医疗保险论文【优秀】
在日常学习、工作生活中，大家或多或少都会接触过论文吧，论文是讨论某种问题或研究某种问题的文章。你写论文时总是无从下笔？以下是小编精心整理的医疗保险论文，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
医疗保险论文1
要提高医疗保险档案管理水平并不难，只要从影响医疗保险档案管理水平的因素着手进行探讨就行了，如影响医疗保险档案管理水平的因素有：管理人员的专业水平、档案管理的基础设施、管理的信息化水平、工作人员之间的合理分工、档案资料的收集与整理等等。所以本文就对针对以上的影响因素来提出了以下的五个关于提高医疗保险档案管理水平的途径。
一、提高档案管理人员的专业素质
首先，档案管理人员的专业素质对于提升档案管理水平的高低有着至关重要的影响，如果医疗保险档案管理人员的专业素质过低，那么就无法提高档案管理的效率与成效。故此，要提升医疗保险档案管理水平的第一个途径就是提高档案管理人员的专业素质，其途径有两个。一是提高对于档案管理人员的招聘要求，在招聘时，可以注明档案管理专业的人员有限，其次有档案管理工作经验的人员优先，从招聘入手，可以有效地确保高水平的医疗保险档案管理。二是加强对在职的管理人员的专业培训，不管在职人员是否科班出身或者是有档案管理的经历，在入职之前，都要对其进行关于档案管理内容的入职培训，除了要有入职培训外，还应该有定时的培训，如果在职人员每个月都要开展相应的培训，可以组织专业的档案管理人员来开展讲座，让专业人员针对近一个月员工在档案管理上存在的问题进行解惑。故此，要提高医疗保险档案管理水平，首先就要提高档案管理人员的专业素质。
二、确保档案管理的基础设施，提高管理效率
“巧妇难为无米之炊”，所以要提升医疗保险档案的管理水平，那么就要为档案管理人员提供相应的基础设备，例如打印机、电脑、档案柜等等基础设施。因为档案管理人员要借助电脑来实现信息的共享以及保存，所以在医疗保险档案管理过程中，电脑是必备品。除此之外，要进行档案保存，也需要打印档案资料等等，所以打印机也是必需品，还有为了使得档案的保管更加地整齐有序，档案资料柜也是必须的。故此，要提高医疗保险档案的.管理水平，其次也要满足所有的档案管理的基础设施，这样更好地提高管理人员的工作效率。
三、实现档案管理的信息化，提高管理效率
随着信息技术的发展，信息技术在我们的生活和工作当中的应用也是越来越广泛的，所以提高医疗保险档案管理水平的途径之一就是实现档案管理的信息化，提高管理效率。首先，实现档案管理的信息化，可以更好地实现信息的共享，从而使得档案管理人员更好地获得相关的信息，如果某人要进行档案转移，那么档案管理人员就可以通过网络来实现档案转移，然后再进行纸质版的档案管理。通过网络来实现档案转移，可以有效地确保档案的完整性，因为纸质档案在移动的过程中可能会出现缺漏，从而使得档案资料缺失。其次，实现医疗保险档案的信息化管理，是对档案的共享，因为医疗档案不仅仅是某个制定单位要用到的资源，更是多个单位在工作过程中需要用到的资料，如果能够实现档案管理的信息化，那么各个单位就可以通过网络来实现档案信息的共享，从而更好地提高档案管理人员的工作效率。故此在医疗保险档案管理过程中，应该实现档案的信息化管理，提高管理效率。
四、完善职责内容，提高工作效率
档案管理并不是一项轻松的工作，因为医疗保险的档案是非常多，所以医疗保险档案管理人员就要做好相应的分工合作，明确每个职位的工作职责。例如在医疗保险档案管理中一共设置有五个职位，那么就要用书面的语言来对该五个职位的工作职责进行描述，然后管理人员在工作的过程中才能更加地清楚自己的工作职责，从而更好地完成自身的工作。而且完善职责内容，可以确保档案管理工作出现管理漏洞，从而导致管理效率低下。故此，在医疗保险的档案管理中，要提高管理水平，相关的负责人就要做好职责分工的工作，这样才能更好地确保档案管理工作的全面性。
五、做好资料的收集以及整理工作
医疗保险的档案的内容并不是一成不变的，所以档案管理人员需要经常根据当事人的举动来对档案内容进行调整。所以为了更好地提高档案管理水平，管理人员首先就要做好相关资料的收集工作，如在接受医疗保障档案时，工作人员就要了解该档案的转出地以及转移的原因，并且做好相应的记录。随着时间的流逝，档案的数量也越来越多，所以为了更好地对医疗保险档案进行管理，管理人员就要做好归档工作，如可以根据时间来进行归档，期限可以分成5年、10年、15年、25年、永久。所以要提高医疗档案的管理水平，档案管理人员就要做好资料的收集工作以及档案的整理工作。档案对于我们来说是非常重要的，所以我们一定提高档案管理人员对于档案管理工作的正确认识，只有当我们正确地认识到档案管理的重要性，才能提高我们对于档案管理的工作热情，从而更好地提高管理效率，提高档案管理水平。所以在进行医疗保险档案保管时，相关的工作人员就要主动地提高自身的专业素质，加强信息技术在档案管理过程中的应用，认真负责地对待工作，这样才能更好地提升医疗保险档案的管理水平。
医疗保险论文2
【摘要】目的探讨武汉市学龄前儿童医疗保险参保率及其影响因素，为提高武汉市学龄前儿童医疗保险全覆盖提供政策建议。方法通过结构式问卷法调查武汉市硚口区６个社区卫生服务中心的８１４名学龄前儿童。资料采用描述性分析及卡方检验、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ进行分析。结果武汉市学龄前儿童医疗保险覆盖率为６６．８％，其中参加城镇居民医疗保险、新农村合作医疗及商业保险构成比分别为５７．４％、２６．５％及２４．６％。儿童户籍、月龄、父母外出务工情况及监护人职业对儿童参保的影响方面，差异具有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。结论流动儿童、１岁以内儿童、父母外出务工情况及监护人职业是阻碍儿童参加医疗保险的主要因素。建议消除户籍因素对儿童参保限制、１岁以内儿童随父母无条件参保及加强儿童参加医疗保险的政策宣传有助于尽快实现儿童医保全覆盖的医改目标。
【关键词】学龄前儿童；医疗保险覆盖；影响因素
城镇职工、新农合和城镇居民３大医保制度的逐步建立和完善，标志着我国基本医疗保障制度体系的形成。但纵使在现有制度中，中小学生和学龄前儿童作为“居民”的一部分，其参保仍然是“自愿”的［１］。研究发现，新医改政策实施后，我国５岁以下儿童参保率在２０１０年达到６２％，但与基本医疗保险全覆盖仍有较大距离［２］。本文通过调查武汉市学龄前儿童医保覆盖情况及其影响因素，为促进武汉市尽快实现学龄前儿童医疗保险全覆盖提供政策建议。
１对象与方法
１．１研究对象
按经济水平从武汉市硚口区的１１个社区中选取汉正街社区、宝丰街社区、长风街社区、韩家墩社区、宗关社区和古田社区这６个社区为样本点。从每个社区卫生服务中心的儿童管理手册按年龄随机抽取１５０份儿童进行问卷调查，实际完成有效问卷８１４份，有效回收率９０．４％。
１．２调查方法
在中国儿童医疗保障现状研究（项目编号：ＹＨ６０１－１１．ＭＣＨ）项目的基础上，完善课题组设计的结构式问卷，以此问卷来调查被抽取的学龄前儿童的监护人，问卷的重测信度较好（ｃｒｏｎｂａｃｈ＇ｓ系数＝７．２）。问卷内容包括儿童家庭的社会经济学因素、儿童参保情况和服务利用情况。所有调查由培训后的３名研究生和５名本科生于２０１４年７－８月实施，同时对６名社区卫生服务中心主任进行访谈，访谈内容包括儿童医保覆盖率及类型、影响参保因素等。
１．３数据整理与分析方法
采用Ｅｐｉｄａｔａ对数据进行录入和整理，运用ＳＰＳＳ１３．０进行数据分析，Ｅｘｃｅｌ处理表格，采取描述性分析，卡方检验、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析作统计学处理，分析儿童参保的影响因素。
２结果
２．１调查对象基本情况
本次共调查８１４名学龄前儿童，其中常住儿童５２０名（６３．９％），流动儿童２９４名（３６．１％），平均月龄为３１．８２±２１．７月；８８．７％的常住儿童是城市户口，２７．６％的流动儿童为城市户口（Ｐ＜０．０１）；常住儿童看护人是全职的比例（７５．８％）明显高于流动儿童看护人全职比例（６２．９％）。总体来看，有３３．２％的儿童没有参加任何医疗保险，并且流动儿童未参加任何医疗保险的比例（４２．９％）远高于常住儿童未参加任何医疗保险的比例（２７．７％）。
２．２武汉市学龄前儿童参保类型分析
在５４４名参保儿童中，参加城镇居民医疗保险的占５７．３５％（３１２人），参加新农村合作医疗占２５．９２％（１４１人），参加商业保险的占２４．６３％（１３４人）。可见，商业保险已成为儿童医疗险的重要补充。
２．３学龄前儿童参保影响因素分析
从单因素分析中，将有统计学意义的变量纳入二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃｓ回归模型中，统计结果发现，随着儿童月龄增加，儿童未参保率下降，１～１２月儿童的未参保概率是４９～６０月儿童的２．８２倍（Ｐ＜０．０１）；城镇儿童未参保概率是农村儿童的１．９６倍（Ｐ＜０．０１）；父母均外出务工儿童的未参保概率是父母均在家儿童的１．６５倍（Ｐ＜０．０１）；监护人无职业和兼职的儿童未参保概率是全职监护人的１．３６和１．８９倍（Ｐ＜０．００１）。
２．４学龄前儿童未参保原因定性访谈结果分析
对儿童监护人调查结果显示，２４．４４％的儿童监护人认为，因为不知道儿童可以参保而导致儿童没有参加任何医疗保险。１１．４８％的监护人反映由于户籍限制而不能参加医疗保险；８．２５％的监护人反映由于儿童错过参保时间而没有参加医疗保险；由于家庭经济因素导致儿童没有参保的占５．１９％。
３讨论与建议
３．１儿童参保的影响因素分析
本次调查结果显示，武汉市学龄前儿童医疗保险覆盖率为６６．８％，参与的保险类型主要是城镇居民医疗保险、新农村合作医疗及商业保险，参保率分别为５７．４％、２６．５％及２４．６％。影响儿童参保的主要因素为户籍制度、儿童月龄、家庭经济状况及对政策的了解情况。
３．２户籍因素阻碍流动儿童参保
流动儿童的医疗保障一直是困扰我国进城务工人员的难题。在我国，低收入家庭，特别是非本地户籍的家庭，其子女在医疗保障方面已成为最脆弱的人群之一［３］。进城务工人员的子女在原有户籍所在地参加了医疗保险，但在务工城市因户籍制度问题享受不到医疗保险。尤其是经济不发达的中西部农村地区、城市流动儿童和年少的婴幼儿没有任何医疗保险的概率更大［２］。流动儿童的家庭多数收入低，生活环境及卫生条件差，健康意识不够，其患病率一般高于本地儿童［４］。所以，政府应采取相应政策对其保障，如非本地户籍的.儿童家长，只要有一方在务工地工作６个月以上，参加新农村合作医疗的子女就可享受该地区的城镇居民医疗保险，不受户籍限制；也可根据地区划分，设定外来务工人员与其子女可以直接参加定点报销的社区或医院，减少报销程序等。
３．３新生儿是医保覆盖盲区
研究发现，随着儿童月龄增加，参保率逐渐上升。新生儿的参保率较低，原因可能是国家规定城镇居民医疗保险与新农合需在一定时间以县为单位统一办理，且新生儿只有及时入户，才能享受医保福利。但新生儿时期儿童致病率高，易发大型疾病，形成灾难性支出。２０１４年上海地区新生儿先心病的发病率高达２６．６‰，其中，重症先心病的发病率为３．５‰［５］。若没有医保的新生儿患病，很多家庭就要承受巨大的经济负担。许多国家为保障更多儿童的健康权益，制定了许多相关政策，如新加坡规定新生儿自出生起自动参加大病统筹保险［６］。在德国家庭，若儿童父母月收入如低于法定义务界限，那么儿童作为联保对象参加法定医疗保险，可直接享受免费待遇［７］。这些都为我国医保政策的制定提供了参考，如新生儿在出生的３个月内，只要母亲在孕期有医保，新生儿可以不落户就能享受医疗保险；或者设定专门的部门来管理新生儿的医保，在新生儿出生的３天内，只需提供其父母的户口本就可参加医保。
