件。
(5)病房医师出具的出院记录。
(6)病人自己提供的，病人身份证或户口本病人索引页复印件。
(7)包括，病人的主管医师签字，病人住院病房的科室主任签字，医院督查人签字，医保联网部门的签章。形成的`基本医疗保险住院督查告知单，
(8)医院的医保部门出具的，城乡居民医疗保险住院费用报销单，或城镇职工特除人员基本医疗保险统筹费用结清单。
另外病人单位出具的证明材料等等，全国各地都有所不同。
随着国家合作医疗全国联网进度的加快，为了更好的方便参保公民的合作医疗及时有效的报销，现在大部分报销程序需要简化，需要我们会计人员根据新形势，制定出合法可行的会计原始凭证的标准附件。
现在，我们常用的就是，只要具有前文所列举的，第1条，第7条，第8条我们就可为参保者报销，直接付款给参保病人。因为这三条最能体现简洁，真实，科学的理念。
第一、医院住院收费专用发票，作为原始报销凭证的原件，它是有医院提供的唯一一张最具法律效应的单据。他有综合详细的收费项目金额，有法人资格医院单位的公章。有国家税务局签章。
第二、基本医疗保险住院督查告知单，（简称；督查单）这应该是最重要的医疗会计凭证。这张凭证的形成，首先，需要医生通过初步判断，了解该参保病人病情是否符合医疗保险范围。然后填写该‘督查单’，具体要由病房分管该病人的住院医师，根据病情填写表格的基本内容，并且亲自在上边签字。另外，对一些治疗中必须用而又不报销的药品，要与病人及家属沟通并且让病人及家属在此‘督查单’背面记录签字。其次，为了更好的加强医院医师的责任心，还要求病人所在病房科室的主任，对病人及病情核实后亲自签字证实。再次，对医疗督察人员要求亲自到病房病人的床前，实地核实病情及病人个人信息身份，然后盖章确认。最后，再通过医院医保联网部门，认真审核病人的身份证或户口本，与医保机构联网确认后盖章。
第三、城乡居民医疗保险住院费用报销单，或城镇职工特除人员基本医疗保险统筹费用结清单该凭据明确的记录了病人报销的金额，报销的标准范围，领款人员要看好单据内容，如有疑问当时解决，最后在领款人一栏如实的签好名字，拿好副联，如有其他商业保险，可以向医院申请二次报销单据复印件。
对此，我们要严格要求，并且促使各种监督人员真正负起责任，为国家的医疗资金把好关，保护好公民医疗保障的合法权益。要严厉打击弄虚作假的骗保现象，对那些为参保病人提供假证明的基层单位（单位，村或居委会）要全县通报，并撤销参保家庭及个人的医疗保险优惠。并且处罚他们一到三年内不允许他们参保。对督察人员的失职要追究他们的法律责任和经济责任。对不尽责的医师及科室主任要对他们进行经济上和行政上的惩罚。对服务人员没有尽到与参保者的沟通，给参保者造成损失者，要负相应的经济责任。
医疗保险论文3
1引言
基本医疗保险是我国社会保障制度的一项重要内容，从20xx年启动城居保试点工作以来，截至20xx年底，我国基本医疗保险的覆盖率已超过95%，在制度上已形成了覆盖城镇居民的基本医疗保险体系。然而，不同地区的城镇居民基本医疗保险在保障水平、政府补贴、资金筹集等方面存在一定差异，城镇基本医疗保险是否减轻居民医疗费用支出负担，哪些因素影响着居民医疗消费行为？这些问题都有待进一步探讨，只有准确地估计医疗保险对居民医疗消费的影响，才能不断优化医疗保险制度体系，促进医疗保险公平与效率的统一，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。因此本研究的主要目的是解决城镇居民基本医疗保险是否会对居民医疗消费产生影响，以及产生何种影响的问题。
国内外关于医疗保险对居民医疗消费的影响研究成果较多，但不同學者的观点不同。一种观点认为，医疗保险可以降低医疗消费。美国联邦政府在1974年委托兰德公司所进行的医疗保险试验（HIE）中指出，设置一定的成本分担措施对于降低医疗费用有显著作用，提高部分负担率可以减少消费者的医疗需求，进而降低平均医疗费用支出。另一种观点认为，医疗保险并不能降低医疗消费。20xx年Liu采用CHNS数据发现，医疗保险虽然提高了医疗服务的利用，但是在大病医疗支出上并未有所减少。还有一部分学者认为，医疗保险可以增加居民医疗消费。刘国恩等（20xx）采用CLHLS22省调查数据，建立了老人医疗服务需求模型，实证分析得出医疗保险显著增加老年人的医疗总支出，且城镇职工医疗保险和公费医疗所发挥的作用明显髙于其他保险形式。
关于医疗保险对医疗消费影响的相关研究中，国外研究大多数以国外居民为研究样本，然而医疗技术水平、社会保障制度等在各个国家之间，尤其是发展中国家与发达国家之间存在较大差异，由此得出的结论也不能直接引用到我国。由此可见，研究医疗保险对医疗消费的影响，其结论受到不同国家、地区、基本医疗保险类型、研究人群等多种因素影响。因此，本文利用中国健康与营养调查（CHNS）数据，通过建立DID模型消除那些不会随时间变化的选择性偏差。
2数据来源于模型构建
2.1数据来源
本文所用数据来源于中国健康与营养调查数据库（CHNS），考虑到中国城镇居民基本医疗保险的实施时间，本文选取CHNS20xx年和20xx年的调查数据，通过变量选取、数据合并、剔除等操作，总共得到479个样本。
2.2变量选取与模型构建
本文采用DID模型评价城镇居民基本医疗保险对居民医疗消费的影响，DID的基本模型如下：
Yit==a1+b1*T+b2*D+b3*DT+Xi+Zi+Ui
被解释变量Yit为个体i在t时期的医疗支出的对数值，医疗支出为居民实际自付的.医疗支出。解释变量T为时间固定效应，D为分组变量，DT是时间和分组虚拟变量的交叉项，只有个体i在20xx年且参加新农合时取1，否则取0；Xi为个体特征变量，包括年龄、婚姻状况、受教育程度、疾病严重程度；Zi为家庭特征变量，包括家庭人均收入、家庭人口数；Ui为随机误差项。各变量定义及赋值详见表1。交叉项DT的系数b3就是本文关注的城居保对居民医疗消费的影响，如果系数显著异于0则说明政策是显著有效的。为了消除个体选择性偏差，本文借鉴李晓嘉的方法，引入年份和初始自评健康状况的交叉项，从而控制不同健康状态在医疗消费上存在的不同时间趋势。另外，本文引入年份和家庭人均收入的交叉项，从而消除医疗消费随收入变化的影响。
3实证结果
3.1描述性统计
本文参照臧文斌等人的方法，将研究对象分为参保居民和非参保居民。各个变量的描述性统计详见表2，从表2的统计结果可以看出，试验组和对照组在年龄、婚姻状况和家庭人口数上差异不大，但试验组居民的家庭人均收入、个人医疗消费及受教育程度均明显高于对照组。
3.2回归结果
实证结果详见表3，由表可知各个模型的交叉项DT的回归系数均为负，但未通过显著性检验，说明城居保并没有降低居民医疗消费支出，这一结果在逐步增加其他控制变量后，仍然缺乏显著性。城镇居民医疗保险没有显著降低参保人的经济负担这一结果，与臧文斌、刘国恩等人的研究结论一致。根据相关研究，城居保促进了城镇居民患病时的医疗服务利用，因此，城居保在没有增加城镇居民经济负担的情况下，改善了城镇居民的医疗服务可及性，因此可能会提高城镇居民的健康以及福利水平。城镇居民医疗保险对医疗支出则有着不显著的负向影响，这可能是因为城镇居民医疗保险20xx年才开始正式试点，我们调查年份在20xx年，其制度不够完善，补偿水平不高，政策效果还没有显现出来。
在其他控制变量中，疾病严重程度、家庭人均收入的回归系数均显著为正，说明疾病越严重、家庭人均收入越高，个体的医疗消费越高。但受教育程度、婚姻及年龄对个体医疗消费的影响并不明显。家庭人口数显著为负，提示个体所在家庭的人口数越多，个体医疗消费支出越低。初始健康状态与年份的交叉项的系数为负，但并不显著，说明个体初始健康状况对于医疗消费的影响不明显，即不存在逆向选择问题。家庭人均收入与年份的交叉项回归系数显著为正，但控制不同家庭收入水平的增长率后，城镇居民基本医疗保险这一政策对居民医疗消费的影响仍然不显著。
4结论
本文利用CHNS数据，在借鉴前人研究结果的基础上，通过构建DID模型来评估城居保的政策实施效果。实证结果表明，城居保并没有明显降低居民医疗消费支出，这一结论在逐步控制个体特征、家庭特征以及其他控制变量后，仍然成立。结果还显示，疾病越严重、家庭人均收入越高的居民具有更高的医疗消费水平，而家庭规模越大的居民医疗消费水平越低。由此本文提出如下建议：我国城镇居民基本医疗保险还有待进一步改革和完善。对于健康状况较差的居民，除了受到疾病侵扰外，还要承受较大的疾病经济负担，因此，健康状况较差的人口比一般人口更加脆弱。作为一种社会基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险应当更加注重对疾病群体的帮助与扶持，可通过完善大额医疗报销政策、加强医疗救助与基本医疗保险的衔接，从而保障疾病群体能够获得多方面的支持。除了需要改善医疗保险的报销结构、提高低收入人群的医疗保障水平之外，还可以从加强小病预防入手，及时控制低收入人群的疾病风险。此外，应当适当削弱社会医疗保险中经济作用的影响，弱化收入等经济因素对个人利用医疗保险的限制。
医疗保险论文4
摘要：医疗保险基金的使用与人民群众的健康息息相关，直接关系着党在社会中的形象，并且关系着社会的稳定，随着社会的发展，人们对医疗保险基金的使用情况关注度越来越高，医疗体制也不断完善发展，对于医疗保险的审计工作也日渐重视，对于医疗保险基金审计的管控，可以有效避免医疗保险基金使用过程中违法乱纪的行为出现，保障医疗保险的正常使用，为广大人民群众的医疗健康起到保障作用，本文针对如何强化医疗保险基金的审计工作进行了简单分析。
关键词：医疗保险基金；审计；途径
医疗保险基金属于人民群众的健康保障费用，医疗保险是否合理有效使用直接影响着人民群众的健康利益。但是就目前社会环境来讲，出现了越来越多的非法使用医疗基金的情况，导致真正需要医疗基金的人民群众不能得到更好的帮助，此等社会现象激起了更强的社会矛盾[1]，非常不利于现代社会的健康发展。为了保证医疗保险基金的合理使用，避免违法乱纪事件发生，要做好对医疗保险基金的审计工作，做好医疗保险的审前调查，对于本地区的医疗保险制度及运行情况进行详细了解，制定切实可行的方案，保障医疗保险基金的合法使用。
一、医疗保险审计的意义
要想保障好医疗保险基金合理运行，必须要从根本入手，对于缴费不时及缴费欠缺情况要做重点审计，对于费源不充足的情况着重加强管理。针对基本的一楼了保险基金，不仅要管理好，更要用到实处，保障好医疗保险基金的合理使用，在如今的社保体系中，财政处于重要位置，财政部门对于社会保障的预算，对于增强用款单位和医疗保险办理机构的责任有着很大的'作用，但是，我国对于社会医疗保障部门的预算是没有编制的，所以在使用执行中具有很大的随意性，因此为了保证医疗基金使用的合理性，必须要加强相关的审计工作，保证使用的规范性，发挥好医疗保险的作用，为百姓做好服务工作，为政府做好帮手[2]。在医疗保险基金的审计中通常会出现如下几个问题：第一，非法挪用保险基金；第二，并未完全纳入财政账户统一管理；第三，对于医保基金的使用拨付不及时；第四，保险基金利息的收入损失比较大；第五，医疗保险基金保障的覆盖面过低等。针对此类问题，为保证我国医疗保险资金使用的规范性，保障财政资金的安全，严忌违法乱纪的情况出现，维护社会的整体安定，对于医疗保险基金的实用环节的审计一定要进行强化管理。