３．４经济因素是阻碍儿童参保不可忽视的因素
据统计，在２０１２年中国儿童治疗费用中，家庭筹资占６５．８８％，可见我国针对儿童健康的公共筹资保障力度仍然不足，由此给家庭带来较重的经济负担［８］。据美国学者研究显示，扩大医疗保险范围对于促进儿童健康水平和减轻家庭经济负担均有积极作用［９］。本研究显示，父母均未外出务工及父母均有职业的儿童，参保率较高，从而可以看出，家庭收入对儿童参保率有较大影响，低收入家庭更需要得到政府的关注。在就业方面，政府可以给其父母提供一定的帮助；在政策方面，应该给低收入家庭减免参保费用，帮助低收入家庭的儿童参加医疗保险。
３．５加强基本医疗保险政策宣传是促进儿童参保的有效手段
我国在对医保的宣传方面还不到位，许多人都不知道医疗保险的具体政策，阻碍儿童及时参保［１０］。一方面，建议国家采取强制形式让所有儿童无条件参加当地居民基本医疗保险，同时，通过社区平台加大宣传力度。美国的亚拉巴马州儿童医疗保险项目非常成功，其原因之一是对医疗保险的推广，他们采用多媒体宣传、社区组织等方式让居民了解儿童医保的重要性［１１］。建议我国也应该以社区为单位开展医疗保险的宣传活动，在电视、广播及网络中作推广，以此让更多的家庭弄清楚医保的重要性、医保的基本知识及报销流程等。
参考文献
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医疗保险论文3
基本医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分，是一项民生工程，涉及到广大群众的切身利益，关系到社会和谐发展和稳定。随着医保覆盖面的不断扩大，基本医疗保障制度已全面覆盖城乡居民［1］。据上海市社会保险事业管理中心、医疗保险事业管理中心、就业促进中心统计，截至20xx年末，本市职工基本医疗保险参保人数达到1353.57万人，城镇居民基本医疗保险参保人数达到257.66万人，医保定点医疗机构增加至596家，其中社区卫生服务中心245家。社区卫生服务中心作为基本医疗服务提供方，在全民医保时代扮演着十分重要的角色，承担着重大的历史使命。为了更好地贯彻落实各项医保政策，规范社区卫生服务中心的医保管理，提高医疗服务质量，保证医疗服务安全。近年来，中心针对新形势下如何做好社区卫生服务中心医疗保险管理工作进行了探索。
1完善医保管理体系建设
1.1建立健全医保管理组织
为有效提高医保管理质量，中心成立了医保管理领导小组、工作小组，建立了由医疗、护理、医技、药剂、财务、收费、信息、全科服务团队等多个部门协作的组织机构，形成了“中心、科、员”三位一体的管理模式，多个部门相互配合与支持，形成医保管理工作的合力；明确岗位分工和强化岗位职责，有效结合医保质量管理与医疗质量管理，强化医保管理与环节控制，确保医保管理制度及政策的贯彻执行和落实，坚决杜绝医保基金的不合理使用。
1.2领导重视支持医保管理
中心领导高度重视医保管理工作，思想统一、目标清晰、责任明确，全面协调医保管理工作。在日常工作中，严格遵守医保法律、法规，认真执行医保相关政策。每季度召开医保工作专题会议，研究部署医保工作开展情况、存在问题及整改措施，确保医保工作有序、规范开展。
2注重医保政策学习宣传
2.1有效开展医保政策培训
在新形势下，医保政策越来越受到社会各界、各类人群的关注，不断加强医保政策的继续教育，可以提高医护人员在医保管理环节控制上的.整体素质［2］。中心每年组织多次医务人员学习医保政策，邀请区医保办的专家来中心辅导培训。通过专题讲座、院报、“三基”等形式，做好医保政策、防范医保欺诈等内容的培训及警示教育工作，不断规范中心医务人员医疗服务行为，每年对新进医务人员集中强化培训。为规范医疗保险服务、方便医师更好掌握适应证用药，中心将《宝山区医疗保险服务指南》和《基本医疗保险和工伤保险药品目录》下发到每位医务人员。同时通过中心“职工书屋”QQ群、“科站联系桥”微信群等平台将有关内容挂在网上，医务人员可以随时查阅学习医保政策。医疗保险管理是一门专业性强的业务，医务人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为社区卫生服务中心医保管理和环节控制的主力军［2］。
2.2加强社区医保政策宣传
中心有效开展各种形式的医保政策、“反医保欺诈”等医保知识宣传活动。充分利用区医保办下发的“医保欺诈案例汇编”宣传手册和光盘，在中心候诊大厅和中医楼候诊区滚动播放案例集锦，进一步强化参保人员的法律意识。结合医保年度转换日，积极开展“反医保欺诈”主题宣传活动，不断增强参保人员共同维护医保基金安全的责任意识。同时，开辟社区联动宣传平台，与辖区内街道办事处、各居委会加强联动，利用宣传栏、电子滚动屏、社区健康报等渠道宣传医保政策，促进医保宣传走进社区、走进家庭，增强广大参保人员的防范意识和诚信意识，提升了基层打击防范能力，切实维护医保基金的安全运行和保障参保人员的合法权益。
3贯彻落实药品管理制度
中心药品采购规范，形成由药剂科专人负责、药事管理委员会监督的管理机制。积极配合推进上海市医药采购服务与监管信息系统的启用，中心所有药品全部由市药采信息系统全量、直通采购，采购信息及时、准确、全面上传，确保药品采购平台正常运行。严格贯彻落实沪人社医监（20xx）34号《关于进一步加强定点医疗机构门诊用药管理》的通知要求，对中心用量前20位的药品外包装加盖印章并在药房窗口张贴温馨提示；做好药品外包装加盖印章的信息汇总统计、监测工作，有效防范骗保贩药、维护医保基金安全。
4规范内部监督管理制度
4.1完善医保监管体系建设
充分发挥领导小组的作用，定期督查临床科室和各社区卫生服务站医保政策的落实情况；抽查审核门诊电子病历，审核内容主要是合理检查、合理治疗、合理用药和准确收费情况；缺陷问题及时反馈、限期整改、动态跟踪，形成完善的监督和约束机制。
4.2加强门诊委托配药管理
根据《关于保证参保人员医保用药等有关问题的通知》和《关于进一步加强本市医保门诊委托代配药管理的通知》的要求，为保证参保患者用药安全，管好用好医保基金，中心加强了医保门诊委托代配药管理，完善门诊委托配药管理制度。增强预检、挂号收费、门诊医生等岗位人员对就诊对象身份识别的责任意识，做到责任明确、各环节严格控制。预检人员严守第一关，发现身份信息不匹配时认真做好解释宣传工作；临床医生在接诊时，须认真核对患者医保卡信息，坚决杜绝冒用他人医保卡就诊的现象发生；收费处再次核对就诊患者身份信息，杜绝因医生疏忽而发生违规使用医保基金现象的发生。同时，借鉴兄弟单位经验，进一步加强代配药制度的管理，切实维护医保基金安全。
4.3执行违规医师约谈制度
根据《宝山区执业医师违反医保有关规定约谈制度》的要求，每月对医保执行情况进行自查，对违反医保有关规定的执业医师发出约谈通知，由医保管理工作小组组织约谈，做好约谈笔录并存档，对约谈中发现的问题及时落实整改，并加强跟踪、监督，对部分医务人员不合理检查、不合理用药等行为起到了警示作用。
4.4落实医保定期自查制度
完善医保自查制度，坚持自查月报制度。医保管理工作小组每月对中心医保各项工作进行自查。处方点评小组每月开展门诊以及社区卫生服务站药物处方、门诊电子病史、家庭病床病史的自查；医务科、信息科定期对性别相关检验项目医保结算情况、临时上门服务医保结算情况、限儿童用药、“四合理”等情况进行自查。自查结果按时上报区医保办监督科，对自查中发现的问题，医务科及时反馈当事人、落实整改、跟踪监测并纳入考核。每季度召开医疗质量讲评会，通报自查，提高了医务人员安全意识及遵守医保相关制度的自觉性。同时不断提升自查人员的业务知识、强化医保自查小组职能、动态调整自查内容，切实提升自身医保政策水平。
4.5异常医保费用动态监控
医保管理工作小组加强门急诊日常管理，重点关注异常就诊频次、异常就诊费用、异常就诊行为，畅通、接受个人、组织举报渠道，及时发现参保人员就诊和医疗费用异常情形。每月对药品消耗量排名，对排名居前、同比费用增长较快的药品进行重点监控，切实规范医疗服务行为。
4.6未纳入医保联网服务站监管
为切实维护医保基金的安全运行，制定、落实未纳入医保联网服务站的医保卡管理制度，定期督查执行情况，原则上做到卡不过夜。
5年度医保预算合理可行
根据历年的医保执行情况，年初制定科学、可行的医保年度预算报告。每月及时上报上月医保预算执行情况分析和自查报告。在执行过程中严格控制医保费用的不合理增长，对发现的问题及时采取相关措施，并落实整改，使医保各项指标执行在可控范围。
6持续改进医保信息管理
6.1健全医保信息管理制度
建立并完善医保信息安全管理制度、机房访问人员管理制度。信息安全管理人员设置AB角，软件和硬件系统由专人管理、定期维护，并及时更新。严格按照规定，做到内外网物理隔断、机房环境温湿度的监控。严格落实机房每日二次的巡查登记制度。日对帐工作由专人负责，每日上传明细，并做好记录。每个工作站安装杀毒软件，定期更新病毒库，保证中心业务系统及医保网络正常运行。
6.2完善医保网络安全管理
落实第三方服务商的监控与管理、员工的保密工作、数据导入导出的书面记录的督查工作，对涉及信息工作的所有医务人员均签订《信息安全工作协议》，提高了医务人员的信息安全意识，有效保障了网络信息安全。
6.3医保费用实时更新公开
中心所有的药品、开展的检查、诊疗项目的费用信息实行电子屏滚动播放、实时更新，方便患者查询和监督。
7小结
定点医院是医疗保险制度改革的载体，它与医疗保险制度存在着相互依赖和相互制约的对立统一关系［3］。只有强化中心内部组织管理、药品管理、监督管理、预算管理、信息管理等方面的建设，有效提高社区卫生服务中心的医保质量管理，方能确保医保管理工作有序、高效进行，从而促进自身在社区卫生服务综合改革的环境下健康、持续发展。
医疗保险论文4
一、医疗保险住院结算管理改善对策
针对当前部分地区医疗保险住院结算管理存在的问题，相关部门应结合当地实际积极寻找有效的对策，提高医疗保险住院结算管理水平与质量。
1.提高医疗机构的管理水平
就当前来看，我国医药及医疗改革稍落后于医保改革，医疗机构与医保部门属于不同的系统，而多数医疗行为涉及物价、医疗等诸多部门的参与，医保机构有时无能为力。同时，考虑到医疗事业与人们切身利益密切相关，因此，政府职能部门应充分认识到加强医疗保险住院结算管理的重要性。一方面，积极研究医保机构与医疗部门合作存在的问题，出台详细的规范标准对医疗机构的行为加以约束。另一方面，明确医疗保险落实过程中各单位、各部门职责，提高部门间的合作与交流。例如，政府在出台收费文件时应注重征求劳动保障部门、卫生部门以及物价部门意见，争取达成共识。
2.合理处理相关主体关系
医疗保险住院结算管理涉及患者、医保机构以及医疗机构三者间的关系，因此，提高医疗保险住院结算管理质量与效率应正确处理三者的关系，使三者之间相互理解与支持。医保实施过程中，针对部分医生无法正确理解医保的`情况，政府相关部门应加强引导，使其充分认识医保与医疗结构具有共同的发展目标。医院负责治疗患者疾病，医保机构支付一定比例的费用均是服务于参保患者，而且医疗质量与医疗费用不仅是医保机构关注的重要内容，也是医疗机构管理的关键内容。另外，从社会保障角度进行分析，双方均有权确保医保的合理使用，为人们提供有效的医疗服务。而且，医保的实施一定程度上帮助一些医疗机构走出困境。总之，从长远来看医保制度的稳步落实，可为医疗机构的发展营造良好的环境，尤其针对能够减少总体医保费用，而且疗效较好的治疗项目，应在审核结算环节给予适当的支持。同时，加大宣传力度，并耐心讲解相关制度，使医疗机构能够正确认识医保制度实施的重要性，从而给予大力支持。