二、医疗保险基金的重要环节
做好医疗保险基金征收的审计工作，要重点对医疗保险的主管部门的征收缴费比例进行审计，在征收阶段对是否按照规定的比例、参保机构、个人缴费金额等进行严格审计。针对使用环节中最主要的几个方面，一是医疗保险基金是否按照标准进行支付。主要审查医疗基金是否用于基本的医疗保险支出；二是针对与医疗费用的拨付是否按时、足额拨付，在支付期间是否有拖欠等问题[3]；三是医疗保险基金在拨付过程中是否有按照规定进行等。对于医疗保险基金管理环节的审计要严格按照国家相关制度进行审计，对于经办机构的内部管理是否合规定，是否建立有效的个人账户，医疗保险基金的财务核算是否合规合法。
三、改进医疗保险基金审计的审计方法
要想对于医疗基金的审计进行合理的改进应做到以下几点：（一）结合医疗保险基金的审计和财政预算执行审计两种审计形式同时进行，首先要对医疗保险的收支情况进行专门的审计，从整体范围对于社会保障有一定的掌握和了解，对医疗保险中投入的人力度、增减变化的预算有足够的掌握，对于医疗基金保险在财政总支出所占比例等进行严格的审计，为医疗保险基金的审计打好基础。（二）在审计过程中要审计与审计调查相结合，针对涉及的单位比较多，范围比较广，政策行比较强的医疗保险基金使用的项目，不仅要用到审计，还要与调查相结合，主要进行资金的深意，辅助进行审计调查，亦可将顺序调换，提高整体审查效果。（三）将“上审下”与“同级审”两种审查方法相结合，通过这两种审查方法的同时进行，有利于提高整体的审查运行，多方面反应审查问题，形成完整高校的审查机制[4]。（四）将宏观审计和微观审计结合，审查中的微观审计，主要是为了掌握党和政府制定的社保政策的执行效果，重点关注资金在使用中的普遍性，反映出医疗保险基金在社会使用中的问题。（五）将现金的科学技术应用到审计工作中，我国医疗保险基金的数据量庞大，要想快速提高审计的广度和深度，可以在手工审计中加入计算机手段，运用先进的计算机技术，可以有效地提高医疗保险基金的审计效果。
四、结束语
在我国当前社会环境下，医疗保险基金审计工作是非常重要的，不仅关系着医疗保险基金的安全，对于加强医疗保险基金的审计工作，更有利于规范医疗保险基金工作中的征收、管理以及使用行为，有效的避免违法乱纪的行为发生，在当前的医疗保险基金的审计工作的进行中，结合现代化计算机技术，利用现代化的工具，优化审计工作，善于转变审计办法，重视审计系统的全面建设，提高审计的工作效率，更好的完成医疗保险基金的审计工作。
参考文献：
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医疗保险论文5
【摘要】本文对城镇医疗保险基金的审计困境和纾解路径等问题进行分析和讨论，借此对基金的使用行为加以规范，使基金的安全性得以提升，为政府宏观调控提供参照的同时，使审计监督职能得到最大限度的发挥。
【关键词】城镇医疗保险基金；审计困境；纾解路径
在我国，城镇医疗保险是保障城镇居民健康的重要生命线，医疗保险审计是医疗保险工作的重点与难点。为了提升医疗保险基金的使用绩效，需要通过对医疗保险基金的审计，最大限度避免违法违纪现象，并以此提升医疗保险基金的使用效果。为此，医疗保险基金管理需要在顶层设计的过程中，使其使用和保值增值等都处在监督管理之中，通过审计工具的介入保证医疗保险基金能够获得合理使用，使得城镇职工的切身权益获得更为全面的维护。本文对城镇医疗保险基金的审计困境和纾解路径等问题进行分析和讨论，借此对基金的使用行为加以规范，使基金的安全性得以提升，为政府宏观调控提供参照的同时，使审计监督职能得到最大限度的发挥。
一、城镇医疗保险基金审计的现实意义
近年来，我国城镇医疗保险基金的使用和绩效评估成为全社会普遍关注的焦点问题。尤其当中国进入到了新时代，新制度和新环境都要求城镇医疗保险基金的筹措、使用和保值增值等管理活动接受审计和监督。在这一过程，最大限度发挥政府审计、内部审计以及独立审计的团队协作作用，可以共同监管社会公众的保命钱和养命钱，还能确保城镇医疗保险基金的有效运行。第一，借助对城镇医疗保险基金的审计可以维护城镇居民的切身利益，强化对城镇医疗保险基金使用环节的审计，让基金的使用行为更为规范，提升财政资金的安全性，最大限度释放审计监督的价值；第二，通过对城镇医疗保险基金审计的开展，能够为社会公众排忧解难，为政府的决策提供更多信息参照，从源头上对资金的收集不规范、缴费不实和少缴保费等问题加以重视，能够规范城镇医疗保险基金的使用模式；第三，对城镇医疗保险基金进行审计，首先是要管好基金，才能用好基金，确保基金处于安全与合理的范围之内。这是因为，在我国目前的城镇医疗保险乃至社会保障体系内，财政都处在异常重要的位置。借助对城镇医疗保险基金的审计，能够有效提升用款单位与医保经办机构的责任意识，实现城镇医疗保险基金的专款专用，确保基金分配规范化。
二、城镇医疗保险基金的审计困境
自我国城镇医疗保险基金开始确立试点直到逐步推广之后，对城镇居民的医疗起到了极大帮助，甚至成为城镇居民就医结算的关键方式。从这个角度讲，就应该对城镇医疗保险基金予以重点监管。但在实际操作中，我国城镇医疗保险基金的审计工作却面临着审计手段相对单一、审计处理效果滞后、审计依据标准不一、审计实施难度较大等问题。
（一）审计手段相对单一
对城镇医疗保险定点医院来说，医疗费用的支出包括医疗机构药费和住院诊疗费用等。但是，因为我国医疗卫生体制存在的“惯性问题”，其生存和发展主要依赖自身的经济效益。这样，即便在国家层面上对上述问题给予了高度关注，也出台了很多有针对性、前瞻性的措施，但是药价居高不下、回扣促销盛行、以药养医的情况还是或明或暗的出现，增加了很多不必要的检查项目和医疗费用支出，在很大程度上造成了资源的浪费。根据已有的审计测算，在我国一个地级城市的城镇医疗保险定点医院中，药费占医疗总费用的比例能够达到50%以上，部分医院的这一比例会超过70%。而在检查费用方面，一些大城市（比如省会城市）的检查费用会占到医疗总费用的80%以上甚至更高。据此也就能够印证，为何很多医院要花费巨资采购国外先进的检查设备，为何医生在诊断的过程中要更多的依靠仪器，而不是经验。如此一来，在对城镇医疗保险基金进行审计时，就出现了审计手段无法与之相适应的情况。加之城镇医疗保险的信息系统建设较为滞后，即便医疗保险制度能够正常运行，审计工作也难以与之保持一致，审计绩效大打折扣。
（二）审计处理效果滞后
城镇医疗保险基金审计工作除了要发现制度运行方面存在的问题，还应重点关注是否出现了挪用基金，或者自城镇医疗保险基金内提取管理费以及违反制度规定报销医疗费用的问题。此类问题的出现与医疗保险经办机构的主观因素有关，也和大量外部因素有关。这是因为，无论是挪用城镇医疗保险基金还是提取基金管理费，一般都是在各级政府同意或者授意下进行的。此外，在对城镇医疗保险基金进行审计时发现的违反规定报销的医疗费用，有很多都是人情费和关系费，甚至包括特殊人群的医疗费用。对于上述费用，城镇医疗保险部门也对此束手无策，只能听之任之。更为重要的是，此类费用一般并不会依据制度规定个人自付与按比例报销，相反，这一费用会以100%的比例支付然后划入到统筹基金支出体系之内，这不但让城镇医疗保险出现了不公平、不公正的事实，极大侵害了其他参保人员的合法利益。
（三）审计依据标准不一
城镇医疗保险基金的来源虽然多样，但一般都用在城镇用人单位与职工个人方面。期间，用人单位与职工个人依据特定比例缴纳医疗保险基金，然后可以享受到医疗保险服务。可以说，城镇医疗保险基金是城镇人民的救命钱。但是，对于这个“救命钱”，对其进行的管理工作却并没有得到人们的充分认可，究其原因是我国城镇医疗保险制度还处在起步阶段，医疗保险的政策法规体系并不完善，在不同地区和不同时期，对城镇医疗保险基金开展审计工作，无法参照唯一的、客观的标准，使得即便在国家大的政策下，也无法按照既定的标准对审计对象的`相关数据进行综合评估。在多种因素的影响下，我国很多地区衍生出了很多险种，但和其适应的配套制度却十分滞后，对违反法规的处理缺少明确规定和依据，审计处理的难度较大。
（四）审计实施难度较大
对城镇医疗保险基金进行审计是审计机构重要的工作。借助审计工作的开展，能够规范城镇医疗保险基金的征收、管理和使用绩效，还能让有关工作有条不紊的推进，最大限度避免违法乱纪的行为发生，让城镇群众能够享受到医疗保险服务，降低其医疗负担。但一个基本的事实是，我国城镇医疗保险基金的来源十分广泛，涉及到的利益主体较多，加之管理使用层次多样、部门分化较为严重，使得在对城镇医疗保险基金进行审计时，除了应重点审查医保部门基金筹集、管理和使用绩效外，还应针对审计财政部门的拨付和管理情况进行审查。在这一过程中，审计人员还要深入到定点医疗机构以及缴费单位，对其医疗费用支出与缴费情况等进行信息搜集和研判。期间，部分审计机关的社保基金审计与医疗机构审计要通过不同职能科室开展，审计工作间的协调难度较大。更为重要的是，对城镇医疗保险基金进行审计时，会出现审计任务重但审计资源匮乏的矛盾，审计时间和审计经费之间的矛盾，使得在城镇医疗保险基金审计工作中无法投入过多，这无形中增加了审计实施难度，无法让审计工作更加透彻，一些深层次的问题无法被发现。
三、城镇医疗保险基金审计困境的纾解路径
对城镇医疗保险基金进行审计的过程中，除了要全面认识其中存在的审计困境和可能产生的消极后果外，还应通过深化改革全面促进城镇医疗保险事业健康发展。为此，一方面要建立健全审计制度和审计体系，让城镇医疗保险基金处在合理监管之中，另一方面，应通过优化医疗保险基金审计体系、强化审计信息系统建设、注重对基金管理环节的监督、突出医疗保险费用支付审计等措施。
（一）优化医疗保险基金审计体系
近年来，很多西方国家在基本医疗保障系统的基础上，不断优化医疗保险基金审计体系，借此提升城镇医疗保险基金的使用绩效。为了达到这一效果，与国际社会接轨，在我国，对城镇医疗保险基金进行审计监督时，需要在医疗保险审计队伍的建设方面做出更多努力，吸收和培养更多高素质、多技能的审计人员，保证在熟悉有关城镇医疗保险方面法律法规的同时，具备更多有关医药卫生等方面的专业知识。
（二）强化审计信息系统建设
需要在传统手工审计的基础上，让更多审计人员能够对计算机审计、大数据审计、云计算审计、物联网审计等形成全面而正确的认识，同时要根据审计工作开展的需要，让审计人员通过继续教育和参加培训的形式，更多掌握有关计算机管理、网络建设、移动通讯等领域专业知识，以便在医疗保险基金审计实践中，及时转变审计方式，开展更为全面有效的审计监督。比如：实现系统使用的通用性，各省（区）的保障体系是通用的，省内居民临时在其他省（区、市）就医也能够获得医疗服务。
（三）注重对基金管理环节的监督
城镇医疗保险基金审计工作在很大程度上影响城镇职工的切身利益与医疗保险机构之正常运行。因此，需要对其基金管理环节进行切实监督，保证基金可以有效、合理、安全的被使用。比如，在审计技术和方法上，除按常规的办法检查资金拨付是否及时、资金使用是否合规外，还需要医疗部门提供医院数据信息（包括病历记录等数据信息）。更为重要的是，在城镇医疗保险体系的建立与发展过程中，财政会发挥举足轻重的作用。因此，在审计计划编制、执行过程中防止随意性决策的初夏你，要对决策者的行为予以严格约束，让审计具有不可替代的作用。比如，要对城镇医疗保险基金的结算余额开展审计，外聘其它卫生部门的审计人员参与其中，以便保证基金处在安全可控的范围，实现保值和增值。
（四）突出医疗保险费用支付审计
参照国内外有关医疗卫生审计的特点和成功经验，合理而有效的支付模式可以对城镇医疗保险的供方予以有效控制。医疗服务与医疗载体是城镇医疗保险基金的重要组成部分。因此，为了保证筹集到的城镇医疗保险资金得到正确、有效的使用，就需要对医疗保险基金的流量与流向进行监控，突出城镇医疗保险费用支出审计工作，使医疗保险基金的支付更加高效，可以对提供者起到更为理想激励作用，提升城镇医疗保险的服务效率和服务质量。比如，通过审计工作的开展，要重点对医疗费的支付方式的有效性进行审查，对医疗费用开支范畴的合理性进行审查；对医疗费用支付标准的合法性、科学性进行审查；对医疗费支付结构和支付效果等进行审查。
四、结语
按照国内外的审计经验，对城镇职工开展医疗保险的关键问题便是医疗保险基金的筹措、使用与管理，这与医、患、保三方利益都直接相关，甚至会影响到医保改革的顺利推进。为了破除城镇医疗保险基金的审计困境，除了要建立健全保险基金管理机制，为城镇医疗保险基金审计提供机遇和条件，不断丰富审计监督内容与方法外，还应在审计思维和观念上进行创新等，使城镇医疗保险事业能够取得显著的成效。
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医疗保险论文6
【关键词】城乡；医疗保险制度；发展；问题；策略
为了加快城乡医疗保险制度整合的进程，相关的负责人应该看到当前城乡居民基本医疗保险制度中的不完善和不合理问题，制定出统一的管理计划和方案，缩短城乡之间的差距。只有从根本情况出发，实事求是，改善城乡居民医保待遇，才能保证城乡医疗保险的待遇公平，城乡发展的统筹兼顾。本文就从当前城乡居民的发展情况出发，对医疗保险制度的发展问题和工作方法做几点总结。
1城乡居民医疗保险制度的发展现状
我国医疗保险制度是城乡一体化的保险制度，主要由三部分组成，即“城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险”这三个主要的模块。当前的城乡医疗保险制度有很多不平衡的地方，城镇居民享受的医疗水平要优于农村居民，这是城乡医保制度整合中的大问题，应该受到相关医疗机构的重视。医疗保险涉及到多个办理单位，是国家为城镇与农村居民提供的一种服务保障，关系到很多民生问题和安全事宜。所以医疗保险也面临着一定的道德风险与资金安全问题。只有制定出完善的医疗保险发展模式，才能在提高城市居民生活水平的同时，保障农村医疗卫生事业的发展进程，做到城乡统筹兼顾、协调一致的发展。在正常的工作生活中，人们对医疗保险只停留在概念阶段，有些居民不理解医疗保险的作用，不会合理的去使用。当出现问题时，有的居民还会产生抱怨的情绪，认为政府工作结构不合理，医疗服务系统没有保障。基于这样的问题，国家应该经常组织医疗保险知识讲座，聘请专家和学者到讲座中进行演讲和教育，为人们讲解医疗保险的作用。通过这种宣讲活动，居民能更加了解缴纳医疗保险的必要性，并且积极面对各种缴纳医疗保险的事宜，全民共同促进社会的良好发展。从事医疗保险工作的人员也能各尽其职，为医疗保险制度的发展贡献出自己的一份力量。
2城乡居民医疗保险制度的发展问题
随着社会经济的快速发展，当前的农村医疗卫生事业已经逐渐向“现代化”和“科技化”的方向靠近，很多医疗机构的器械和设备也逐渐完善。人们的生活水平越来越高，就会导致城乡居民医疗保险制度跟不上时代的需求，产生一系列的发展问题。这些问题会影响当前城乡居民医疗保险制度的整合和实施，给人们的生活带来诸多的不便。为了推进城乡统筹发展，相关的医疗机构要看到当前的.医疗保险发展问题，建立统一的城乡居民基本医疗保险体系，才能从本质上保障城乡居民基本医疗保险需求，为居民提供有效的医疗保险服务。首先是医疗保险制度的待遇问题。在城乡居民的医疗保险基金中，根据参保人情况的不同，待遇也不一样。参保的人员越多，医疗保险基金要承担的风险就会越小。为了保证城乡居民的医疗合理和公平，医疗机构要对医疗保险制度进行有效的统筹分类，从本质上提高人民的待遇，提供更合理的医疗保险服务。其次是城乡医保的缴费标准与补偿率存在一定的偏差。城镇居民的缴费标准与补偿率要高于农村居民的缴费标准，这是由于农村的发展相对落后，医疗卫生水平也不够强。
3城乡居民医疗保险制度的改进策略
在城乡居民基本医疗保险制度的发展过程中，政府是监督者，也是医疗保险制度实施方案的策划者，起到一个主导的作用。为了改善城乡居民的医疗服务质量，政府应该鼓励单位或者社会组织参与一些医疗卫生活动，对医疗保险机构进行资助，缩短城乡医疗保险之间的差距。如果农村医疗保险缴纳标准过低，居民会难以接受。政府可以采取“城乡居民差别补助”的方式，逐渐平衡农村和城市之间的发展问题，实现城乡缴费标准的统一。仅靠政府部门的扶持是不够的，相关的医疗机构还要完善监管体系，优化医保就医环境，使医疗保险制度能有效的为人们服务。医疗保险的监管主要分为三方面，即“医疗保险基金的管理、财务管理制度以及基金预算管理”这三方面的内容。“医疗保险基金的管理”要符合国家的收费标准，相关机构要对定点医院的医疗水平进行监督，减少医院不规范的诊疗行为，使所有城乡居民都能够享受到优良的医疗服务。在监管的同时，医疗机构要加强防范和控制，杜绝“医患合谋”的现象发生，从本质上保证医疗保险服务的质量，提高人们的生活水平。随着我国社会经济的普遍发展，城乡差距在不断的缩小。“改善城乡居民医保待遇，实现城乡居民医疗保险制度一体化”已经成为社会对医疗卫生事业的必然要求。相关的负责人应该看到当前城乡居民医疗保险制度中存在的问题，并提出相应对策与模式，才能落实城乡居民医疗保险制度的改进策略，为相关部门提供有价值的参考建议。只有这样才能保证城乡居民医保制度的顺利实施，为我国城乡居民的统筹发展奠定基础。
医疗保险论文7
［摘要］现阶段，我国医疗保险迅速发展，医疗保险的发展不仅能够促进民生事业的发展，同时对转变经济发展的方式也具有十分积极的意义。在深化医疗卫生体制改革中，医疗保险也是非常重要的环节，在医疗卫生改革中占据着核心地位。对医疗保险制度进行结构优化，健全我国的医疗保险制度，让医疗保险能够覆盖城乡，对于实现可持续发展有着十分重要的意义。这需要通过多种形式的保险制度来维持保险市场的平衡和稳定。文章探讨了我国现阶段的医疗保险模式，并对我国医疗保险制度的结构优化提出了建议。
［关键词］医疗保险制度;经济社会效应;结构优化
近几十年来我国的经济得到了快速的发展，人们的生活水平有了明显的提高，人们渐渐开始关心民生问题和社会的可持续发展问题，社会发展的目的也由原来的提高人们生活水平变成了提高人们生活质量。如何提高人们生活质量，社会将来的发展方向是什么成为当前领导人关注的问题。在经济高速发展的今天，经济结构方面的挑战不断出现，需求结构是经济结构调整的核心。现阶段，居民消费需求、政府投资需求以及外部需求都在急速下滑，因此，调整需求结构才能从根本上转变经济的增长方式，使问题得到解决。而医疗保险制度的不完善是长期以来困扰人们的问题，因此，进行医疗体制改革势在必行。
1国外医疗保险制度的社会经济效应分析
我国的社会保险制度起步较晚，因此在医疗保险方面许多西方国家的制度较我国而言也更加完善，以下就德国和英国的医疗保险制度进行分析，说明医疗保险的社会经济效应。
1.1德国的医疗保险制度
德国是社会保险制度最成熟的国家之一，其医疗保险制度也十分具有代表性。德国的保险制度可以追溯到一百多年前，相较其他国家，德国的社会保险开始得比较早。最早提出关注工人疾病方面的保险问题的是一位叫俾斯麦的德国人，他建议，可以采用强制性保险的方式来解决工人群体的疾病治疗问题。之后德国通过立法确认了医疗保险制度的诞生，由《职员保险法》和《工人疾病保险法》共同构成德国医疗保险的法律基础，形成医疗保险制度。之后又推行了《社会法典》，对于社会保险制度的法律进行进一步完善。现如今，德国已经形成完整的医疗保险制度，为居民的疾病治疗提供了有效的保障。
1.2英国的医疗保险制度
英国的医疗保险制度采取的是公费医疗的`方式，医院是由政府出资设立的，采用公费医疗的方式来保障人们的医疗问题。除此之外，公费医疗还为老人和小孩提供许多其他服务，例如上门服务之类的，极大地方便了人们的生活。英国的公费医疗制度已经十分完善，居民的医疗问题有着有效的保障，因此，英国虽然也有部分商业保险，但只是起到辅助补充的作用。
2我国的医疗保险制度以及社会经济效益
我国的医疗保险制度现在主要有三种形式:第一种是企业职工购买的劳保医疗，这部分医疗保险是由企业与职工共同购买，按照员工的工资水平，参照一定比例进行购买，是对企业职工疾病治疗方面的有效保障;第二种是适用于机关事业单位的公费医疗制度，公费医疗制度的历史较长，其受益人包含机关、事业单位工作人员、军人以及高校学生。费用由国家预算进行拨款，由各级卫生行政部门和财政部门共同管理使用;第三种是适用于农村居民的农村合作医疗制度，合作医疗与劳保医疗和公费医疗不同，它是由个人和集体共同筹集资金，为农村居民的疾病治疗实施的一种互助制度。农村合作医疗是农村居民以家庭为单位，自愿参加的，如今已在全国范围内得到普及，有效保障了农村居民的医疗问题。除上文中提到的医疗保险制度以外，我国医疗保险制度还包括城镇医疗保险制度和商业医疗保险。我国的城镇医疗保险制度的推行也已经有十几年，在当时，这还是一个全新的领域，采取的是投保人自愿参保的方式，其对象是没有参加城镇职工医疗保险和新农村合作医疗的群众。这部分医疗保险基本是由参保个人和政府补贴共同承担的，由于这部分保险创收比起职工医疗保险更弱，因此，国家需要给予比新农村合作医疗更高比例的补贴，以保障这部分参保人的疾病治疗问题。我国的商业医疗保险发展30多年，到20xx年，国家的相关政策给予了商业医疗保险价值的肯定。在新型医疗保险改革中，商业医疗保险的地位得到了明确的肯定。但是商业保险虽然发展速度快，其优势却不明显，需要进行发展方向的调整，以便于对国家的保险制度进行补充。
3对我国医疗保险制度进行结构优化的一些建议
3.1提升医疗保险的覆盖面和保障能力
我国现在的医疗保险已经基本覆盖90%以上，但是在覆盖面逐渐增加的同时，医疗费用的增高的问题也越来越突出，而城镇居民的医疗费用比起农村的医疗费用更高，因此问题也更加突出，城镇居民在医疗方面的经济压力依然很大。因此，政府虽然已经逐渐实现了广覆盖的目标，但是医疗问题并没有得到根本性的解决。因此，今后的发展目标应该在进一步扩大覆盖面的基础上，提高医疗保障能力。我国当前的医疗保险基金的利用率并不高，政府可以着力于提高医疗保险的支付水平，将医疗保险基金更加充分、有效地进行利用，提高基金的利用效率，以便于居民的医疗问题得到更好的保障。
3.2建立一个有助于国民健康发展的环境