3.加强高价医用材料的管理
针对医疗机构在使用高价医用材料出现的问题，政府职能部门应建立与完善高价医用材料准入制度，规范医用材料使用行为，尤其针对正规高价医用材料应结合实际对其价格加以限定。同时，根据医疗机构实际，构建专门的医用材料数据，及时进行更新与维护，提高高价医用材料管理质量与水平，在给审核结算提供有力参考的同时，有效杜绝高价医用材料滥用情况的发生。
4.灵活采用多种手法加大管理力度
为进一步改善医疗保险住院结算管理状况，首先，相关部门应加强部署与建立专门的监控系统，加强对医疗机构的行为监控，及时发现不良行为的发生，尤其针对虚假申报的情况，发现一起处理一起，使医疗机构切实按照规章制度行事。其次，建立与完善诚信体系，加强诚信管理。研究表明，完善的诚信体系不仅能促使医疗服务质量的提高，而且能提高医生素质水平，一定程度上防止违规医疗行为的发生。尤其针对结账拖延或拒付转嫁的医疗机构应一票否决。针对分解收费、虚假申报的行为发现后严肃处理，并记录诚信体系之中。另外，为给参保患者提供更为优质的服务，应构建专门的结算信息平台，经相关部门审批后的诚信记录、违规案例以及结算数据等及时向社会公布。
二、总结
医疗保险住院结算工作能否顺利、有效的开展，与参保人员能否享受到高质量服务密切相关，一定程度上关系着社会的稳定，因此，相关部门应认真分析医疗保险住院阶段存在的问题，立足实际，积极寻找有效的改善措施，确保医疗保险住院结算管理稳步实施，使参保人员享受到我国经济快速发展的成果。
医疗保险论文5
现在各地对医疗保险中的会计原始凭证，管理上很不统一，我认为这严重影响了，国家医疗保险制度合法有效的执行情况，不利于监督机构的监督。
据目前掌握的情况，作为合作医疗的原始报销凭证，主要有以下几种；
(1)各地医院住院部出具的，医院住院收费专用发票“报销凭证”一联。
(2)医院住院部出具的，医院病人用药明细费用表。
(3)医院病历档案部门出具的，医院病人病历档案复印件。
(4)有医院病房主任医师或有资格的医师开具的，病人住院诊断证明原始件。
(5)病房医师出具的出院记录。
(6)病人自己提供的，病人身份证或户口本病人索引页复印件。
(7)包括，病人的主管医师签字，病人住院病房的科室主任签字，医院督查人签字，医保联网部门的`签章。形成的基本医疗保险住院督查告知单，
(8)医院的医保部门出具的，城乡居民医疗保险住院费用报销单，或城镇职工特除人员基本医疗保险统筹费用结清单。
另外病人单位出具的证明材料等等，全国各地都有所不同。
随着国家合作医疗全国联网进度的加快，为了更好的方便参保公民的合作医疗及时有效的报销，现在大部分报销程序需要简化，需要我们会计人员根据新形势，制定出合法可行的会计原始凭证的标准附件。
现在，我们常用的就是，只要具有前文所列举的，第1条，第7条，第8条我们就可为参保者报销，直接付款给参保病人。因为这三条最能体现简洁，真实，科学的理念。
第一、医院住院收费专用发票，作为原始报销凭证的原件，它是有医院提供的唯一一张最具法律效应的单据。他有综合详细的收费项目金额，有法人资格医院单位的公章。有国家税务局签章。
第二、基本医疗保险住院督查告知单，（简称；督查单）这应该是最重要的医疗会计凭证。这张凭证的形成，首先，需要医生通过初步判断，了解该参保病人病情是否符合医疗保险范围。然后填写该‘督查单’，具体要由病房分管该病人的住院医师，根据病情填写表格的基本内容，并且亲自在上边签字。另外，对一些治疗中必须用而又不报销的药品，要与病人及家属沟通并且让病人及家属在此‘督查单’背面记录签字。其次，为了更好的加强医院医师的责任心，还要求病人所在病房科室的主任，对病人及病情核实后亲自签字证实。再次，对医疗督察人员要求亲自到病房病人的床前，实地核实病情及病人个人信息身份，然后盖章确认。最后，再通过医院医保联网部门，认真审核病人的身份证或户口本，与医保机构联网确认后盖章。
第三、城乡居民医疗保险住院费用报销单，或城镇职工特除人员基本医疗保险统筹费用结清单该凭据明确的记录了病人报销的金额，报销的标准范围，领款人员要看好单据内容，如有疑问当时解决，最后在领款人一栏如实的签好名字，拿好副联，如有其他商业保险，可以向医院申请二次报销单据复印件。
对此，我们要严格要求，并且促使各种监督人员真正负起责任，为国家的医疗资金把好关，保护好公民医疗保障的合法权益。要严厉打击弄虚作假的骗保现象，对那些为参保病人提供假证明的基层单位（单位，村或居委会）要全县通报，并撤销参保家庭及个人的医疗保险优惠。并且处罚他们一到三年内不允许他们参保。对督察人员的失职要追究他们的法律责任和经济责任。对不尽责的医师及科室主任要对他们进行经济上和行政上的惩罚。对服务人员没有尽到与参保者的沟通，给参保者造成损失者，要负相应的经济责任。
医疗保险论文6
[摘要]随着城镇居民越来越多，人口老龄化情况越来越严重，为了保障城镇居民的生活健康，必须要完善我国的社会医疗保险制度。但是因为我国城镇居民人数比较多，医疗保险制度不够完善，因此，城镇居民基本医疗保险档案管理越来越重要。本文主要对医疗档案管理的现状、必要性及方法做一简单的介绍。
[关键词]医疗保险；档案管理
中图分类号：TD327.3文献标识码：A文章编号：1009-914X（20xx）38-0168-01
医疗保险作为我国社会保障制度的重要组成部分，当人们受到重大伤害或重大疾病之后，国家给予他们一定的经济帮助，减轻居民的经济负担。医疗保险档案是对参保单位和参保人员缴费、享受医疗保险各项待遇的真实情况的反应，是支付各种医疗保险待遇的唯一依据，所以医疗保险档案管理的工作对居民生活有着重要的影响。
一、医疗保险档案管理的现状
1、对医疗保险档案管理不够重视，缺少对医疗保险档案管理重要性的正确认识。随着医疗保险参保人数的逐年增加，导致医疗保险档案的数量也急剧增长，因为医疗保险档案工作比较复杂，有些领导对医疗保险档案管理不够重视，缺少资金的投入导致人员配备不足，导致档案缺失的现象比较明显。业务员对医疗保险档案管理意识薄弱，认为档案管理对自己没有意义而松懈。
2、医疗保险档案的材料没有收集齐全，医疗保险档案是参保过程中具有保存价值是医保事业的真实记录和历史反应。但是由于人员调动时没有及时交接，导致有些档案不完整甚至丢失。
3、对医疗保险档案没有专业的管理和统一的标准。每个地区的医疗保险档案管理不一致，那些资料需要归档，怎样归档；那些资料需要分类，怎样分类。目前尚没有一个统一的规范。所以很容易造成档案的遗失或者归档错误的情况发生。
4、医疗保险档案管理人员没有进行过专业培训，档案管理水平比较低。目前医疗保险大多为兼职人员，并没有接受过专业的档案管理的训练，缺少档案管理的基本知识，另外他们的业务水平低，所以在管理档案是缺少责任心，直接影响档案管理的工作。
二、医疗保险档案管理的必要性
医疗保险作为我国社会保证体系的重要组成部分，是对未来不确定疾病或意外的一种帮助制度，医疗保险制度的建设是由国家立法，强制实施的。医疗保险档案是在医保过程中形成的文字、电子文档等具有保存价值的原始记录。医疗保险是参保人员重要的原始资料，更是参保人员享受医疗保险各项待遇的重要依据，很多人对于医疗保险档案管理工作存在很多误区，他们认为没有必要成立医疗保险档案管理部门。其实，医疗保险档案管理对我们的身体健康有着重要的作用。电子文件的管理形式优于传统的档案管理方式。
对医疗档案有一个科学的管理能够有效提升管理水平，只有做好医疗保险档案管理的开发，并且充分利用它进行工作，才能实现档案管理工作的价值而且可以为医疗保险档案管理打下坚实的基础。所以，要对医疗保险档案管理有一个标准，使其具有科学性、及时性和准确性，保证档案的真实性和完整性，可以使医疗保险档案管理规范化、信息化和专业化。
医疗保险作为一项民生工程，涉及面广，政策性、专业性强，工作环节多，业务管理繁杂。所以医疗保险档案管理的发展具有举足轻重的作用。一方面可以给领导提供依据，医疗保险档案管理主要是基金的管理，建立系统的、规范的医保档案管理体制，不仅可以为数据统计、会计核算和基金收支提供详细的资料，而且对于建立科学、高效的医疗保险基金管理提供有力的信息支持。因为医疗保险成立时间短还有很多不切实际的问题，需要不断地完善有关的政策，方便成立和群众的需求相适应的的制度，医疗保险档案管理便为领导的决策提供了资料。另一方面可以为参保单位和参保人员提供服务。医疗保险档案能清楚的写明参保单位和参保个人的参保情况、费用记录和年限计算依据。其中，现金结报资料作为基金支付的重要凭证，能够为参保人查阅提供方便；政策宣传资料为参保人员了解医疗保险参保办法及享受的待遇做了详细的介绍。这些档案能够让参保人员学习一般知识、了解医保信息并且可以为维护自身权益提供直接凭据。
三、医疗保险档案管理的措施和办法
1、提高对医疗保险档案管理的程度。对档案管理的高度重视是保障档案管理工作顺利进行的基础和前提，在平时的管理中，需要加强宣传和教育档案管理的重要性，让领导和员工意识到档案管理的重要性，档案管理水平不断提高。
2、提高档案管理人员的管理技术水平。因为目前档案管理的人员很多是兼职人员，管理水平都比较低，所以要对档案管理人员进行培训。一方面让他们掌握基本的法律和专业知识，使他们的管理能力不断提高，可以完成复杂的医疗保险档案管理的工作。另一方面，还要对他们进行思想教育工作，让他们端正自己的工作态度。要为医疗保险档案管理打造一支高水平、高素质的队伍。
3、要对档案管理工作方法进一步完善。我们要尽可能的利用各种先进技术来改善档案管理的方法。例如，在医疗保险档案管理中，一方面我们可以投入大量的'微机设备，这样我们可以为各种先进技术的应用提供必要的硬件设备。另一方面我们要应用各种技术和相应的软件的开发，这样可以建立一个医疗保险档案管理的工作平台。通过对档案管理工作方法的改进，实现了对档案检索、统计以及借阅管理的自动化，在很大程度上提高了档案管理的效率。
4、要对档案管理制度进一步完善。我们应该从实际出发，根据《档案法》和《保密法》等，对档案管理制度进一步完善。因此，我们科以在以后的档案管理中，可以对档案的收集、存档、保管、整理和移交有章可循，工作流程清晰，不仅提高了工作效率，而且还能保证档案管理的质量。
5、要积极推进档案管理的信息化建设。传统的档案管理是由工作人员手工收集、整理，不仅工作量大，而且效率低。这就要求我们极力发展档案管理信息化建设，来提高档案管理的效率和水平。这就要求档案管理人员必须熟练掌握和运用计算机软件，这样不仅减少了工作人员的工作量，而且也便于参保人员的查询。
四、总结
综上所述，我们在医疗保险档案管理中存在着一系列的问题，我们在解决这些问题时要坚持科学、合理、有序的原则，还要国家相关部门统筹兼顾，强化引导，建立一个交流的平台，可以提高医疗保险档案管理的工作效率。
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医疗保险论文7
摘要：我国现阶段经济的发展呈现一个新的发展趋势，国家为了将各大企业与个人承担的相应义务减轻，20xx年全国各个地区也逐渐适当将医疗保险的缴费情况加以改善，共同施行医疗保险和生育保险。在缴费进一步减少的同时，各大企业需要提升医疗保险等资金的利用率，进而提高医疗保险机制的可行性、可持续发展性。本文将医疗保险方面的资金做了分类总结，找出一些医疗保险资金利用率比较低的问题，并提出了相应的使我国医疗保险资金利用率与使用效率提升的措施与方法。
关键词：医疗保险基金；使用效率；研究
我国的医疗保险基金的监督管理体制的进一步提高与发展，使得我国的医疗保险基金的监督管理方面也取得了不小的成就，也基本符合现阶段人们对医疗保险的需求，所以，务必对医疗保险资金的利用进行合理的监督管理，以保证医疗保险制度的稳定发展。由此可以看出，医疗保险基金的相关监督管理部门必须遵循国家相关的法律法规，并找出监督管理制度中的不足，加以改正，形成一个完整并符合实际情况的监督管理系统，适时增强监督管理意识，使监督管理发挥其最大的效能，使医疗保险资金的支出超出预期限额的风险相应降低。
一、现阶段我国医疗保险基金在监督管理方面存在的不足
（1）医疗保险资金的利用率与使用效率较低。我国的相关医疗保险机构有一个目标，那就是“以收定支，略有结余”，以它为目标进行管理监督，同时，对相应的医院实施预算定额方式的管理体制，尽管有相当一些医院可以达到“以收定支，略有结余”的发展目标，但有些医院比较担心自己本院的收入不稳定，这样就会想尽一切办法使自己的资金额度增加，如病人在医院看病时，将病情严重程度分隔开来，病情较轻的患者也适当建议病人住院观察，在给予患者相应的药物时，尽可能增加自己的定额费用，相关医院总是运用此类方式会导致医疗保险资金更多的支出，也会降低医疗保险资金的利用率。
（2）医疗保险募集资金的时候，会增加成本也伴随着违规的情况。医疗保险的资金需要进行一些类似于征收、缴纳以及管理的.相关过程，这涉及的范围很广，基本上覆盖各个部门与相应环节，其主要包含一些对劳动人员保障工作、经济、金融以及医疗方面的，假设这些相关部门不能做到信息流通，不能及时相互传输信息，或者传输的较慢，都会使整个过程的速度降低，这就导致医疗保险资金的监督管理更加难，这些不足基本体现在医疗保险资金的募集过程中，此过程较为复杂，任务难度也是很大的，这就需要相关部门对医疗保险资金的募集工作人员进行专业的培训，这就可能导致资金筹集过程中的人员、财力以及物力的成本相应增加。
（3）出现了一些不必的医疗保险资金的浪费。有时服务于投保人员为投保人员提供相应医疗服务等工作人员，会经不起利益的诱惑，做出一些不合法的事情，导致一些不必要的医疗保险资金浪费，这些医疗服务工作人员想要得到较多的经济收益，就会使其不管病情严重与否都使用高档次的、高消费的药品或器材，使用价格更贵的医疗设备而不是用价格相对便宜的医疗器械，运用这些方式来提高自身的收益，导致这些医疗服务工作人员较为偏向于使患者较多的做一些其他检查，同时使得价格很高的药物作为了某些医疗服务人员的主要医疗方法，甚至有些医疗机构施行奖惩措施，来提升工作人员的工作效率，并间接的引导其工作人员对投保人员进行一些完全不必的药物与器械检查。
（4）医疗机构的信息建设方面较不严谨，使得资金在运营过程中收益很少。我国现阶段还没有研发出适合我国国情的一套完整的医疗保险信息管理体制，全部都是由募集资金的地区自己开发出来的，并不统一，所以，信息建设方面并不严谨，原因之一是我国的医疗保险机构依旧在开发信息技术，而且没有投入足够的资金，这会使信息网络体系的建设延迟，更加会使医疗保险体制中的相应数据在总结时出现误差。
（5）缺失了财务方面监督管理的主体，也缺失了内部的监督管理体制。我国的医疗保险资金的财务监督管理的主体所包括的范围比较广，例如劳动保障机构、劳动审计机构等等，这些机构之间是有一定的监督管理任务的，其责任并没有很好的分开，所以在施行监督管理工作时，就常常会重叠在一起，这就阻碍财务管理部门发挥其监督管理的效能，但是内部缺少一定的优化的监督管理体制，就会使监督管理的严谨性与公平公正性缺失，同时也会使监督管理的工作人员的工作效率降低，甚至因为一己私利而酿成大祸，严重阻碍了医疗保险资金的稳定发展。
二、针对我国医疗保险基金管理中存在的不足提出的措施
（1）加大监督管理的力度。我国现阶段已有的医疗保险基金管理中依旧有很多不正确的方法去获取资金的情况，所以相关的监督管理机构要加大其监督管理力度，严查彻查这些不合理的情况，找到其发生的原因并进行严格惩罚，只有这样，才可能使医疗保险资金的滥用得以避免，与此同时，还需要对医疗保险资金的收入支出做到更加谨慎的监督检查，观察其是否符合当地法律法规，如有违规，要更加严格地惩罚。
（2）加强信息技术的开发建设。医疗保险机构其中的信息体系方便各个机构之间的信息交流与传播，也给予了投保人员更加便捷的服务，医疗保险信息技术体制也可以使投保人员的需要得以满足，实时监督控制投保人员的看病就医拿药的情况，所以，想要使医疗保险资金的利用率更高，就必须加强信息技术的开发建设，就务必加强信息技术的开发建设，促进医疗保险制度更加完善，可以切实将违反规定消耗费用的情况减少，切实保证投保人员的获益。
（3）加强对医疗方面的服务的监督管理。为了加强对医疗服务方面的监督管理，应该先在相关的医疗机构内创建更加完善的内部监督管理体制，并把相关的考试要点分发到医疗机构的各个医疗服务诊室，使得医疗服务人员更加清楚自己需要做的、需要遵守的，也要履行自己的任务，更加合理的给患者使用药物、更加合理的让病人检查，才能使违规的现象减少。
（4）促进医疗保险机构之间的流通与沟通。医疗保险机构也要与财务与税务机构要保持适当的联系。同时，也要加强与公安民政机构的协调联系。除此之外，也要与卫生纪检机构联系，加强与卫计部门联系，还要与工商部门加强合作交流。
（5）优化财务监督管理机制。医疗保险资金的内部与外部的财务监督管理体制中仍然存在一些不足，想要完善财务监督管理体制，需要在内部创建优化的内部监督管理体制，使各个机构之间的任务的分工更加清楚，与此同时，国家应该创建相应的法律法规，使财务监督管理机构更加规范化。医疗保险基金保障着投保公民的健康，进一步增强对医疗保险资金的监督管理，找出监督管理过程中存在的不足，并提出相应的解决对策，以此来保障投保人员的切实利益，使医疗保险资金的利用率与使用效率适当升高。
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医疗保险论文8
总体上看，现阶段社会医疗保险制度主要有以下几个特点与问题。一是医疗保险制度分设。根据参保人的身份、地域以及筹资考量，我国除了部分人群依然施行公费医疗外，先后主要设立了三种社会医疗保险制度，即城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度。这三种制度并驾齐驱，各有其鲜明的特点。三种制度是根据不同人群设计、分割运行，各险种政策不一，缺乏相互衔接，造成参保者无法在区域及医保管理机构之间流动的矛盾，其根本原因是公民只能参加一种社会医疗保险。二是管理体制分治。三种社会医疗保险制度的管理体制设计与实际运行，全国大多数地区是城镇职工和城镇居民的医疗保险由人力资源和社会保障部门所属的医疗保险专管机构即医保中心具体负责基金运营和管理。新型农村合作医疗则由各地卫生行政部门的新农合经办机构即农合办具体负责基金运营和管理。各种制度封闭运行，参保基数受到限制。本着“以收定支、收支平衡，略有结余”原则，三种制度都在起付线、共付率和封顶线上做文章，结果造成结余过度等问题。三是管理经办资源分散。一个是政府的管理经办资源分散在卫生和人社部门，尽管属于政府支付经管成本，但从公共经济和公共管理角度看，无疑增加了公共成本，降低了公共资源效率。另一个是政府经办资源与国有（包括民营）保险公司的重叠，从社会角度看，无疑增加了社会成本，同样降低了效率。四是管理信息“碎片化”。由于我国医疗资源分布不均的现实困难，加之社会医疗保险一直停留在较低的统筹层次上，导致了不同统筹地区的医疗保险制度呈现“碎片化”的特点。然而，医疗保险信息的不能共享，限制了医疗信息的实时互联，也在很大程度上固化了我国医疗保险“碎片化”制度格局，不利于全国性的社会医疗保险制度的整合，除此之外，信息不能共享问题还往往带来信息化建设的重复投资、数据分割、标准不统一等问题，难以发挥医疗保险信息系统的整体优势。
改革开放以来，我国的医疗保险制度改革一直没有放缓脚步，但关于改革所取得的成效却一直以来褒贬不一，不管体制改革成效的评价如何，从根本上解决我国社会医疗保险存在的问题是保障公民健康权利的必要途径，也是社会医疗保险制度发展的方向。
一是实现社会医疗保险的全民覆盖。社会医疗保险的全民覆盖一直是各项医疗改革的主要目的之一，我国社会医疗保险的覆盖面虽然近年来有所扩大，但是距离“全民医保”依然存在很大差距，在城市，游离于社会医疗保险制度外的主要有两部分人员，第一部分包括广大农民工和其他进城务工人员，这部分人群未能纳入医疗保险的原因很复杂，除了收入低，就业流动性大等原因之外，还有一个很重要的原因就是我国特有的城乡二元化的社会保障格局由来已久，缺乏流动就业者在城市享有平等权利的制度基础。第二部分则主要是城镇贫困群体，城市原有的职工医疗保险在经历了国企第一轮改革之后，部分原国有企业下岗职工家庭转变为新的城镇低收入群体。相对而言，在农村，新型农村合作医疗制度的建立很好的弥补了农民医疗保险方面的制度缺陷，近年来，新农合的参保率也不断提高，保障了农民的医疗需求。目前，我国已经建立了面向城镇就业者的职工基本医疗保险和面向城镇居民的基本医疗保险，初步建立了覆盖全民的社会医疗保险制度，下一步要做的就是不断扩大其制度覆盖面，使这种多元化的医疗保险制度充分的覆盖全民。
二是整合多元化社会医疗保险制度。目前，我国的社会医疗保险制度还处在多元分割的体制之下，以户籍制度为主要依托，新农合、城镇职工基本医疗保险以及城镇居民医疗保险还处于封闭的环境内，在各自的制度框架下运行。在一些城镇地区，有的机关事业单位的公费医疗制度仍然与企业单位的职工基本医疗保险分隔运行，保障水平存在较大的差距。在部分地区，在扩大职工基本医疗保险覆盖面的过程中，还出现了通过降低职工医疗保险水平以向灵活就业人员群体延伸的现象。在农村，农民的医疗保险独立运行而且水平偏低，也造成了整个社会医疗保险制度的分块运行现象。在我国，基本的社会医疗保障制度还停留在区县统筹级别，而且统筹区县的范围一般较小，还没有实现大区域的统一统筹。在这样的情况下，这种多元分割的制度削弱了制度的强制性和普遍性，不利于风险的公平均摊原则，也极大的影响了社会医疗保险制度的运行效率。
三是建立城乡一体的全民医疗保险体系。我国的社会医疗保险制度改革的起点是现行的多元分割的医疗保险体系，包括机关事业单位的公费医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和农村新型合作医疗制度。在统筹层次上，覆盖对象上和管理体制上都存在很大问题。改革的最终目标，是建立起一个统筹城乡、覆盖全民的社会医疗保险体系，保障国民健康权利的公平享有。一要建立城乡一体化的基本医疗保险制度。社会医疗保险制度要打破多元化的格局，首先必须以扩大制度的覆盖面为首要前提。既然我国长期以来，一直保持着城乡二元化的格局，那么制度的整合也应该切合这个前提，先在统筹区域内促进城镇居民基本医疗制度同农村新型合作医疗制度的并轨，扩大居民医疗保险的覆盖面，建立统一城乡的居民社会医疗保险制度。在城市，将机关事业单位的医疗保险制度同城镇职工医疗保险制度相结合，形成新的职工基本医疗保险制度，并扩大保险范围，将灵活就业人员以及广大私营中小企业职工纳入职工基本医疗保险范畴。二要建立区域性医疗保险制度。建立起覆盖全民的'多元化医疗保障体系是远远不够的，我国长久以来呈现的二元结构必须打破，随着统筹层次的提高和覆盖面的扩大，在较大区域内实现一元化的医疗保险制度是一个重要阶段。在进一步实现省级统筹的基础上，实现“大区医疗”，即在统筹区域下，全面整合社会医疗保险制度，不断缩小社会医疗保险水平的区域差异，为打造全国统一的社会医疗保险制度创造条件。三要建立全国性的健康保险制度。有研究表明，20xx年，我国65岁以上的老年人口，占总人口的比重是8。5%，预计到20xx年，这一数值将达到20%，并在其后相当长时间内保持在这一水平。在这样的形势下，必须强化社会医疗保险制度的均衡化，保障医疗保险制度在老龄化背景下的公平性。因此在实现了社会医疗保险的区域统筹之后，下一步的目标是在全国范围内建立起统一的社会医疗保险制度，保障公民健康权利的公平享有，最终建立起一个普惠全民的全国性社会医疗保险体系。