医疗保险制度有助于提高国民的健康水平，但是仅仅依靠医疗保险来保障国民的健康是不够的。经济的发展有助于提高人们的生活水平，改善民生，从某种程度上讲也有助于提升国民的健康水平。新的医疗改革方案提出，最重要的是加大政府在医疗方面的投入和提升政府的主导地位。医疗保险是带有一定的公益性质的，政府需要积极参与给予充分的肯定才能更有利于医疗保险的发展。然而政府的参与也并不能使全民医疗保险达到免费，专家研究指出，医疗保险的理想化是由政府、企业和参保人平均承担医疗费用，并随着经济的发展逐渐降低个人承担的比例，以不超过20%为最佳。现阶段的医疗保险主要还是取之于民、用之于民的方式，医疗保险的进一步优化需要国家、社会公益部门以及企业共同构建一个有利于国民健康发展的大环境，将人们从高昂的医疗费用当中解放出来，保障国民的权益，从而保障国民的健康。
3.3合理调整商业保险和社会保险的比例
商业保险和社会保险处在政府和市场环境的边界，国外在很久之前就进行商业保险和社会保险的匹配，为我国的医疗保险的研究奠定了基础。保险严格来说是一种商品，用于对风险的转移和损失的补偿，投保人依据自身的经济实力进行购买，以保障自身的利益。对于国家医疗保险所不能覆盖或是保障不完善的部分，可以由社会保险和商业保险来进行补充，这就需要国家通过相关政策进行宏观调控，来完善不同医疗保险的比例问题，以便于配置更加合理，国民的医疗问题有更高的保障。
4结论
医疗问题是事关国民生活质量的大问题，医疗保险是解决国民医疗问题的最佳途径。我国现在的医疗保险制度已经基本完善，但是仍需要进一步地优化，减少国民医疗费用的压力，提高人们的生活水平。让更多的人享受医疗保险的福利，使国民的健康得到有效的保障。
医疗保险论文8
摘要：城镇职工医疗保险制度作为一种重要的社会保障制度，关系到广大人民群众的利益，对于我国医疗保险事业的健康发展起关键作用。因此，需要重视医保基金风险防控工作，规避医保基金的隐藏的风险，确保医保基金的可持续发展，全面提升人民群众的健康。本文分析了医保基金管理风险，并进一步阐述了对医保基金风险防控的作用。
关键词：城镇职工；医疗保险基金；风险防控；策略
引言
城镇职工医疗保险制度是我国医疗保险制度不可或缺的一部分，城镇职工医疗保险制度是我国医疗保险专门解决城镇职工看病就医医疗保险制度，关系到人民群众能否正常看病报销的基本医疗服务。我国从创建城镇职工医疗保险制度以来，对保障职工的合法权益，确保城镇职工的生病就医的医疗报销，对于职工的生活水平和健康发展都发挥关键作用，
一、城镇职工医疗保险基金现存的问题与不足
（一）医保欺诈现象频发医患关系令人堪忧
近年来医患关系紧张，医疗体系中骗取医疗保险基金的骗保现象频频出现，致使医保基金无形的流失。部分医疗保险定点医疗机构，某些医院只是为了自己的经济效益，对于一些患者伪造证明材料或通过其他非法手段骗取社会保险基金的情况置若罔闻，甚至有些医疗工作者擅自将可报销药品改为不可报销药品，从中赚取非法收入，此类的频发严重阻碍我国城镇职工的医疗保险基金健康发展，造成一定的支付压力。例如：一些参保人员在住院期间故意验厂住院时间，通过反复检查和治疗等恶意方法违反医疗保险基金的报销原则，并在医保定点药店购买除药品以外的生活用品和化妆品，致使城镇职工医疗保险基金的严重流失，急剧加大保险基金的风险问题。
（二）过度医疗继续增长，支付风险普遍存在
在实际的治疗过程中，过度医疗情况普遍存在于各级医疗机构中，并持续不断引起人民和社会的关注。过度医疗是指医疗机构或医务人员有意违背临床医学规范和标准，故意延长治疗时间和住院时间，其实根本没有治疗价值和住院必要，只是为了徒增医疗消耗和骗取医疗费用，这种恶劣行为不仅违背社会道德，也是医疗法律法规明令禁止的行为。基于自身的健康问题考虑，患者面对诊治住院更加倾向于选择较昂贵的药品和治疗，在诊疗过程中有可能诱导参保人员过度消费，或者延长住院时间以保证身体完全康复，医疗保险费用自然而然的随之增长或产生过度费用的支付，致使医疗保险产生额外资金的消耗，医保基金支付风险也会普遍存在。从一定程度上来说，医疗保险基金的费用支出速度远远超出收入的增长速度，反映出社会普遍关注的问题医保基金的支出与人们的生活是不相符的，并没有收入水平的增长而下降，明显这与医疗费用的上涨有直接关系，医疗费用支出的增长导致医保风险的越来越多，这些问题防控解决策略迫在眉睫。
（三）统筹机制有待完善，管理制度不够科学
由于我国城镇职工基本医疗保险制度处于初步发展时期，医疗保险体制存在问题和矛盾凸显，管理制度工作的相关问题也逐渐暴露。由于我国逐渐步入老龄化社会，社会人群参保率较低，基金的积累性在持续萎缩，然而政府的给予的资金太少，某些应参保单位拒绝参保，故意拖延保费，谎报工资基数来逃避缴费，导致基金的筹资水平持续萎靡不振。由于统筹基金起付标准设置的“门槛”过高，超过封顶线以上的高额医疗费用负担风险大，这给参保人员必须使用现今缴费较高的医疗费用，这对于低收入者和体弱多病者带来一定的经济困扰。医疗职能部门因历史上遗留的财政问题较多，医疗卫生管理体制也不能适应飞快发展的经济社会，保险基金管理体制的改革也是步履唯艰。医疗基金保险没有完善的科学监督体系，缺乏第三方参与监管，有效的促进医疗基金保险管理机制的完善。
二、城镇职工医疗保险基金风险防控策略和建议
（一）降低医保基金风险
提高基金使用效率针对医保欺诈现象频发和过度医疗的现象频发，导致城镇职工医疗保险基金的风险积聚，必须运用互联网数据信息技术健全城镇职工医疗保险风险预控管理体系，利用信息资源共享机制，规避隐藏的风险，能够有效的降低基金运行风险，促使医保、医疗、医药数据和参保者的信息资源共享，资源信息更加透明化，促使参保者更加信任医务人员和医疗单位，缓和医患双方的关系。运用互联网技术实现智能审核方面，全面启动医保智能审核，医疗保险智能辅助审核系统在定点医院按照设置具体明确的规则运行，实现智能审核、精细审核，规避医保基金风险，提高医保基金使用效率。随着互联网技术在医保基金风险防控的运用将会大大降低医保基金的问题与矛盾，确医保基金的使用安全，将会大大提高医保基金的有效性，促使医保基金的和谐发展。
（二）优化保险基金管理制度
加强对保险基金的管理对我国而言，城镇职工医疗保险基金正处于快速发展时期，应该优化保险基金管理制度，加强对保险基金管理，这是防控城镇职工保险基金风险的主要环节。由于城镇职工医疗保险的复杂性，必须采取多种措施管理和防范风险，对医疗消费涉及到的每一方和医疗消费过程的每一环节，都应建立相应的监督管理和制约机制。一是加强相关法律法规的制定。有关部门要严格遵守《城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》，遵循管理办法的规定的医疗报销的流程，资料初审、系统核实、专家复审申报规范流程，建立全省统一的.门诊特殊疾病医疗补助报销目录库，确保规范用药，审核合规。二是要真正能够控制住医疗费用的不合理增长，必须着眼于需求与供给以及基金管理方面，处理好各种不同利益集团不同社会群体之间在医疗投入上的利益矛盾磨擦，着手建立形成符合发展需要的科学的管理制度。三是加强对定点医院、药店等相关场所的管理。根据试点情况可以发现，在全省建立一种科学的医疗保险统筹协议制度，是一种较为科学的方法。通过对定点医院、药店签订关于诊断、药品销售等的协议，加强医疗准入管理，能够有效地保证医疗的规范化。四是建立医疗机构定点信用等级管理制度。针对不同信用程度的医疗机构或是药店，采取一定的评级办法，针对群众反映良好的机构采取一定的激励措施，提高医疗行业发展的水平。
（三）健全医疗保险统筹机制
建立合理的筹资机制健全筹资机制既是创设城镇职工医疗保险基金防控体系的基础，也是城镇职工医疗保险制度创设的重要组成部分。从我国的医疗保险制度中可以得知，医疗保险筹资是由政府、企业、个人三方承担的，城镇职工医疗保险是以单位缴费为主，个人缴费为辅，主要还是由用人单位和个人两方承担。承担医疗风险的责任不应只是国家和企业，职工个人对自己的健康更应负起直接的责任。所以，要创建“以支定收，量入为出，略有结余”的原则来筹集医疗保险基金，提高统筹基金的管理效率。一是建立健全统筹基金的监督管理机制。监督管理主要包括形式的监管和内容的监管。在队医疗保险和医疗服务监管过程中，要着力进行监管形式的创新。比如在实际中可以开展定点医疗诊断机构的层次管理，可以对所在区域医疗机构实行层级划分，可以分为5A级、4A级、3A级、2A级、A级，对不同层级的医疗机构或是药店实行不同程度的管理策略，这样可以加强群众医疗保险的运用科学性和有效性。二是加强对区域医疗机构筹资的监管。医疗保险作为当前解决群众就医难题的一种重要方式，确保合理科学的筹资监管机制非常必要。一般来说，目前先进的做法一般为建立全省统筹的医疗统筹、报销统筹、诊断统筹、药品零售统筹等体系。要设立由各方代表及专家参加的基金监督组织，履行监督职能。同时以省为单位，加强全省范围内医疗机构专项检查、定点机构检查，尤其是民营性质的医疗机构、药品零售场所的监管，能够有效防止医疗保险资金的科学运用，防止资金流失、套用、浪费等不合理的医疗行为。这样，只有对医疗统筹基金做到公开、公正、高效的管理，防止被其他不良社会机构或管理机构和不法之徒的违规使用、挪用、套用，才能切实降低医疗保险的运行成本，保障医疗保险的缴纳者的合法权利。
三、结语
针对医保欺诈现象频发、医保欺诈现象频发和管理制度不够科学等三方面的问题，必须运用互联网技术健全城镇职工医疗保险风险预控管理体系，规避医保基金的风险，以此促进医保基金的有效性，创设医疗保险基金科学管理制度和统筹机制，加强对保险基金的管理，推进医疗体系的改革深化，有效促进人民群众的健康。
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医疗保险论文9
1.定点医院面临的新局面
随着医保全民覆盖目标的基本实现，医保基金对医疗机构的物质支撑作用越来越显著，其筹资水平也不断提高，在此形势下，转变发展和服务方式成为医保改革重点。本院从新形势下的新要求出发，对医保运营和管理机制提出了4点举措:
(1)提升服务质量，确保参保人员享受到高质量、人性化的医疗服务。
(2)合理控制医疗费用，既保证满足参保人员的医疗需求，又使医保渠道的医疗费用控制在合理范围内。
(3)改革付费机制，建立和完善总额预算管理下的复合式付费方式。
(4)建立完善的监督监控机制，所有医疗服务行为均应受到卫生行政部门和医保经办机构的监督控制。
2.推行医保管理体系化的举措
2.1建立医保沟通体系
2.1.1与院内各科室的`沟通
根据医保政策，制定相关的工作手册，对医院各科室进行宣传，使各科室医务人员掌握政策法规;对全院医保工作分区管理，要求各区负责人定期将工作中遇到的问题反馈至医保办，及时解决问题。
2.1.2与医保经办机构的沟通
医保办指派专人与医保经办机构进行定期沟通，及时收集各种信息，取得相关部门和社会的支持;并将新规定新政策及时反馈至院内，做到内外沟通。
2.1.3与参保人员的沟通
在门诊大厅设立专门的医保咨询窗口，接待人员详细掌握医保政策，耐心、详尽地为参保人员解答疑问。对于参保人员的投诉认真对待，全程指导其办理各项手续。定期进行问卷调查，了解参保人员的适时需求，不断完善院内相关政策与服务。
2.2建立医保信息化体系
加大对院内医保信息平台的建设投入，实现医保各项业务办理网上流程化、自动化操作，简化流程，提高工作效率。将医保各项管理政策编入信息平台，既可方便各科室查询，用以指导本科室的医保工作执行，形成自查自控机制;又可使医保办及时掌握动态，及时分析医保病人费用结构、指标执行情况等数据，实现科学考核。此外，信息平台可实现医疗费用预警作用，医保办一旦发现问题可及时与临床科室沟通，提出医疗费用控制建议，确保医保患者医疗费用控制在合理范围。
2.3建立医保运营体系
2.3.1建立各级工作小组
由医保办督促指导形成工作小组，由医保办主任任组长、各科室负责人、医务科、护理部、财务科等为小组成员。要求各临床科室成立二级管理中心，由科室主任或护士长任组长，全科医务人员均为小组成员。制定相关文件，明确各小组成员的工作职责，并建立问责制。二级管理中心组长定期在医保信息平台查询本小组工作指标完成情况，并向医保办汇报。
2.3.2建立工作例会制度
医保办工作组每个月召开工作例会，由各小组成员总结工作成绩、发现存在问题等;每季度召集全院中层干部召开医保工作例会，交流经验，取长补短，共同制定或改进医院医保工作的各项制度。
2.4建立医保服务体系
2.4.1简化流程
重新梳理医保手续办理流程，彻底改变过去程序复杂、需参保人员多次往返的状况，为其提供一站式全程服务，减少患者等待时间。
2.4.2开展院内服务竞争活动
根据相关部门的要求，医院制定《江苏省中西医结合医院基本医疗保险门诊管理办法》《江苏省中西医结合医院基本医疗保险住院管理办法》等管理规范，对医保流程的每1个环节均提出具体要求和服务标准，使医保管理走上规范化、制度化道路。对医保窗口工作人员进行培训，使其树立服务理念，开展竞争服务活动，定期评选服务明星，并开展优秀科室评选活动，使“人性化服务”成为全院医务人员的共识。
2.4.3保障患者知情权
医保办定期对各科室进行督察，保障参保患者合理检查、用药和治疗;并建立患者知情同意制度，所有自费项目均应经患者知情同意后方可使用。建立收费透明化制度，将各类医疗服务、诊疗项目、卫生材料及药品等价格公开，实行医疗费用查询制度，确保参保患者对每1笔收费均十分清楚，对住院费用列出明细清单，供患者查询核对，主动接受患者和社会监督。
2.5建立医保支付体系
2.5.1改变定价方式
以满足参保人员的基本医疗需求、确保医保基金安全运作、兼顾医疗机构利益为标准，制定科学合理的支付体系。通过与医保经办机构以平等协商的方式合理制定单病种费用。
2.5.2降低医疗成本
在保证医疗质量的前提下降低医疗成本对合理控制医保费用、减少基金浪费具有重要意义。江苏省中西医结合医院通过以下几个方面规范医疗服务，降低医疗成本:(1)重视医疗质量管理，提高床位利用率，缩短治疗或住院周期。选择合理有效的检查和治疗手段，避免过度治疗和昂贵检查的滥用;加强对用药环节的监督，保证医疗安全。(2)所有药品、卫生材料的采购通过集中招标的方式进行，努力降低采购价格。加强对贵重药品和卫生材料的管理，建立使用审批制度，层层把关，严格遵循合理检查、合理治疗和合理收费的原则，减少医保基金浪费。
2.6建立医保结算体系
积极推进医保结算方式改革，制定与周边各县市医保办、农合办的合作制度，推进结算协议的洽谈，逐步实现外地转诊患者及时结算的目标，减轻转诊患者的医疗费用压力。医保办定期向全院各科室反馈医保结算情况，指出其工作中存在的问题，并给出改进建议。
3.小结
医疗保险是国家针对医疗费用补偿所提供的一种保险形式，它是医疗制度高度完善的代表［3－5］。在医疗需求急剧增长、医疗体制改革不断深入的背景下，各医疗机构尤其是医保定点医院开展医保管理工作存在着诸多困难，如管理监督难、事实取证和处罚难、参保人员的期望与实际情况平衡难等，这就要求各定点医院不断反思，创新工作方法，提高管理水平，寻找可持续发展的突破口。江苏省中西医结合医院通过建立医保沟通体系、信息体系、运营体系、服务体系等，推进体系化管理，主动适应医保发展方式的转变，努力为参保人员提供优质、合理、价廉的医疗服务，并保障医保基金的安全运行，构建和谐医患关系。
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一、引言
从达尔文人类进化论的角度来看，残疾人的出现是一个必然，造成残疾的原因不仅是残疾人个体的先天遗传，外部因素也会造成残疾。对于残疾人的看法，自19世纪人道主义出现至今，先后经历了三个不同的阶段。从最早出现于英国的个体医学缺陷模式，到20世纪80年代提倡的由社会残疾现象所构成社会模式，之后发展到主张残疾人公民权利的权利理解模式。在这一过程中，人们对残疾人的态度从接受到支持，残疾人权益不断得到认可，国家和社会在开展残疾人的保障工作中占据着日益重要的地位。残疾人的社会医疗保险制度是保障残疾人能够顺利从事社会劳动价值创造的前提和基础，在整个残疾人保障事业中是处于基础性地位的工程。
二、残疾人社会医疗保险的非标准化表现
(一)制度准入非标准化针对残疾人的社会医疗保险制度主要有三种，分别是城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险以及新农合制度。而关于残疾人能否被纳入这些相应的制度，目前还没有明确的规定。例如，城镇职工医疗保险对于一般残疾人来说，其覆盖范围就显得过于狭窄;其关注的对象是有正规编制性工作的残疾人，这就导致一些城镇残疾人被排除在体制之外。城镇职工基本医疗保险是以职工的正式工作单位为参保单元的，所以制度准入对象主要是针对城市国有企业、事业单位编制的机构以及一些集体企业。
(二)筹资水平非标准化
相对于具有完全劳动能力的人来说，残疾人分别有着不同的弱势倾向。按照不同的残疾类别来划分残疾人群体的社会医疗保险缴费率，做法看似合理，但其标准设计却不科学。社保法第二十五条规定，城镇居民医疗保险要实行个人缴费和政府补贴相结合的原则来筹集医疗保险基金; 而针对丧失劳动能力的残疾人，其缴费部分应由政府补贴。目前各个省、自治区、直辖市之间的残疾人医疗保险缴费标准不但不统一，而且没有根据残疾人的实际情况细化其筹资标准。例如，针对残疾人收入较低、家庭负担较重等实际问题，兰州市于20xx年就制定了关于残疾人在参保缴费和医保待遇方而的优惠政策。
(三)医疗服务项目非标准化
残疾人的医疗服务需求具有特殊性，残疾人的医疗康复具有长期性。残疾人医疗保险遵循的是“普惠特惠相结合”的原则，即残疾人的医疗服务不但要全而，对于特殊的医疗服务需求更要有针对性的特殊服务供给。所以，在一般性的医疗保障制度所提供的医疗服务的基础上，对于残疾人的服务范围应有所扩展，要给予残疾人更进一步的照顾。
三、残疾人社会医疗保险非标准化弊端
(一)违背残疾人的合法权益
残疾人社会医疗保险是以国家为责任主体，在残疾人在出现疾病风险时，能够使其得到及时有效的应对以维护其健康生活的一项保障制度。无论是残疾人参与的城镇职工医疗保险还是新农合制度，其目的都是为了保障每一位残疾人的合法权益，提高残疾人的生活质量。而多元化的残疾人医疗保险是同正常居民的医疗保险体系融合贯通在一起的，所以作为特殊群体的残疾人的.医疗保障并没有得到有效的特殊保障。残疾人康复是一个重大工程，残疾人的医疗保险工作是纳入残疾人的医疗康复体系中去还是设置在残疾社会保险范围内目前还不好说。城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险以及新农合制度关于残疾人参与标准的界定都不统一，这些都极大地影响到残疾人的社会凝聚力和制度融入程度，有反残疾人权益保障的初衷。
(二)阻碍专门性残疾人医疗保险制度的发展
残疾人社会医疗保险是混杂在我国社会医疗保险体系中的。城镇居民医疗保险也推广多年，但是整体而言，关于医疗保险的评价还存在很多争议。中国残疾人联合会近期发布的《20xx年度全国残疾人状况及小康进程监测报告》显示，残疾人的医疗服务需求仍然很高。20xx年度，残疾人康复服务覆盖率为58.300，比上年度提高3. 1个百分点。农村残疾人参加新型农村合作医疗的比例达97. 1可见城镇残疾人和农村残疾人并不是每个残疾人都参保，由于残疾人劳动能力低下。
(三)降低了残疾人医疗保障水平
残疾人的生活水平通常是低于正常社会群体的，这种差距在医疗保障方而更为突出。农村残疾人所参与的新农合制度，其保障水平较低，城镇残疾人职工所参加的城镇职工医疗保险水平则相对较高。再加上医疗保障资源在区域划分上的不公平，城乡分割的医疗保险制度又极大地降低了部分弱势群体的医疗保障水平。从目前各地关于残疾人的缴费水平和补助标准的规定来看，河南等地对于残疾人的补助范围限制较严格，仅限于城乡重度残疾人群体;其他省份除新疆外都是以重度残疾或贫困残疾给予适当补助。各省份关于残疾人补助标准的规定并不明确，而且在城乡和省份之间还存在差距，这些非标准化的规定在总体上大大降低了残疾人医疗保障水平。
四、残疾人社会医疗保险的非标准化应对策略
(一)构建残疾人医疗保险法
残疾人社会医疗保险是一项复杂的工程，制度的建立要以法律为根据，这是残疾人社会医疗保险标准化、规范化的最根本出发点。当前的社会保险法主要是框架，关于残疾人社会医疗保险的具体条例并没有详细的法条规定。要出台高层次的针对残疾人的专门法律，特别是残疾人社会保险法，同时制定相应的实施细则以及详细的规范标准，完善残疾人社会保险参保机制;同时要以法律的形式规范残疾人社会医疗保险管理机构的职责;制定残疾人参与机制。
(二)统一残疾人医疗保险范围
残疾人有特殊的自身需要，医疗需求相对于其他群体而言更为广泛，医疗保障范围应该在有所扩展的基础上形成统一。目前我国各地区关于残疾人医疗保险的范围确定五花八门，有的是限定在符合规定的残疾人康复项目范围内;有的则是列明一些特殊的项目;还有就是陕西省那种仅仅是描述性的适度增加残疾人医疗保障范围。在残疾人社会医疗保险制度化阶段，规范残疾人社会医疗保险保障范围，明确残疾人社会保险项目就显得尤为必要。而对遍地开花的残疾人医疗保险项目规定，不防从全体残疾人的需求出发，先建立一个高层次的残疾人医疗保险服务项目总目录，然后各地再根据实际情况进行划分。
(三)明确残疾人医疗保险补助责任
残疾人医疗保险应该是以政府为责任主体，社会组织积极参与，残疾人自身融入为基本特性的保障制度。残疾人医疗服务需求多，自身的参保能力又不足，残疾人社会保险基金的筹集不能仅依靠残疾人自身或者家庭，或者单一的靠社会救济。残疾人医疗保险基金构成要以政府的公共财政补助为首要组成部分;国际残盟主席戴蒙德也指出，增加投资项目中的无障碍程度和促进残疾人的社会融入程度要增加国内资源投入，同时需要加强发展援助。
五、结语
而对日益严峻的残疾人医疗服务供需矛盾，残疾人社会医疗保险制度的建立是一个历史的必然。但在关注民生建设的关键时期，残疾人社会医疗保险制度各方而的非标准化规定不仅违反了残疾人权益保障的宏伟目标，而且其负而影响也大大降低了残疾人社会医疗保险运营的效率。综上所述，残疾人社会医疗保险在其制度化进程中不但要有各方责任的约束，还要有各个机构的介入。