完善社会医疗保险的运行状况，必须从加大财政支持力度，合理规划医疗资源，加强监管措施入手，同时辅以必要的信息化建设，从而保障社会医疗保险体系的顺利运行。
一要增加公共卫生领域的投入。现代化的社会医疗保险制度的一个突出特点，就是政府、雇主和雇员分摊的出资方式，这样的模式保障了社会医疗保险基金的可靠来源，也使得政府的财政负担得以减轻，权责更加明确，在我国的公共卫生领域，由于医疗设施落后，医疗保障水平较低，财政仍然是医疗保险事业发展的必要资金保障。首先要加大基层医疗设施建设投入，一个就是要实现筹资渠道的多样化。
二要提高医疗资源配置的公平性。医疗资源的分配是政府的财政分配职能在医疗领域的重要体现，在医疗资源的优化配置层面，资源分配不均的问题一直较为严重，而且其解决必须依靠政府的资源配置职能的有效履行。所以要加强医疗资源的科学规划，改善农村医疗资源配置，发展社区医疗。
三要加强社会保险基金运营与管理。对于社会保险基金的管理，目前我国尚未建立起健全的管理机制，有关社会保险基金的筹资、支付与投资运营的监督方式还不完善，相关法律制度还没有出台，给部分地区挤占、挪用社会保险基金带来了便利，鉴于此，应鼓励建立社会保险基金多个部门相互监督的机制，通过不同部门之间的相互制衡，增加社会保险基金的安全性。同时，国家应尽快起草有关社会保险基金监督管理的法律，为社会保险基金的运营与管理创建良好的环境，对社会保险基金的筹集、管理、运营与给付做出硬性规定，通过国家力量强制实施，使社会保险基金的运营与管理有法可依。
四要推动社会医疗保险信息化建设。随着医疗改革的不断深入和信息技术的飞速发展，信息化已经成为社会医疗保险发展的必要趋势，医疗保险行业的信息化建设也成为医疗保障制度改革的重点。然而，我国的社会医疗保险信息化还仅仅处于起步阶段，与西方发达国家相比，信息化程度远远不够。基于我国的实际情况，社会医疗保险的信息化建设和发展必须有政府的介入，而且在规划投入与运行监管等方面也必须由政府发挥其应有的主导作用。
五要完善社会保险立法。无论是社会保险覆盖率的提高，还是社会保险基金的投资管理的完善都离不开相应的法律制度。建国以来，虽然我国出台了诸如《国务院关于企业职工养老保险制度改革的决定》、《社会保险费征集暂行规定》等相关规定，但由于这些规定缺少国家强制力保证实施，因此各地实施效果良莠不齐。目前，关于建立专门的社会保险法和各个单项法律的呼声越来越高。我国应尽快建立起社会保险专门的法律制度，加快社会保险法制化进程，规范社会保险实行过程政府、企业、个人的权利与义务，为社会保险制度区域协调发展营造良好的法律环境，确保社会保险制度的公平性，通过严格的立法与执法，保证社会保障基金的合理运营，专款专用；协调处理社会保险相关主体的利益分配，不断完善我国社会保险制度的运行机制。
医疗保险论文9
摘要：城镇职工医疗保险制度作为一种重要的社会保障制度，关系到广大人民群众的利益，对于我国医疗保险事业的健康发展起关键作用。因此，需要重视医保基金风险防控工作，规避医保基金的隐藏的风险，确保医保基金的可持续发展，全面提升人民群众的健康。本文分析了医保基金管理风险，并进一步阐述了对医保基金风险防控的作用。
关键词：城镇职工；医疗保险基金；风险防控；策略
引言
城镇职工医疗保险制度是我国医疗保险制度不可或缺的一部分，城镇职工医疗保险制度是我国医疗保险专门解决城镇职工看病就医医疗保险制度，关系到人民群众能否正常看病报销的基本医疗服务。我国从创建城镇职工医疗保险制度以来，对保障职工的合法权益，确保城镇职工的生病就医的医疗报销，对于职工的生活水平和健康发展都发挥关键作用，
一、城镇职工医疗保险基金现存的问题与不足
（一）医保欺诈现象频发医患关系令人堪忧
近年来医患关系紧张，医疗体系中骗取医疗保险基金的骗保现象频频出现，致使医保基金无形的流失。部分医疗保险定点医疗机构，某些医院只是为了自己的经济效益，对于一些患者伪造证明材料或通过其他非法手段骗取社会保险基金的情况置若罔闻，甚至有些医疗工作者擅自将可报销药品改为不可报销药品，从中赚取非法收入，此类的频发严重阻碍我国城镇职工的医疗保险基金健康发展，造成一定的支付压力。例如：一些参保人员在住院期间故意验厂住院时间，通过反复检查和治疗等恶意方法违反医疗保险基金的报销原则，并在医保定点药店购买除药品以外的生活用品和化妆品，致使城镇职工医疗保险基金的严重流失，急剧加大保险基金的风险问题。
（二）过度医疗继续增长，支付风险普遍存在
在实际的治疗过程中，过度医疗情况普遍存在于各级医疗机构中，并持续不断引起人民和社会的关注。过度医疗是指医疗机构或医务人员有意违背临床医学规范和标准，故意延长治疗时间和住院时间，其实根本没有治疗价值和住院必要，只是为了徒增医疗消耗和骗取医疗费用，这种恶劣行为不仅违背社会道德，也是医疗法律法规明令禁止的行为。基于自身的健康问题考虑，患者面对诊治住院更加倾向于选择较昂贵的药品和治疗，在诊疗过程中有可能诱导参保人员过度消费，或者延长住院时间以保证身体完全康复，医疗保险费用自然而然的随之增长或产生过度费用的支付，致使医疗保险产生额外资金的消耗，医保基金支付风险也会普遍存在。从一定程度上来说，医疗保险基金的费用支出速度远远超出收入的增长速度，反映出社会普遍关注的问题医保基金的支出与人们的生活是不相符的，并没有收入水平的增长而下降，明显这与医疗费用的上涨有直接关系，医疗费用支出的增长导致医保风险的越来越多，这些问题防控解决策略迫在眉睫。
（三）统筹机制有待完善，管理制度不够科学
由于我国城镇职工基本医疗保险制度处于初步发展时期，医疗保险体制存在问题和矛盾凸显，管理制度工作的相关问题也逐渐暴露。由于我国逐渐步入老龄化社会，社会人群参保率较低，基金的积累性在持续萎缩，然而政府的给予的资金太少，某些应参保单位拒绝参保，故意拖延保费，谎报工资基数来逃避缴费，导致基金的筹资水平持续萎靡不振。由于统筹基金起付标准设置的“门槛”过高，超过封顶线以上的高额医疗费用负担风险大，这给参保人员必须使用现今缴费较高的医疗费用，这对于低收入者和体弱多病者带来一定的经济困扰。医疗职能部门因历史上遗留的财政问题较多，医疗卫生管理体制也不能适应飞快发展的经济社会，保险基金管理体制的改革也是步履唯艰。医疗基金保险没有完善的科学监督体系，缺乏第三方参与监管，有效的促进医疗基金保险管理机制的完善。
二、城镇职工医疗保险基金风险防控策略和建议
（一）降低医保基金风险
提高基金使用效率针对医保欺诈现象频发和过度医疗的现象频发，导致城镇职工医疗保险基金的风险积聚，必须运用互联网数据信息技术健全城镇职工医疗保险风险预控管理体系，利用信息资源共享机制，规避隐藏的风险，能够有效的降低基金运行风险，促使医保、医疗、医药数据和参保者的信息资源共享，资源信息更加透明化，促使参保者更加信任医务人员和医疗单位，缓和医患双方的关系。运用互联网技术实现智能审核方面，全面启动医保智能审核，医疗保险智能辅助审核系统在定点医院按照设置具体明确的规则运行，实现智能审核、精细审核，规避医保基金风险，提高医保基金使用效率。随着互联网技术在医保基金风险防控的运用将会大大降低医保基金的问题与矛盾，确医保基金的使用安全，将会大大提高医保基金的有效性，促使医保基金的和谐发展。
（二）优化保险基金管理制度
加强对保险基金的管理对我国而言，城镇职工医疗保险基金正处于快速发展时期，应该优化保险基金管理制度，加强对保险基金管理，这是防控城镇职工保险基金风险的主要环节。由于城镇职工医疗保险的复杂性，必须采取多种措施管理和防范风险，对医疗消费涉及到的每一方和医疗消费过程的每一环节，都应建立相应的监督管理和制约机制。一是加强相关法律法规的制定。有关部门要严格遵守《城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》，遵循管理办法的规定的医疗报销的流程，资料初审、系统核实、专家复审申报规范流程，建立全省统一的门诊特殊疾病医疗补助报销目录库，确保规范用药，审核合规。二是要真正能够控制住医疗费用的不合理增长，必须着眼于需求与供给以及基金管理方面，处理好各种不同利益集团不同社会群体之间在医疗投入上的利益矛盾磨擦，着手建立形成符合发展需要的科学的管理制度。三是加强对定点医院、药店等相关场所的管理。根据试点情况可以发现，在全省建立一种科学的医疗保险统筹协议制度，是一种较为科学的方法。通过对定点医院、药店签订关于诊断、药品销售等的协议，加强医疗准入管理，能够有效地保证医疗的规范化。四是建立医疗机构定点信用等级管理制度。针对不同信用程度的医疗机构或是药店，采取一定的评级办法，针对群众反映良好的机构采取一定的激励措施，提高医疗行业发展的水平。
（三）健全医疗保险统筹机制
建立合理的筹资机制健全筹资机制既是创设城镇职工医疗保险基金防控体系的基础，也是城镇职工医疗保险制度创设的重要组成部分。从我国的`医疗保险制度中可以得知，医疗保险筹资是由政府、企业、个人三方承担的，城镇职工医疗保险是以单位缴费为主，个人缴费为辅，主要还是由用人单位和个人两方承担。承担医疗风险的责任不应只是国家和企业，职工个人对自己的健康更应负起直接的责任。所以，要创建“以支定收，量入为出，略有结余”的原则来筹集医疗保险基金，提高统筹基金的管理效率。一是建立健全统筹基金的监督管理机制。监督管理主要包括形式的监管和内容的监管。在队医疗保险和医疗服务监管过程中，要着力进行监管形式的创新。比如在实际中可以开展定点医疗诊断机构的层次管理，可以对所在区域医疗机构实行层级划分，可以分为5A级、4A级、3A级、2A级、A级，对不同层级的医疗机构或是药店实行不同程度的管理策略，这样可以加强群众医疗保险的运用科学性和有效性。二是加强对区域医疗机构筹资的监管。医疗保险作为当前解决群众就医难题的一种重要方式，确保合理科学的筹资监管机制非常必要。一般来说，目前先进的做法一般为建立全省统筹的医疗统筹、报销统筹、诊断统筹、药品零售统筹等体系。要设立由各方代表及专家参加的基金监督组织，履行监督职能。同时以省为单位，加强全省范围内医疗机构专项检查、定点机构检查，尤其是民营性质的医疗机构、药品零售场所的监管，能够有效防止医疗保险资金的科学运用，防止资金流失、套用、浪费等不合理的医疗行为。这样，只有对医疗统筹基金做到公开、公正、高效的管理，防止被其他不良社会机构或管理机构和不法之徒的违规使用、挪用、套用，才能切实降低医疗保险的运行成本，保障医疗保险的缴纳者的合法权利。
三、结语
针对医保欺诈现象频发、医保欺诈现象频发和管理制度不够科学等三方面的问题，必须运用互联网技术健全城镇职工医疗保险风险预控管理体系，规避医保基金的风险，以此促进医保基金的有效性，创设医疗保险基金科学管理制度和统筹机制，加强对保险基金的管理，推进医疗体系的改革深化，有效促进人民群众的健康。
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医疗保险论文10
一、当下中国基本医疗保险体系中存在的问题
1。医疗待遇与筹资状况并不协调，导致重复参保和逆向选择问题的出现
目前在新农村和城市内推行的保险筹资标准和保险待遇出现不一致的状况，在城市内工作的农民或者是居住在城郊交接地方的居民很容易被不同的保险政策误导，出现重复参保或者是选择保费低的参保。
2。医疗机构的门诊费用变化较快，导致医疗保险作用不能有效发挥
随着社会医疗水平的不断提高，省级医院乃至一些县级医院的门诊费用都处在不断上升的状况之下，居民在就医的过程中面临着巨额的门诊费用，这对于普通居民来说无疑是一项不小的负担，但是现阶段的医疗保险只是针对大病保障，对于门诊费用的报销不到三分之一，导致医疗保险的效用不能真正地得到发挥。