医疗保险论文11
摘要：在国家医疗方案改革及实施的过程中，其基本的医疗保障制度得到了系统性的推进，而且，参保人员的覆盖面积也随之增加。文章在研究医疗保障制度的过程中，将医院医疗保障管理作为研究的重点，对医疗保险管理中存在的问题，以及建议的优化进行了系统性的分析，旨在通过建议优化，完善医疗保险制度的综合性发展。
关键词：医疗保险管理论文
随着医疗事业的改革及发展，医疗保障技术逐渐成为社会经济运行及制度革新的基本要求，通过医疗保险管理问题的建立，可以有效完善社会的核心发展，并实现制度成果的充分体现。通过医疗保险制度的确立及完善，可以促进社会的稳步发展。但是，在医院医疗保险制度构建的过程中，仍然存在着很多制约性的问题。因此，在现阶段社会运行及发展的过程中，应该在促进医疗保险制度优化运行的基础上，保证劳动者的身心健康，从而为医院医疗保险管理制度的构建提供创新性的依据。
一、医院医疗保险管理问题的现状分析
（一）医保患者对医疗需求的过度
在现阶段医院体系运行及发展的过程中，存在着医保患者对医疗需求过度的现象，其具体内容体现在以下几个方面：第一，在一些地方性医保政策制度构建的过程中，存在着医保患者在普通门诊中不能接受报销或者报销比例非常低的现象，而且，需要在住院治疗的过程中，根据选择的医疗项目进行医保问题的`分析。但是，对于一些医保患者而言，为了满足医保申请需求，会强烈要求住院治疗，便于享受医疗保险的待遇，这一现象的出现也就为医保管理造成了制约性的影响。第二，对于一些慢性病以及多发病的患者而言，在其接受治疗的过程中会出现反复治疗的现象。他们一旦入院就会要求长期住院治疗，并进行全身的彻底检查，导致医院的资源出现了严重浪费的现象。
（二）医院医疗服务系统的限制性
医院医疗体系主要服务于医疗服务机制，但是，在医院医疗服务系统优化中存在着医疗服务过度的现象，其具体内容体现在以下几个方面：首先，在一些医院运行的过程中，存在着小病“大治”、轻病“重治”的现象。对于我国的医疗保险制度而言，主要采用了按“病种定额”的制度拨付方式，所以，对于一些病情较弱的患者会采用价格较高的治理方式，使有效获得额定结余的费用支出，这种现象的出现会严重影响科室的收入。其次，对于一些医院而言，在治疗医保患者的过程中，需要对医疗费用进行系统性的统筹，但是，在医保系统基金安排的过程中，存在着定额给付的医院运行理念，有效采取严格管理的制度机制。由于在医疗保险制度机制构建中，更为严重的会过度进行医疗填补，有效降低了医院医疗保险管理系统的资源浪费现象。
二、医院医疗保险管理制度的优化建议
（一）完善医保管理制度的管理机制
在医院医疗保险管理制度构建的过程中，应该做到以下几点内容：第一，有效完善医保管理的组织机构，实现医保管理制度规范的有序性，并根据工作职责以及工作任务的定岗执行，进行医保管理制度明确分工。医院中的医保办应该认真学习各项医保政策制度，保证患者政策咨询的合理性，而且也应该认证落实医保制度机制，通过对社会中各个医保服务体系的支持，完善医院医疗保险制度体系，实现医疗保险管理工作的规范性发展。因此，在医疗保险制度完善的过程中，其具体管理系统的构建可以通过图一所示。第二，科学完善规章制度管理机制，规范医保制度的服务性。在医院医疗保险管理制度确定中，应该实现定点医疗与传统医疗服务的有效结合，保证医保管理制度的补充及完善。对于医院而言，在保险制度构建中，也应该研究出高效的医保服务管理模式，保证质量标准化的系统考核。
（二）实现医疗保险制度的合理宣传
伴随着医疗保险制度的构建，医院体系所面临的患者大多数是医保患者，所以，在现阶段医疗保险制度构建及明确的过程中，应该不断完善并加强医务人员的医保政策培训，并通过积极的医保政策宣传，构建系统的医保政策宣传制度。第一，医院中的医保经办人员应该及时掌握新医保的动态发展体系，及时向医院主管领导进行医保工作的汇报，结合医院自身发展的实际，构建最优化的制度服务体系。第二，有效提高医务人员对医保政策的重视程度，构建宣传制度机制，并在此基础上保证医保工作制度构建的顺利进行。对于医院的相关人员而言，应该每年定期举办医保政策宣传班，及时优化医保服务流程，改善医疗机构中的问题，实现医保管理制度的有序有效进行。
三、结束语
总而言之，在现阶段医院医疗保险制度构建的过程中，应该针对医疗保险政策的基本规定进行医保活动的管理，适当的进行管理对策的设计，全面增强医疗保险政策的服务理念，促进健康性医疗管理系统的设计及优化。对于医院医疗保险管理机制而言，应该在制度管理中构建科学化的管理措施，将医疗保险制度进行细化分析，发现医院保险经济的全新增长点，从而为医院医疗保险制度的确立构建系统化的技术指导。
医疗保险论文12
1883年，德国通过了《工人法定医疗保险法》，成为世界上最早实行社会医疗保险制度的国家。德国的社会医疗保险制度由法定疾病保险体系和私人疾病保险体系组成，其经办机构按照行业、职业、地区分为七大类，共二百五十余家医疗保险局（基金会或公司），其中，存在着条块分割、缺乏协调合作、效率较低等问题。
1992年，德国颁布了《医疗保险结构改革法》，开始对医疗保险体制进行大规模重组。1996年通过了《法定医疗保险重构法》，允许投保人自由选择疾病基金。20xx年通过了《法定医疗保险现代化法》，建立了全国性的医疗卫生基金并引入风险平衡机制。德国的市场竞争一体化路径主要内容包括：
（1）允许投保人自由选择法定疾病保险机构，通过竞争促进疾病基金的经营效率，并间接影响医疗服务市场。目前，德国更换疾病基金的被保险人人数逐年增加，年平均转换率已达到了5%2。
（2）建立医保基金的退出机制，允许所有的保险机构（包括跨类）自由合并3。由于市场竞争的增强，导致大量规模较小的手工业疾病基金、地方性疾病基金和企业基金等中小型疾病基金被大型疾病基金兼并重组。“19xx年，德国有超过1.2万家法定医疗保险经办机构，近年由于合并等原因大幅减少，到20xx年只剩下二百五十余家，目前还有六大类一百九十三家，而且还在不断减少，预计20xx年将剩下不到五十家”4。
（3）为避免参保人的逆向选择，为其创造公平的竞争环境，一方面，建立了全国性医疗卫生基金，取消了法定医疗保险机构自我收缴管理医疗保险费的财政主权5，由医疗卫生基金通过转移支付的方式对保费进行配置；另一方面，建立了“财政风险平衡机制”，对不同基金之间的风险结构进行调节。从实际效果来看，自20xx年起保费收入已略高于支出，基本实现了收支平衡，同时基金的集中度大幅提高，降低了运行风险。但问题在于，由于竞争所导致的风险甄别、广告等费用增加了，造成管理成本上升，费用与改革前相比增长了近50%2。从长远来看，竞争有可能使管理成本降低，运营效率有所提升。
以日本为例，1922年，日本颁布了《健康保险法》，成为亚洲最早实行医疗社会保险的国家，并在1961年建立了“全民皆保险”的医疗保险制度。日本健康保险由职域保险和地域保险两大体系构成。“政府掌管的健康保险由社会保险厅负责运营，组合健康保险由单一企业或同类复数企业主组织的健保组合负责运营，20xx年共有1561个保险者。市町村国保由市町村负责运营，20xx年共有1835个保险者”6。由不同经办机构运营的医疗保险制度，不仅保险费率有差别，而且财政收支状况也有差异，同时，也带来了财务风险增加、多头管理、制度不公平等严重问题。日本政府遂通过历次修法予以改革以实现一体化，具体改革内容包括：
（1）提高国民健康保险待遇。降低个别组织的健康保险待遇以缩小不同组织间的`差距，如1984年修订了《健康保险法》，将被雇佣者的待遇给付从发生额的100%降为80%，对健康保险相比国民健康保险过高的医疗给付待遇进行了重大修改7。
（2）对都道府县的保险机构进行整合以提高基金运营效率。如鼓励组合健康保险在全国范围内通过合并与改组以建立跨行业、跨企业的地区性组合健康保险机构。市町村国家健康保险在地区内进行业务扩展，以实现资源共享，发挥整体管理和运营优势8。
（3）建立保险财政调剂制度。1988年，日本修订了《国民健康保险法》，建立了保险财政调剂制度，从各市町村提取相当于医疗费发生额10%的资金建立调剂基金，平衡地区间的财务负担9。从实际效果来看，日本的医疗保险一体化改革，虽历经半个多世纪，但效果不是十分明显7。
我国医疗保险基金及其经办机构一体化一直采用的是行政干预路径，即通过行政命令的方式合并不同的医保项目，如天津、重庆、青海、宁夏等地先后出台地方性法规、规章、政策性文件，合并新农合和城镇居民医保，建立城乡居民医保一体化制度。
这样做虽然提高了基金的集中度，增强了基金的稳定性，但集中在两个、甚至一个经办机构中，使经办机构在医疗服务市场和法定医疗保险市场中就形成了双重垄断地位。由于组织的自利性、信息不对称以及契约的不完备等因素，使其可以通过费用转嫁等方式维护自身利益以实现巨额基金结余，进而将费用控制难题交给患者，或者控制医疗服务价格，最终影响医疗水平的提升。而一旦出现亏空，无异于“将鸡蛋放到一个篮子里”，大而不能倒，最终将国家或地方财政拖入“福利泥潭”。
另外，从给付行政的发展方向看“，相对于传统上国家、权力及阶层制为其特征，行政改革之趋势向市场交换及追求利润、连带或相互援助为特色之非营利组织，或政府与民间共同出资成立之事业体发展。供给体制亦朝向市场化、契约化，使供给主体不限于古典公营造物之组织形式，组织上及任务上，采取与私人协力之模式而呈现多样化”10。
因此，笔者认为，引入经办机构竞争机制，允许参保人自由选择医保基金组织，建立多元自治的经办体制，应作为我国医疗保险一体化路径的选择之一。
突出强制参保，不断扩大医疗保险覆盖面
我国《社会保险法》在第84条规定，对用人单位要求强制参加社会保险，但对于无用人单位的非正规就业人群是否强制参保并未涉及。从政策上看，非正规就业的农村居民和城镇居民采用自愿参加的方式，符合其收入不固定、来源多样化的实际。然而，在自愿参加逐年缴费的原则下，健康的居民多不愿参保，而疾病风险大的居民则踊跃参加，进而产生严重的“逆向选择”问题，这就为基金安全留下隐患。
从征缴程序上看，基层政府逐年动员宣传、上门收缴，不仅工作难度大而且筹资成本高。因此，虽然近几年参合率一直在稳步上升，但并没有可持续发展的制度保障，强制参保还是自愿参保的争论不绝于耳。
在社会保险业的发展历程中，最早的“俾斯麦式”社会医疗保险制度以“团体性”为特征，仅以职业团体的在职员工作为强制保险对象，于是，国民中若干个体一开始就成为医保制度的漏网之鱼。因此，保障遗漏在医保体系之外的未加保人群就成为医保制度一体化过程中的主要目标，而实现这一目标的方式则是由政府通过补贴强制保障全民参加医疗保险，使医疗保险制度的社会适当性性格愈形增加，这就在整体的保险制度运作上转向强烈的福利倾向。“一方面在避免保险产生‘逆选择’的情形，避免形成弱势保险的现象，一方面借此达到风险分摊以及所得重分配的理想”11。
如德国在20xx年之前，法定医疗保险和私人医疗保险都没有向因失业、离婚等原因丧失医疗保险的人群提供保障的义务，因而无医疗保障人群数量逐年增加，到20xx年9月，德国约有二十万人完全没有医疗保障。20xx年10月，德国通过了《法定医疗保险强化竞争法案》，强制德国所有人均月收入低于4050欧元，或者年收入低于48600欧元的公司雇员或其他领域工作人员必须参加法定医疗保险12。