3。医疗保险的统筹基金支出较快，保持医保基金平稳运行难度大 随着社会医疗水平的不断提高，县级以上医院的住院费用呈现明显的上涨趋势，原因并不干分明确，并不排除其中包括了疾病率改变、人口老龄化形式等等，但是第三方付费带来的道德风险也无疑使得住院费用呈现增长的趋势农村医疗发展本身就存在着一定的难度，加上每年农村医疗保障基金的结余率都较低，为农村医疗保障体系的顺利实施带来了一定的消极影响。
二、社会医疗保险政策对医疗服务影响的实证分析
1。实证分析的样本分别本次研究过程选用“门诊+住院补偿”这类大病医疗模式作为研究的干预组，将“个人账户+住院补偿”作为研究的对照组，评价大病医疗的社会医疗保险政策的实施效果。运用的基本研究原理，此次研究过程中对研究样本的基本信息（性别、年龄、文化程度等）进行了统计，样本分析的结果是干预组的平均年龄为37岁，对照组的平均年龄为44岁，。者无显著差异，干预组和对照组的文化程度有1%的显著差异，对照组和干预组的家庭人均月收入有5%的显著差异。在样本的个人身体健康（体质指数、自评健康、疾病严重程度、现阶段是否患有疾病等）进行了调查，有18%的人超重，4%的人肥胖，对照组明显高于干预组，差异在1%上显著。自评健康方面干预组高于对照组5%。对于样本个人生活方式（吸烟、饮酒、锻炼）这三个指标进行了调查，其中三者指标对照组都高于干预组1%的水平。
2门诊补偿模式对医疗服务利用的影响
对这一效果进行评价研究的时候主要选择两周患病后就诊门诊就诊率、两周患者住院率、两周自我医疗率以及未就诊率。
有数据调查可知，干预组的两周门诊就诊率下降了16%，对照组上升了20%，自我医疗组干预组上升了13%，对照组下降了13%，其余变量没有明显变化。
在回归分析得出的结论如下：第一，门诊统筹制度明显降低了78%居民的门诊就诊率，也就是说家庭人均收入越高，门诊的就诊率越高，家庭人均收入每提高1%，门诊的就诊率提升36%。第。，对于自我健康评价差的居民，门诊率上升了42%。对于患一种慢性病的人就诊率比没有患病的人降低了400}0，主要原因是家中有准备救急药物。第三，当门诊统筹措施实施之后，两周自我医疗率明显上升了3。921倍，随着家庭收入增加1%，自我医疗率降低20%。
三、完善社会医疗保险政策几点建议
1。统筹完善城乡医疗保障制度
中国现有的`医疗保障体系在各个方面都没有形成完整的体系，尤其表现在基金筹资、医疗保险待遇以及医保经办管理这几个方面，因此在完善医疗保障体系的时候应当注意统一城乡医疗体系的标准和待遇，医疗救助措施也应当做到城乡一体化，由一个统一的部门组织相关工作的开展，使其能够在一个相同的标准下服务大众，尤其要做到城乡医保的筹资体系相互适应，共同改进。
2。完善门诊统筹制度，协调社区卫生服务
门诊保障制度在我国医疗体系之中还没有得到广泛的推广，这对于医疗卫生资源的合理配置有消极的影响，因此应当积极推行门诊统筹制度，为城乡居民提供更多的住院福利。及时保障门诊统筹制度对于改善“看病难”现象非常有益，不仅如此，门诊统筹制度有助于缓解医患之间的关系。扩大门诊小病的覆盖范围，与社区卫生机构形成合作关系，提升社区卫生机构的医疗水平，将其纳入到医疗保障体系之中，使得社区卫生机构能够就诊一些小病症，缓解大医院的负担的同时，还能减少患者的医疗费用负担，有助于完善社会的医疗水平。
3。加快创新服务方式，优化供方支付方式，促进医保资金的使用效率
随着医疗保障水平的大幅度提高，居民对于医疗服务的要求愈发提升，医疗保障的供方应当及时优化服务方式，提供更具针对性的创新产品，强化对于医保资金的使用和管理，减少医保资金莫名浪费的状况，改善医保资金的流动性，在医保经办部门实施门诊按人头付费，住院按病种付费和总额预付制度相结合的支付方式，使得医保资金得到更高效率的使用。
四、总结
本次研究过程中首先对我国已有的医疗保障体系中的不足进行了阐述，在问题的基础上进行样本分析的研究，探索了社会医疗保险政策中的门诊统筹政策对医疗服务影响的评级效果，并对研究的结论进行了总结分析，在样本调查和回归分析的基础上对现有的医疗水平有了更深入的研究，并对现有的社会医疗保障政策的实施和医疗服务的效果提出了几点建议，期望我国的医疗水平能够在完善的社会医疗保险政策下得到快速的提升，能够真正的做到惠民，真正改善城乡居民“看病难”和“看病贵”的问题，有效提升人民的生活质量和保障人民的身体健康。
医疗保险论文11
一、社会医疗保险概述
社会医疗保险从设立到推广，再到不断深化，在维护社会稳定，保障公民生命安全，提高我国医疗体系服务水平等方面取得显著实绩。然而毫不晦涩地说，我国社会医疗保险管理工作在新时期以来逐渐表现出多方面的局限和不足。首先，社会医疗保险管理者的身份由多个主体共同承担，造成管理工作的过于复杂和人力、物力的严重浪费。在很长一段时期内，扮演我国社会医疗保险管理者角色的有关部门包含了民政局、劳动和社会保障局、卫生局等。其次，社会医疗保险管理者数量过多，加之社会医疗保险管理工作内容很难做到泾渭分明式的严格划分，所以，造成工作内容与管理者之间角色的冲突和信息的难以及时送达。最后，传统社会医疗保险工作面临的最大问题是各个险种之间为了争夺更大的客户资源，完成既定的参保率，而放松关键的审核环节，造成重复享受医疗保险的情况发生，并导致医疗保险资源的分配不公和严重浪费。
二、新时期社会医疗保险管理模式的有益尝试
1.精简管理部门，实行权力集中的管理模式
为了避免由于社会医疗保险的管理层过于庞大而导致的医疗保险信息不对称，医疗保险资源浪费以及重复获取医疗保险补助等弊端的出现，新时期以来，我国改革了社会医疗保险管理制度，根据不同级别的社会医疗保险区域，指定相应级别的卫生局或者其他卫生行政部门作为社会医疗保险管理部门。伴随着这种管理权力的集中，我国社会医疗保险在险种上也实现了集中，将原先分散在不同管理部门之下的社会医疗保险进行归拢，统一安排在卫生局及其他卫生行政部门设置的社会医疗保险管理机构的管辖范围之中。其中，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农村合作医疗保险以及困难群体医疗救助是险种合一工作中的绝对主体性部分。通过这种权力集中的方式，实现了对社会医疗保险管理机构的“瘦身”。强化了对社会医疗保险管理工作的整体性和宏观性，实现了对社会医疗保险资源的科学分配和结构的不断优化。
2.委托管理的管理模式
在进行简化管理部门，实行权利集中的过程中，各级卫生局以及其他卫生行政机关的角色往往面临着难以避免的尴尬和矛盾。作为我国医疗体系和行业的主要负责部门，其需要考虑我国医疗行业的发展和繁荣，对医疗服务体系的水平和营收等情况有一个清晰的认知和积极的促进。但由于其同时肩负社会医疗保险管理重任，为了保障公民获得切实的医疗保险服务，必须对医院的`医疗服务收费水平进行全程监督和考核。为了避免这种角色的矛盾和冲突影响社会医疗保险管理工作的有效性，我国社会医疗保险管理工作实行了委托管理的新型管理模式，从当前较为成功的试点地区管理经验来看，这种委托管理模式的实行是通过签订保险合同、委托合同、医疗基金管理等方式来实现的。
3.社会医疗保险中的道德因素管理
我国社会医疗保险在本质上是属于社会保障制度的一部分，不带有盈利性质。但是，我国社会医疗保险体系由医疗机构、保险机构、被保险人等三方共同组成。而医疗保险的形式是以金钱作为载体的。所以，我国医疗保险管理机构在实际医疗保险的管理工作中，注重和加强了对利益相关三方的道德风险的管理，强化了对其的参保率的审核工作以及道德品格的评估工作。
三、结语
新时期以来，我国社会医疗保险在维护社会稳定等方面发挥了巨大作用。为了强化其在维护社会稳定、保障民众生活水平等方面的意义和价值，摸索出了以四险合一、委托制管理和道德风险管理等不同的管理模式，实现了社会医疗保险价值的发挥。
医疗保险论文12
1、农民工医疗保险的现状。
农民工进城务工也同样像城镇人一样面临着工人失业、养老住院、突发疾病、误伤工伤、生育等风险，所以传统的农业社会的医疗保障方式已经不适合现在的进城务工农民工，保障方式与风险的不匹配不仅仅给农村社会保障带来了巨大的压力，同样也对外出打工的农民工的安全造成了巨大威胁。健康是人类的发展目标之一，所以在农民工外出打工所面临的风险中，健康保险问题也尤为突出，虽然现在进城的务工人员大多数是正处于青壮年时期，但是他们的平均健康状况还是不容乐观，而且多数的流动就业人员处于非正规的企业中，恶劣的工作环境和工作条件对其的健康造成了严重的影响。但由于多种因素，目前，经济欠发达的盱眙县，农民工参保意识不强，参保数量不足。据不完全统计，盱眙进城的流动务工人员的医疗保险覆盖率只有23.4%，对进城农民工设计一套完整的医疗保障制度并采取相应措施，提高农民工医疗参保率就显得极其重要而且十分必要。
2、当代农民工医疗保险存在的问题
2.1当前医疗保险存在盲点。
从目前的形势情况来分析来看，农民工的医疗保障是城镇医疗保障的盲点，虽然从就业的职位看，他们不再是从事农业劳动生产的农民，但是由于我国实施的户籍管理制度没有根本改革，所以从他们的身份上看仍然是农民。我国是以分级财政为基本特征，城市的社会保障制度始终对外来务工人员起排斥作用。虽然他们为城市的经济建设做出了突出的贡献，但是却很难的享受到城市的发展成果，尤其是城市的福利政策成果。以往以来，农民工都在城市的医疗保险政策之外农民工在患病时没有享受相应待遇的权利。
2.2医疗保险对部分农民工的意义不大。
在现在的中国，农民工的经济还是比较有限的，一旦患上大病，那么后果不堪设想。从新型合作医疗推行至今，全国参加人数已经达到里8亿多人，覆盖了全国农村人口的91.4%，在一定程度上缓解了农民看病的经济压力作用，但是对于患大病的农民来说，目前的医疗报销比例还是很低，有时候还不能够及时报销，负担仍然很重。这就体现了医疗保险任然存在这弊端，所以各个医疗卫生机构应该积极努力的`设计出合乎合理的适合农民工的医疗保险措施。
3、农民工医疗保险的相关建议
3.1健全医疗机构体系。
想要农民工的医疗保问题得到解决，首先必须健全与农民工医疗保险相关的配套机构，所以就需要卫生部门、用人单位、劳动保障部门和医疗机构等多个部门建立多方协作机制。在这个整体机制中，在农民工医疗问题的不同领域和层次发展中，各方面的利益相关者可以依据自身优势来发挥各自不同的作用，形成一种能相互互补的态势，进而能快速有效的解决农民工的医疗保险问题。在各个部门协调合作同时，还要健全农民工医疗保险法。
3.2为农民工树立法律意识。
法律是维护自身利益的有效手段，从法律上明确规定医疗保险是农民工的合法权益。用法律的形式来强制用人单位为农民工缴纳医保费用的义务，从法律上规范医疗机构对医疗资金的管理和运营，这样就能杜绝基金被挤占和挪用的现象。除了这些，还要加强农民工自身的医疗保险意识，现在的许多农民工对医疗保险的意识比较薄弱，对其认识有限，他们仅限于眼前，认为当前身体健康就不愿意缴纳医疗费用。拒绝参加农民工医疗保险活动，所以，国家应该大力发展传播参加医疗保险的好处和必要性，增强农民工的法制观念和权力观，对他们做好医疗保险的相关法常识和普及工作。
3.3相关部门加强在此方面的宣传力度。
加强相关部门对农民工医疗保险的监督力度，所以首先我们要建立健全的保险基金的监督机制，要求其建立并完善基金的开支记录制度和基金的存储制度。对每一位农民工的每一例病症都能够按照程序管理办法进行报销，并且及时的向当地群众公示管理记录，保证公平、公正、公开的管理。同时，工会、共青团、妇联、各类民间组织以及大众媒体也应该在监督工作上有所作为，应该做到形成一起监督、自我监督、社会监督、公开监督和政府监督的内外合作监督体系。加强领导组织在此方面的作用，不断的对政策进行完善，确保整个机构的正常运转。积极的宣传做好农民工医疗保险的各项工作，各部门要积极的配合此项工作的开展。
4.结束语