20xx年，德国历史上第一次实现了全民疾病保险，对已有一百二十多年历史的俾斯麦模式来说是一次革命性举措13。而在此之前，日本于1958年修改了《国民健康保险法》，将任意保险改为强制保险，至1961年4月，实现了国民皆保险的目标。韩国在20xx年7月开始实施强制性的全民健康保险。而荷兰则根据新修订的《医疗保险法》，从20xx年1月1日起，除拒服兵役者以及现役军人外，荷兰所有公民以及主要收入来源于荷兰的非荷兰公民都要参加医疗保险。对于推行商业医疗保险型医疗保障模式的美国，根据20xx年《患者保护与平价医疗法案》，每一名美国公民必须投保，否则将面临每年至少695美元罚款；雇用超过50名员工的企业必须向员工提供医保，否则处以每名员工20xx美元罚金。20xx年6月28日，联邦最高法院对全国独立企业联盟诉西贝利厄斯案以5∶4投票结果作出判决，明确了强制参加医保是合宪的。
综上可见，强制参保是医疗保险制度发展的大势所趋。从社会保险法的学理来看，强制参保的依据在于社会适当性原则，所得多者多缴费，低收入者则由政府转移支付来平衡此项负担。笔者认为，由于我国非正规就业人群、农村居民和城镇居民三者本身非法律概念，其中既有高所得者如华西村民，其收入远胜过城镇职工，亦有广大中西部地区农村居民无力负担保费的，因此，在没有准确收入界定下补贴抑或强制势必两难，所以，问题解决的关键在于收入的合理界定。
而在现行团体性医保向全民性医保过渡阶段、收入界定机制不完善情况下，为避免强制参保误伤弱势群体，可参考《刑诉法》“存疑有利于被告”原则，采用有利于弱势群体的自愿参保原则，随后逐渐过渡到强制参保，不断扩大医保覆盖面。
整合部门资源，明确主管医保事业的责任主体
在我国，根据国务院的“三定”方案，新农合由卫生部门管理，城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险由人力资源和社会保障部门管理，两个部门职能相似，却分别管理着城乡医保，这不仅造成了管理资源的浪费，而且还造成了居民重复参保、财政重复补贴的不良后果。
据20xx年审计署的《新农合医疗和城镇居民医疗保险基金审计情况》，截至20xx年底，547.64万人在三项居民医保间重复参保，财政多补贴了9.23亿元。由此，成都、重庆、宁夏、天津等地开始整合管理资源，将卫生部门的管理职能合并到人力资源与社会保障部门，以建立城乡一体化的基本医疗保险主管机构。
然而，卫生部门和人社部门在医保管理方面各有优势，人社部门管理的优势在于在保费的征缴、管理和运行方面有丰富的实践经验，卫生部门的优势在于长期从事医疗系统的管理和卫生政策的制定，掌握着医疗服务相关专业知识，便于有效控制医疗费用和服务质量。由哪个部门主管更有利于医保的发展，理论上仍是各执一词，争执不下。
从国外医疗保险一体化改革的进程来看，卫生行政管理职能和社会保障管理职能出现整合趋势。20xx年，日本将厚生省与劳动省合并成立厚生劳动省，担负医疗保障、国民健康等职责；20xx年，德国将劳动和社会政策部的社会保障职能与卫生部合并，组建成新的卫生和社会保障部；意大利则在20xx年将卫生部和劳动与社会保障部合并成立劳动、卫生与社会政策部，综合管理各项社会保障职责。据统计，在人类发展指数较高并建立了法定医疗保障制度的55个国家或地区中，有37个国家或地区（占67.3%）是将医疗保障（或加上工伤保险等）与医疗卫生服务交由一个部门统筹管理的。
此外，经合组织中83.3%的成员国，以及7国集团的全部成员国，也都是实行医疗保障制度与医疗卫生服务统筹管理体制的14。由此，鉴于世界各国卫生行政管理职能和社会保障管理职能出现整合的趋势，结合我国现行“大部制”改革，建议合并卫生部门与人社部门，建立卫生与社会保障部，以明确公民健康权的责任主体，协调医保政策和医疗服务政策，同时将管理成本内部化，避免部门之间的推诿与扯皮。
综上所述，随着社会医疗保险制度从“团体性”走向“全民性”，医保制度的一体化成为各国的共同目标，在这一转型的历史进程中，原有的保险机制逐渐淡出，福利倾向日渐明显，这就给经办机构、参保人和主管机构制度建设带来深刻变化。结合我国医改的实际情况，应引入经办机构竞争机制、完善居民收入界定、推动管理职能整合等，以加快城乡基本医疗保险制度一体化发展的步伐。
医疗保险论文13
基本医疗保险这一名词至少有四层含义。首先，它的目标是保证基本医疗费用支出安全。其次，它体现了保险的某些特征。再次，它属于医疗费用保险。最后，它属于社会保险的范畴。基本医疗保险的上述含义或者特征决定了其在改革中贯彻了保障与激励相统一的原则。从保障方面来讲，基本医疗保险制度自实施以来保障程度在逐年提高。20xx年《中国统计年鉴》数据显示，城镇基本医疗保险每年报销的基本医疗费用总额数已经从1998年的53.3亿元增加到20xx年的4431.4亿元。从激励方面来讲，基本医疗保险制度的费用分担机制已经建立，这体现在基本医疗保险费用筹集和支付两个方面。从基本医疗保险费用筹集方面来看，政府补贴、用人单位或者雇主、受保障者个人缴费共同构成了基本医疗保障制度的财政基础[3]。
基本医疗保险制度建立以来其管理服务社会化的步子逐步迈开，虽然目前还有一些不完善的地方，但是其已经在实践中积累了一些成功的做法。（1）基本医疗保险筹资社会化。基本医疗保险的筹资机构、筹资来源实现了社会化。（2）基本医疗保险基金管理社会化。（3）基本医疗保险待遇发放社会化。目前是参保患者在就医时记账，然后由基本医疗保险经办机构和基本医疗服务提供机构之间再进行医疗费用结算。（4）基本医疗保险实施定点服务管理。逐步形成了定点医药服务机构申请、审核、信息发布、评价和调整的社会化管理机制；形成了确定基本医疗保险“三目录”(基本医疗保险用药目、诊疗目录和服务设施使用目录)的原则和指导思想，以及规定费用报销办法、定期对“三目录”进行调整的社会化管理机制。（5）把基本医疗服务管理和社区卫生服务管理相结合。目前，正通过基本医疗保险功能的引导促进社区卫生服务的发展。
基本医疗保险制度改革面临的关键问题
基本医疗保险统筹层次。基本医疗保险统筹层次是指基本医疗保险资金征集、管理和发放的范围。基本医疗保险基金目前以地级市和县级市为主的低统筹层次难以适应人口流动等社会经济发展的需要，对流动人口的基本医疗保险权益乃至整个基本医疗保险基金平衡、管理成本、关系衔接等问题都构成了挑战。目前各地纷纷提出了逐步提高基本医疗保险统筹层次的计划和实施步骤，尤其是把基本医疗保险基金实施地级市统筹作为近期的奋斗目标。基本医疗保险基金省级统筹相对于地级市、县级市统筹和全国统筹来说具有比较优势，应该在逐步实施基本医疗保险基金地级市统筹的基础上，逐步实现《中华人民共和国社会保险法》提出的基本医疗保险基金省级统筹的目标。
基本医疗保险适度缴费率。基本医疗保险适度缴费率是指有利于保障人口基本医疗费用支出安全、与经济发展水平相适应、有利于资源充分利用和资源优化配置的基本医疗保险缴费率。经过测算，基本医疗保险适度缴费率在20xx-2050年这段时期内基本保持稳定，波动范围在9.88%-11.89%之间[4]，大体符合国际上医疗保险10%-12%左右的经验费率[5]。城镇职工基本医疗保险缴费率目前基本上处于适度状态，但是城镇居民基本医疗保险缴费率目前低于适度状态，城镇居民基本医疗保险适度缴费率在20xx-2050年这段时期内应该在2%左右[6]。城镇居民基本医疗保险自20xx年试点以来政府每年给予参加基本医疗保险的城镇居民的财政补助已经从40元增加到20xx年的240元。中国应该形成与国民经济和社会发展水平相适应的科学的城镇居民基本医疗保险费率调整机制，避免费率调整的临时性、随意性和主观性。
基本医疗保险个人账户的存在性。城镇职工基本医疗保险制度设计中引入个人账户的初衷为了实现基本医疗保险基金纵向积累、对基本医疗保险缴费产生激励，以及抑制职工在消费基本医疗服务时过度需求的道德风险，但是实践证明，许多地方在个人账户基金的使用方面并没有严格遵守“两定点”和“三目录”的要求，有的地方提前透支基本医疗保险个人账户基金，个人账户基金使用的随意性很大。个人账户自建立以来非但没有能够很好地实现上述三个目标，而且还造成诸如降低基本医疗保险基金使用效率和基本医疗保险公平性等一系列弊端。中国应该以门诊统筹为起点，弱化并逐步取消基本医疗保险个人账户。
基本医疗保险中的异地就医管理。人口流动频繁和基本医疗保险相对较低的统筹层次对基本医疗保险中异地就医管理提出了巨大挑战。这一问题的解决不仅关系到参保人员的基本医疗安全，而且关系到基本医疗保障体系的可持续发展与和谐社会建设。异地就医管理主要存在异地就医费用结算滞后、异地就医政策和统筹地就医政策不统一、异地就医过度医疗服务道德风险严重、异地就医管理实施成本高、异地就医引起就医地医院之间的不正常竞争[7]。中国可以借鉴欧盟成员国在跨区医疗保障政策中的协作机制，以20xx年实施的异地就医结算服务为起点，积极探索和完善基本医疗保险异地就医管理办法。
基本医疗保险中住院医疗费用的需求方控制。基本医疗保险中住院费用支付目前在需求方费用控制方面普遍采取了起付线、共保率和封顶线三种办法。这种对住院费用的需求方控制办法对需求方采取了过多和重复的控制措施，从而导致基本医疗服务需求方医疗费用负担过重和管理成本的增加。基本医疗保险属于社会性医疗保险，应该在基本医疗保险中取消起付线和封顶线，彻底改变目前大多数地方按照病种或者就医机构级别或者是否在统筹区域内为依据实施不同共保率的作法，对基本医疗住院费用从高到低实施按比例递减的共保率，从而形成以基本医疗保险中住院医疗费用高低为依据来调整的共保率为中心对基本医疗保险中住院医疗费用的需求方实施控制。
基本医疗保险费用支付方式。在基本医疗保险基本实现全民覆盖后，基本医疗保险费用支付方式的选择就变得尤为重要。中国目前主要实施的按服务项目付费造成的医疗服务诱导需求、医疗服务高监督成本、医疗服务供求双方关系恶化等弊端是显而易见的。总的来说，中国的基本医疗费用支付方式应该从后付制为主向以预付制为主转变，预付制医疗费用支付方式应该坚持实施以总额预算式为主的、以按人头付费和按病种付费相结合的混合式预付制医疗费用支付模式。
基本医疗保险制度改革的政策趋势
坚持以公平为主的基本医疗保险建制理念。公平是建立在良心和公正基础上的一种正义体系。基本医疗保险制度是健康服务制度的重要组成部分。基本医疗保险制度将需要继续坚持以公平为主的建制理念。基本医疗保险制度运行包括资金筹集、基金管理和待遇发放三个环节。因此，坚持以公平为主的基本医疗保险制度建制理念就是要实现基本医疗保险制度运行全过程的公平。基本医疗保险属于国民收入再分配制度，是保障国民基本医疗安全的一种福利制度安排，坚持以公平为主，实现公平与效率结合的'建制理念将对中国基本医疗保险制度保障与激励功能的发挥产生积极影响。
完善基本医疗保险法律制度。基本医疗保险法律制度的完善包括基本医疗保险专业法律制度的完善和基本医疗保险相关法律制度的完善。基本医疗保险专业法律制度的完善以整个社会保障专业法律制度完善为前提。中国在基本医疗保险专业法律制度建设方面的当务之急是应当尽快抓紧时间制定社会保障立法规划，着手制定社会保障法通则[8]，根据实践经验修订和完善《中华人民共和国社会保险法》中与基本医疗保险制度相关的条款。基本医疗保险相关法律制度的完善主要是进一步完善如劳动法、行政法、财税法、金融法、会计法等法律中关于基本医疗保险管理、实施、监督等的相关规定，补缺其漏洞，增加它们之间的协调、配套和衔接。
实现基本医疗保险关系顺畅接续。基本医疗保险关系顺畅接续是未来一段时期基本医疗保险管理中需要重点解决的问题之一。这一问题的解决关系到劳动力的合理流动、参保人员的基本医疗保障权益，乃至国民经济的协调发展。为了解决这一问题，将来的基本医疗保险体系变迁至少在三个方面要有所突破：第一，具体基本医疗保险项目建制前的试点工作应进一步规范。有关基本医疗保险试点地区的选择、试点时间的规定、试点经验的总结以及试点成果的推广应该进一步规范。目前基本医疗保险试点地区过多、试点时间过长以及试点经验总结和成果推广不力这种现象应该逐步被规范。第二，基本医疗保险体系的碎片化问题应该逐步得到缓解。根据不同人群社会身份设置的基本医疗保险项目应该减少，不同人群的基本医疗保险项目应该逐步并轨和统一。第三，基本医疗保险跨区域协作机制应该逐步建立。基本医疗保险在实现地级市统筹的基础上应逐步探索省级统筹的时间、步骤和方式，应该构建顺畅衔接的基本医疗保险跨区域协作的信息平台。
医疗保险论文14
随着医疗卫生体制改革工作的进一步深化，特别是在实施国家基本药物制度和在基层卫生院对基本药物实行零差率销售后，城乡居民“看病难”，“看病贵”和“因病致贫”，“因病返贫”等问题在一定程度上得到了解决。但是，在城乡居民医疗保险制度实施的过程中，也暴露出一些不容忽视的现实问题，如城乡居民医保待遇不对等，未充分体现公平的国民待遇原则。
一、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的主要异同点。
（一）相同点。
1、均遵循自愿参保原则。
2、在试点之初和实施前期，均设有门诊家庭账户（门诊家庭补偿金），按个人缴费的一定比例划入。
3、住院均设有住院补偿起付线和住院补偿比。
4、均按规定比例提取统筹基金和风险基金。
5、参保城乡居民患大病且费用开支较大，家庭困难符合申请大病医疗救助条件的特定对象，均可申请医疗救助。
6、参保城乡居民符合计划生育政策的住院分娩，均享受生育补助待遇。
（二）不同点。
以江西省赣州市上犹县为例。
1、个人缴费标准不一。
20xx年新农合个人缴费标准为每人每年xx元；城镇居民个人缴费标准分成年人和未成年人，即成年人为每人每年xx元，未成年人为每人每年xx元。
2、年筹资总额不一。
20xx年新农合筹资总额为每人每年150元；城镇居民基本医疗保险筹资总额成年人为每人每年xx元，未成年人为每人每年xx元。
3、享受的医保待遇不一样。
一是个人缴费划入门诊家庭账户（门诊家庭补偿金）或门诊统筹基金的标准不一样。20xx年新农合为每人每年xx元（个人实际缴费xx元），城镇居民基本医疗保险为个人缴费的xx%，即成年人为每人每年xx元，未成年人为每人每年xx元。
二是统筹补偿封顶线不一样。新农合参保对象为每人每年xx万元，城镇居民参保对象为每人每年xx万元。
三是风险补偿待遇不一样。参加城镇居民医疗保险的未成年人，因疾病或没有第三方责任的意外事故死亡的，由统筹基金一次性支付死亡补偿金xx万元，而新农合参保对象则没有此项待遇。
四是大病补充医疗保险待遇不一样。参保城镇居民纳入赣州市市级统筹，并统一纳入居民大病补充医疗保险，其缴费标准为成年人每人每年xx元，未成年人每人每年xx元（缴费统一在本人门诊家庭补偿金抵缴，本人不再缴费），而新农合参保对象则未纳入大病补充医疗保险。
二、统一城乡居民医疗保险待遇的必要性。
1、在一定程度上影响城镇居民的参保积极性。
由于参保缴费标准差异，城镇居民的参保积极性和参保比例明显低于农村居民。据统计，20xx年度赣州市参加新型农村合作医疗的总人数达到xx万人，参合率达xx%，但城镇居民的参保人数为xx万人，比上年减少xx万人，城镇居民的参保率明显下降。
2、不利于从根本上解决城乡居民“因病致贫”和“因病返贫”等现实问题。
由于城镇居民的参保率低于农村居民的参合率，出现不少城乡居民尤其是城镇居民未参保的实际情况，这些未参保居民一旦意外患上大病，将给家庭带来较大的经济负担，有的甚至出现“因病致贫”或“因病返贫”等现象。同时，由于城乡居民医疗待遇不对等，致使城镇居民和农村居民在患病后获得的医疗补偿也不一样，因而对其家庭在经济上产生的影响也不一样。
3、城乡居民医保待遇不对等，未充分体现公平的国民待遇原则。
在我国经历30余年的改革开放之后，我国的国力和财力有了很大提高，让城乡居民享受公平的医疗待遇，得到公平的医疗保障，是经济和社会发展的必然趋势，也是改善民生、构建和谐社会不可忽缺的重要内容之一。
4、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗分设两套不同的管理机构，大大增加了其运行成本。
目前，城镇居民基本医疗保险一般由人事劳动和社会保障局的下属机构—医保局负责管理，而新型农村合作医疗则由县卫生局的下属机构—新型农村合作医疗管理中心负责管理。两套机构，两套人马，分别办公，分属不同的.主管部门，不仅大大增加了其运行成本，也不利于提高工作效率。
三、应对措施。
1、改革现行的城乡居民医保制度。对现行的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗适时地进行改革，统一将其合并为城乡居民基本医疗保险。
2、撤并机构和人员，节减运行成本。
新型农村合作医疗并入城乡居民基本医疗保险后，撤消现行的新型农村合作医疗管理机构，将其职能和人员统一并入医疗保险管理机构—医保局进行专门管理。机构和人员撤并后，不仅可以大大节省其运行成本，包括个人参保费的收缴成本，同时还可简化定点医疗单位的结算手续，提高医疗保险管理机构的工作效率。
3、统一个人缴费标准。即参照城镇居民基本医疗保险的基本做法，分别设立成年人和未成年人两档个人缴费标准，但具体缴费标准由国家相关部门统一作出规定。
4、统一财政补助政策。由国家医保机构对参保城乡居民中的成年人和未成年人的筹资总额统一作出规定，并明确规定中央和地方各级财政的配套比例，以确保城乡居民基本医疗保险有足够的资金来源和增强防范风险能力。
5、统一相关待遇。对个人缴费划入门诊家庭账户（门诊家庭补偿金）或门诊统筹基金的标准，以及统筹补偿封顶线、风险补偿金及大病补充医疗保险等相关待遇作出统一规定，确保参保城乡居民充分享有公平的国民医保待遇。
医疗保险论文15
1、20xx—20xx年滨州市新农合运行情况
居民重大疾病保险和医保报销比例的提高拉动医疗消费作用明显20xx年新农合实行重大疾病保险以来，全市住院总费用明显上升。当年人均筹资水平增长了60元，总住院费用增长了2.91亿元，人均增长92.2元。数据显示居民医保报销比例提升、农村居民对住院医疗的需求明显提升。但同时发现二级以上公立医院呈现无序扩张趋势，床位数大幅度上涨。1.7医疗费用增长过快，农村参保居民个人负担加重20xx年全市平均次住院费用为5230元，20xx年达到了6078元，个人负担部分从3373元增长到3437元，在报销比例不断增长的基础上，个人负担反而增加了64元。城镇居民总体受益水平较低20xx—20xx年，全市城镇居民基本医疗保险累计筹资2.88亿元，累计支出1.67亿元，3年结余5178.82万元，至20xx年底历年结余8355.12万元（含调剂金1251.12万元）。城镇居民未实施门诊统筹，受益覆盖面不足。
2、存在问题
居民医保最关键的环节在于保持报销政策的稳定性，并随着筹资水平不断提高，逐年提高居民医保的保障能力。分析历年城乡居民医保数据，总结存在的突出问题和原因如下：
2.1医疗费用过快增长导致保障能力下降
近年来，全国各地二级以上医疗机构呈现无序竞争态势，不断扩大规模，仪器设备更新换代，相应地各种化验、检查名目繁多，医疗费用不断增长，人均住院费用每年以超过12%的'速度增长，同时因医保拉动住院率不断上升的因素，居民医保的保障能力下降。20xx—20xx年，全市农村居民医保保障水平分别为45.19%、40.92%、43.56%，总体呈下降趋势。
2.2政策性导向导致居民支付压力越来越大
近年来，各级政府将住院实际报销比和门诊实际报销比作为科学发展观考核指标，与当地政府的工作政绩相挂钩，各级政府和部门指令性地提高居民医保报销比例，在居民医保基金没有大幅增长的情况下，直接导致居民医保基金支付压力不断增大，部分县甚至出现基金透支。这种做法从客观上违背了“以收定支、收支平衡、略有结余”的医保制度原则。2.3市级统筹加剧居民支付的不公平性市级统筹要求全市统一筹资标准、统一待遇标准。滨州市黄河南北经济发展水平差距巨大，群众的医疗消费水平极不平衡。20xx年邹平居民医保保障水平为39.14%，而阳信、沾化县达到了48%以上。如果实施市级统筹，将会导致医保基金由经济落后县向经济发达县流动，形成“贫帮富”，进一步加剧贫富差距。
3、意见和建议
3.1制定落实措施，宏观调控医疗机构发展规划
当前正处于医药卫生体制改革、公立医院改革的关键时期，如何摆脱二级以上医院无序扩张状态，准确定位公立医院的发展规模至关重要。政府应制定切实可行的发展规划，准确定位公立医院的功能和政府应承担的责任、严格医院管理、降低医疗费用、提升医保保障水平，让有限的居民医保基金发挥更大的社会效益。
3.2落实医保付费控制措施，降低医疗费用
应重点控制过度检查和过度医疗，严明制度，坚决杜绝医疗机构为科室定创收任务的做法。采取总额控制、单病种付费、临床路径收费、次均住院费用和日均住院费用控制等措施，在各个环节降低医疗费用，减轻居民医疗费用负担，提高医保基金保障能力。
3.3合理制定居民医保药品、诊疗等目录
合理限制居民医保药品目录和诊疗项目，引导医疗机构使用疗效好、价格低廉药品和诊疗项目，控制医疗费用的不合理增长。
3.4坚持实事求是，防止虚报瞒报统计数字
运行数据一定要实事求是，防止弄虚作假、误导政府决策。因此，应制定相关制度，严厉打击和处理虚报、瞒报报销数据和提供虚假数字的行为。同时，各级政府和部门领导要本着实事求是的态度，正确决策居民医保报销政策，防止制定不切实际的指令性目标。
3.5慎重提升统筹层次
提升统筹层次、向市级统筹过渡，应充分考虑县区间经济发展不平衡带来的“贫帮富”问题，应保持报销政策的相对稳定，杜绝“一刀切”，防止因政策调整导致支付不公，带来新的社会矛盾。3.6大幅度提高筹资标准目前的筹资水平已经远远不能保障城乡居民日益提升的医疗消费水平。如果滨州市要在保持现有政策情况下实现居民医保的稳定运行，总筹资应在16亿元，人均筹资508元。因此建议，自20xx年起，适当提升个人缴费标准，较大幅度提升筹资水平，使人均筹资水平达到500元以上，以此保障居民医保政策的顺利实施。
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