随着社会的不断发展，作为建设新型社会主义的主力军，进城务工的农民工队伍不断壮大，其所产生的问题就越来越多，这已经引起盱眙地方政府、有关部门，特别是我们人社部门的医疗保险管理机构的高度重视。只要充分利用好政策，积极采取措施，争取政府、企业、员工、社会力量的支持、配合与协调，就能做好农民工医保的扩面增量工作，维护好农民工切身利益，为盱眙地方社会稳定、经济发展做出贡献。
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摘要:在医疗体制改革不断完善的同时，对医疗保险基金审计工作也越来越重视。医疗保险基金与人民群众的利益相关，加强医疗保险基金审计可以有效地避免违法乱纪的行为发生，提高医疗保险基金的使用率，为广大人民群众带来更好的福利。本文就医疗保险基金审计中应注意的问题进行了相关的分析。
关键词:医疗保险基金；审计；问题
一、引言
医疗保险基金是百姓的救命钱，医疗保险基金使用的好坏直接关系到了人民群众的生命健康。然而就目前来看，一些非法使用医疗保险基金的行为越来越频繁，使得人们群众没有享受到应有的医疗保险福利，引起了激烈的社会矛盾，严重影响到了我国现代社会的健康发展。为了科学的使用医疗保险基金，避免违法乱纪行为的发生，针对医疗保险基金，审计部门就必须加强医疗保险基金的管理，做好医疗保险基金审计工作，进而促进医疗保险的'健康发展。
二、医疗保险基金审计的重要性
医疗保险基金是针对职工基本医疗保险的专项基金。医疗保险基金的主要来源于用人单位和职工个人。用人单位和职工个人按照一定比例缴纳医疗保险基金后，可以享有医疗保险服务，医疗保险基金是人们的救命钱。如果医疗保险基金筹集、使用不得当、不合法，就会影响到人民群众的利益，使得他们享受不到应有的医疗保险服务，进而不利于社会的健康发展。医疗保险基金审计工作是审计部门一项重要的工作，加强医疗保险基金审计，可以更好规范医疗保险基金的征收、管理以及使用等工作有条不紊的进行，避免违法乱纪的行为发生，进而使得群众可以享受到医疗保险服务，减轻群众的医疗负担，进而更好地推动我国社会的和谐发展。
三、医疗保险基金审计中应注意的问题
(一)审计方法的改进
在医疗保险发展的同时，对医疗保险基金审计要求越来越高，审计部门在审计过程中如果依然采用传统的审计方法，势必就会影响到医疗保险基金审计质量，不利于医疗保险基金的使用。故此，必须对审计方法进行改进。首先，必须强化医疗保险基金审计与财政预算相结合，要安排专业的工作人员对医疗保险基金情况进行全面的了解，在了解医疗保险基金情况的基础上进行审计；其次，要加强审计调查，避免违法乱纪行为的发生。对那些涉及单位多、范围较广、政策性较强的社保审计项目，要全程跟踪，注重了解党和政府制定的社会保障政策的贯彻执行情况和效果，找出医疗保险基金征收、管理以及使用过程中的问题，并有针对性的给予解决。另外，在医疗保险积极审计工作中，要扩大会计审计范围，审计工作要涵盖到医疗保险基金的全过程，在审计工作中，要抓住重点，对审计内容进行反复的调查，进而充分发挥审计的作用，促进医疗保险的健康发展。
(二)医疗保险基金征收、管理、使用等环节的审计监督
人们在缴纳医疗保险的时候都是按照一定的程序来执行的，然而许多地方在利益的驱使下，“欺骗性”的执行上级政策，在执行的过程中骗取财政补助资金。另外，许多参保人对医疗保险政策了解不够深入，医疗保险基金很容易被违规套取。针对此类问题，审计部门就必须加强审计监督，对医疗保险基金征收、管理以及使用环节进行全面的监督。一方面，要安排专人监督医疗保险基金的征收、管理以及使用，另一方面，要加大宣传，提高参保人对医疗保险的认识，让参保人知道自己该缴纳多少医疗保险费，怎样缴纳医疗保险费。另外，对医疗保险政策执行情况进行定期或不定期监督检查，对各项业务、各个环节进行全过程监督，做到事前有防范、事中有控制、事后有监督，在制度上确保经办业务的真实性和医疗保险基金支付的安全性。
(三)注重审计信息系统的建设
医疗保险机构与审计部门是两个不同的单位，医疗保险机构负责医疗保险基金的征收、管理以及使用，而审计部门职责就是对医疗保险基金进行审计。医疗保险机构在医疗保险基金征收、管理、使用的过程中会产生的大量的信息。对于审计部门而言，这无疑会增加审计难度，在这样的环境下，审计部门就应当认识到信息技术的重要性，要善于利用信息技术建立统一的审计信息系统，通过信息系统，更加方便地与医疗保险机构进行联系，保持信息交流的畅通无阻。另外，在审计信息化系统中，有些数据需要在两个财务信息系统或财务信息系统与业务信息系统之间相互转移，在此过程中可能会出现一些问题，尤其是在需要手工重新录入时。因此我国审计部门要利用计算机技术，在数据转换的过程中实现平价转换，建立统一的审计系统可以保证输出信息的完整和精确性，保证输出的消息在约定时间内准确地发送给指定的接收者，保证流入的消息是完整、准确和真实可靠的，从而提高信息系统审计的工作效率，保持审计工作的公正、公平。
四、结束语
在当前社会里，医疗保险基金审计工作十分重要，它关系到了医疗保险基金的安全，加强医疗保险基金审计可以更好地规范医疗保险基金征收、管理以及使用行为，避免违法乱纪的行为发生。在医疗保险基金审计工作中，审计部门要转变审计方法，要对医疗保险基金进行全面的审计监督，要重视信息系统的建设，进而更好地开展审计工作，提高审计效率，保证审计质量，促进医疗保险的健康发展。
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医疗保险论文14
1司法判决分析
本判例中，一审判决基本医疗保险和商业医疗保险可以“兼得”，二审裁定以“判决结果有可能影响南京市基本医疗保险基金的利益”为由发回重审，
一审法院重新组成合议庭判决基本医疗保险和商业医疗保险属于“互补”，这种“戏剧性”改判彰显着社会保险法严防公众“救命钱”流失的规定。在医疗保险案件审理中，要在立法环节消除“弹性”和“模糊”规范，使得法律适用的对象和情节更为细化，尽可能缩减司法裁决中的自由裁量权，使裁决理由富有证明力和既判力。审判机关处理医保支付医疗费用的侵权案件时，应当严守三个基本原则：一是受害者对医保和侵权人的赔偿不能兼得，根据损失填平原则，人身损害赔偿的是受害人的实际损失，是补偿性赔偿，如受害人因受伤害得到额外利益，容易诱发故意受伤和骗保等恶性的事件。
二是侵权人不能因受害人享有医保而减轻赔偿责任，社会医疗保险的目的是为了保障公民患病时能得到应有的医疗救治，而非减轻有过错侵权人的赔偿责任。
三是保证医保单位行使追偿权，审判机关根据案情可依职权决定是否追加医保单位为有独立请求权第三人，参与诉讼并向侵权人追偿其垫付的医疗费用。我国涉及医疗费的相关法律一直在强调凭据支付医疗费用，医疗保险具有第三领域的特殊属性，省级法院司法意见关于医疗费用适用代位追偿，从法律规定、保险原理及司法意见中一直在确认医疗费用的互补性质，审判机关执行基本医疗保险和商业医疗保险属于“互补”审理规制。
1.1基于法律规定
最高人民法院《关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见（试行）》第144条“医药治疗费的赔偿，一般应以所在地治疗医院的诊断证明和医药费、住院费的单据为凭”之规定，及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定”之规定，在此专门突出强调医疗费应以“单据为凭”、“收款凭证”等来确定，其法律意义及隐含意图在于医疗费应以实际支出为限，适用互补规制。
1.2基于保险原理
我国保险法和保险实践中一直坚持财产保险和人身保险的划分标准，并将其作为保险公司分业经营的依据，但产寿险的传统划分存在缺陷，忽视了第三领域保险兼具财产保险和人身保险双重属性的特点，将意外伤害保险和短期健康保险“一刀切”适用所有人身保险规定，排斥财产保险属性的运用，使保险相关原则和制度在该领域适用中出现混乱。美国将意外伤害险与财产险划归一类，日本确定“意外伤害、医疗保险既不属于人寿保险也不属于财产保险，而是属于第三领域的新险种”，而第三领域的属性及本质判断标准之一就是基于医疗费用等的补偿原则。
1.3基于司法意见
上海市高级人民法院《关于审理保险代位求偿权纠纷案件若干问题的解答(一)》（沪高法民五[20xx]2号）第12条“在补偿性医疗费用保险中，被保险人因侵害产生医疗费用、误工费、护理费等损失。保险人仅就医疗费用损失承担保险赔偿责任后，被保险人可以就其他损失继续向侵权人主张赔偿请求权，保险人则只能就医疗费用行使保险代位求偿权”之规定，认可医疗费用适用补偿原则，正向印证基本医疗保险和商业医疗保险适用互补规制。
2协同规制构建
基本医疗保险和商业医疗保险在司法领域存在“同案不同判”现象，援用法条较为牵强甚至强行援用现象，误读或误解保险条款现象，有选择或放大关键风险点现象。反映出医疗保险中的政策性和商业性的协同效应不足、顶层设计不足，损失补偿原则适用不足，亟需构建医疗保险中的政策性和商业性的“制度、产品、实务”之协同规制。
2.1制度规制
在医疗保险产品中，应构建顶层设计、监管规章、险种名称等制度规制。
一是顶层设计，医疗保险规制内容极为简略、尚未形成规范的顶层设计原则、内容和体系，应当借鉴美国等发达国家医疗保险中由保险人与医院诊所直接结算医疗费用等规则。
二是监管规章，依据保监会《健康保险管理办法》合理确定商业医疗保险产品形态，合理界定费用补偿型及定额给付型等核心内容，避免“监管盲区”。
三是险种名称，在单一医疗保险险种名称中应清楚标识“费用补偿医疗保险”字样，诸如附加小额意外费用补偿医疗保险利益条款、附加小额意外费用补偿团体医疗保险条款等险种；在综合医疗保险险种名称中不宜直接清楚标识“费用补偿医疗保险”字样的，应在保险条款的总则中及保险单证中清楚说明医疗费用在性质上属于“费用补偿医疗保险”，或在保险合同中单列“医疗费用补偿原则”条款，如列明“被保险人因每次遭受意外而接受治疗发生医疗费用，保险人针对其给付的保险金以该次意外合理医疗费用扣除被保险人已从公费医疗、新型农村合作医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限”等表述方式，以此特别提示投保人和被保险人。
2.2产品规制
在医疗保险中，应当规范承保责任、免责条款、约定追偿等设计关键点的产品规制。
一是规范承保责任设计，在保险责任中应清楚说明并规范表述方式，如“本合同中医疗费用适用损失补偿原则，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的.，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。”
二是规范责任免除设计，根据保险法确定的提示义务及明确说明义务，应在免责条款中清楚说明保险人不承担负有责任的致害人应当承担的医疗费用，如医疗费用中依法应当由第三者赔偿的部分，但第三者逃逸、失踪且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力的不在此限；医疗费用中第三者已经赔偿的部分。
三是规范约定追偿设计，可以借鉴司法意见引入约定代位追偿权，在赔偿处理中约定“医疗费依法应当由第三者赔偿的，第三者不赔偿或者无法确定第三者的，由本保险人先行赔偿后，即依据本约定权取得向第三者追偿的权利”的表述，在保险合同中约定代位追偿，强化补偿原则运用。
2.3实务规制
在医疗保险中，应当规范展业销售、承保核保、理赔核赔等重点环节的实务操作行为。
一是规范展业销售行为，保险人销售医疗保险产品，应清晰解释医疗专业术语，不得夸大保障范围，不得隐瞒责任免除。对于销售费用补偿型医疗保险，应向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险情形，不得诱导重复购买保障功能相同或者类似的医疗保险产品，应当在犹豫期内对投保人进行回访，发现误导情形时，及时告知投保人行使犹豫期内合同解除权。
二是规范承保核保行为，保险人销售医疗保险产品，应当向投保人说明保险合同的内容，并对“保险责任、责任免除、保险责任等待期、保险合同犹豫期以及投保人相关权利义务”等重要事项作出书面告知，由投保人签字确认。保险人必须特别告知投保人费用补偿型医疗保险产品区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，以及在保险条款、费率以及赔付金额等方面的区别。
三是规范理赔核赔行为，保险人应当根据医疗保险条款，重点把握与意外事故最为直接关联险种的“近因”与“责任”，结合“肇事者、受害者”的责任承担，判断医疗费用责任主体的依据和原则。应当依法公平制定商业保险与社会保险之关系、医疗保险与责任保险之竞合、补偿型医疗费用保险之重复投保、补偿型险种与定额型险种之区别的理赔核赔规则，强化行使医疗费用保险的代位追偿权。
医疗保险论文15
摘要：经过50多年的发展，我国城镇社会保障体系已经基本完善，但还存在着许多不足之处。本文从我国医疗卫生事业和商业医疗保险发展的现状出发，重点研究如何充分发挥商业医疗保险在我国城镇社会保障体系中的作用，提出了三个建议。
一、我国医疗卫生事业发展的现状及不足之处
(一)我国医疗卫生事业发展的现状
建国以来，我国在着力发展城镇社会保障体系上花费了大量的人力物力和财力。经过50多年的发展，我国的城镇社会保障体系已基本完善，但还存在着许多不足之处，尤其在医疗卫生方面，国民所负担的压力依然很大。例如，在全国卫生总费用的测算数据中，全国卫生总费用占GDP的百分比只有5%左右，而个人卫生支出占全国卫生总费用的比例也一直居高不下
。
国民的卫生支出负担之重显而易见。由于我国政府在卫生事业中将城镇医疗卫生事业放在重中之重的地位，而我国的农村医疗卫生事业在近几年刚刚起步，所以将全国卫生总费用及卫生费用构成比例视为近似的城镇卫生总费用及卫生费用构成比例是可行的。
(二)我国城镇医疗保险制度存在的缺陷
1.在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，不符合医疗保险制度设计的基本原则。其一，医疗保险所依据的基本原则是社会共济，个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能。其二，个人的医疗卫生服务需求是随机性的，不可能先积累后消费；引入积累制并不符合医疗需求规律。从国际经验看，除新加坡外，世界上没有一个国家在医疗保险(保障)制度中引入个人账户。况且，新加坡的个人账户功能与我国制度设计中的功能也相去甚远。新加坡个人账户中积累的资金主要用于住院治疗中的个人自给部分；而在我国，却要求个人账户支付平时的门诊费用，实质上是要求个人自己来解决基本医疗服务问题。这种“大病统筹，小病自费”的制度设计，违背了“预防为主”的医学规律。
2.现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。[1]这样的制度设计会导致如下结果：一是上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障，个人及家庭面临的'医疗风险难以化解，从而带来经济、社会方面的消极后果。二是在一部分人有医疗保障而另一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。
3.现行医疗保险制度设计及相关配套措施没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题，以至医疗服务费用仍无法控制。[2]在这种情况下，维持资金平衡就成为医疗保险自身的难题。在实际操作中，主要做法就是强调参保者享受的待遇与缴费紧密挂钩，不能缴费甚至不能及时缴费就无法享受相关保障待遇。长此以往，医疗保险事实上就演变成自愿参加的，且只有具备缴费能力才能参加的“富人俱乐部”。在无法控制服务提供者行为的情况下，有关制度转而将控制重点改为患者，通过起付线、封顶线、多种形式的个人付费规定，实施对患者的全面经济限制，以至于能够进入该体系的参保者也无法得到应有的保障。
4.现行医疗保险设定的统筹层次过低，以至于无法在较大范围内实现风险共担。在参加医疗保险的不同类型人群中，也存在保障标准上的差异，影响到制度的公平性。
上述问题的存在，影响到城镇医疗保险制度自身的可持续性和实际效果，继续推行下去的难度很大。正是由于我国城镇医疗保险制度存在上述缺陷，所以更需要在保险市场上充分发展商业医疗保险，让商业医疗保险成为老百姓医疗保障水平的有力支柱。
二、我国商业医疗保险发展的现状及存在的问题
(一)我国商业医疗保险发展的现状
宏观环境的不成熟和国家保险法律、保险制度、政策的不完善，公民缺乏保险意识，以及目前的险种还不能满足多层次医疗保障需求，且大多数以附加险存在等，这些都是商业医疗保险发展面临的问题，也是其发展的潜力所在。
商业医疗保险比社会医疗保险早二百多年的历史，已经形成较为完备的管理机制、灵活多样的经营手段。它自负盈亏，追求效益的利益刺激，有规范经营的内在约束和严格的审批制度和监管办法，能满足多种、特别是较高层次的医疗保障需求，具备较强的抵御风险能力。在市场经济条件下，商业医疗保险能更好地发挥其优势，较之其他补充医疗保险方式，它更成熟、更高级。[3]在国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中也提出：“超出最高支付限额的医疗费用，可以用商业医疗保险等途径解决。”可见，基本医疗保险为商业医疗保险留下了发展的空间。
随着人民群众生活水平的不断提高和社会医疗保险制度改革的不断深化，社会对商业医疗保险的需求越来越大。据调查，健康保险是人们意向购买的主要人身保险产品之一。据20xx年保监会的统计数据显示，20xx年全国的总保费收入为5641.44亿元，其中，健康保险的保费收入为376.90亿元，占总保费收入的6.68%；在对全国30个省份和6个大城市的健康保险保费收入的统计中来看，排在前五位的分别是北京43.57亿元、广东32.87亿元、江苏32.03亿元、上海31.09亿元、山东21.41亿元，这说明在北京、上海等地，社会对商业医疗保险特别是健康保险的需求十分大，这些数据也显示出商业医疗保险的市场发展潜力之大、需求之旺 。
(二)商业医疗保险发展中存在的问题
虽然近几年来我国商业医疗保险发展很快，但相对于完善城镇社会保障体系的要求来说，还存在不少问题，制约了其发展。
1.商业医疗保险发展空间受到制约。目前，社会医疗保险享受许多优惠政策，得到了优先发展，其业务扩张将挤压商业医疗保险的空间。许多地方政府部门凭借行政权利强制推行补充医疗保险，这种做法破坏了市场经济规则，挫伤了商业保险投资者和经营者的信心。
2.医疗费用赔付的不可控性。一是由于现行医疗卫生服务体系单一，缺乏有效的竞争，同时，在医疗机构经营效益的利益驱动和缺乏有效监督情况下，助长了医疗资源的浪费，加重了疾病患者和保险公司的负担。二是保险公司对医疗费用无法进行监控，因此，无法保证医疗服务的合理性和必要性，其结果是医疗欺诈和道德风险在所难免。三是投保人的风险逆选择面较大，带病投保、隐瞒或夸大病情、扩大医疗诊治范围等现象屡见不鲜，保险公司已不堪重负。[4]
3.缺乏高素质和复合型人才。由于商业医疗保险的业务涉及医学专业和保险专业的知识和技能，专业技术性要求很高。因此，要保持商业医疗保险业务的稳健发展，必须建立一支既懂保险和法律，又有一定临床经验的管理队伍，而保险公司非常缺乏此类人才。
因此，保险业要积极配合我国医疗卫生体制改革，努力提高商业医疗保险的专业化经营水平，必须大力解决上述问题，提供更多更好的商业医疗保险产品与服务，切实提高人民群众的医疗保障水平。
三、完善商业医疗保险的对策及建议
(一)基本医疗保险和补充医疗保险相结合
建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国的国情、国力决定的，我国是发展中国家，人口多、底子薄、财政困难、企业效率不高，所以为了使医疗保险既能发挥保障生活和安定社会的作用，又能适应不同经济条件下的具体需要，宜实行多种保障模式。而医疗保障改革的进行对于医疗保险充分发挥其在我国社会保障体系中的作用是一种极大的推动力量，这在提高健康保险的专业化经营水平，提供更多更好的健康保险产品与服务，切实提高人民群众的医疗保障水平等方面也起到了至关重要的作用。
近几年来，我国城镇社会保障体系中医疗保险的情况呈现出一个良好的发展趋势。通过医疗卫生体制改革的实施与进行，我国的城镇社会保障体系得到了较好的发展，医疗保险的覆盖面逐年扩大，参保人数逐年增加，每年年底全国基本医疗保险基金滚存结余呈逐年上升的趋势。20xx年的参保人数较之20xx年的参保人数增加9451万人，这为我国的城市社会保障体系的发展提供了坚实的基础。
(二)开发低保费高保障的商业医疗保险产品，即高免赔大额商业医疗保险产品
为弥补社会医疗保险不负担支付限额以上的大额医疗费用，一些城市医保部门委托保险公司建立了大额医疗费用互助基金，由保险公司承担支付限额以上的费用，比如重庆市参保职工每月只需缴8元，单位缴平均工资的1%，即一名职工平均每年只需100元左右保费，就可保大约3万元限额以上的医疗费用，而且无支付上限。因此保险公司在保险市场上开发高免赔大额商业医疗保险这一险种是有经验可借鉴的，也是完全可行的。[5]
对大量已参加社会医疗保险的被保险人而言，高免赔大额商业医疗保险这一险种特别适合他们。一方面他们可以不用为再重复投保一般商业医疗保险而带来经济上的不合算，另一方面这一险种恰好弥补了社会医疗保险不负担支付限额以上的医疗费用空挡，使参加医保的人的大病和大额医疗费用也有所保障。这也是充分发挥商业医疗保险在城镇社会保障体系中作用的一个有效的途径。
(三)将商业医疗保险作为社会医疗保险的重要补充
社会医疗保险和商业医疗保险同属社会保障体系的范畴，但由于它们性质不同，因而决定了它们在社会保障体系中的地位和作用也不尽相同。社会医疗保险是基础，商业医疗保险是重要补充，两者优势互补、缺一不可。
我国由于开展社会医疗保险时间短，资金积累有限，个人需要支付的费用多，特别是一些大病和特殊疾病的医疗费用远远超过了基本医疗最高支付限额，使个人背上沉重的负担，而商业医疗保险能承担个人大部分的医疗费用。目前，医疗费用的高速增长已经给社会、单位和个人带来沉重的压力。1982年到1996年的14年间，我国医疗费用支出的年均增长速度超过了24%，1997年，全国职工医疗总费用高达773.7亿元，每个家庭的实际平均医疗保健支出718.3元，而且还不包括公费医疗和劳保医疗的支出，因此随着我国医疗体制的改革，广大居民需要通过商业医疗保险来化解潜在的医疗费用风险。
对部分经济收入稳定、享受社会医疗保障的群体来说，社会医疗保障体系仅能提供最基本的医疗保障，保障程度有限，不能满足他们的需求，而商业医疗保险则能适应高层次、特殊的医疗需求。另外，由于我国经济体制改革的深入和企业用工制度的改革，社会上还存在大量的缺乏医疗保障的人群，像私营企业员工、自由职业者、学生和农民都不在保障范围内，这些群体尤其渴望购买商业医疗保险。
基本医疗保险遵循“低水平、广覆盖”的原则，主要提供基本医疗保险，这为商业医疗保险留下了广阔的发展空间。为满足当前建立基本医疗保险制度的需要和多层次医疗保障的需求，促进医疗保险市场和商业医疗保险业务的发展，面对潜在的巨大的商业医疗保险市场，商业医疗保险发展的方向应是：一是基本医疗保险没有覆盖的项目和费用，如基本医疗保险“三个目录”之外的药品、诊疗和服务费用；二是基本医疗保险没有覆盖的人群，如城镇失业人员、没有医疗保障的老人和儿童，以及没有被医疗保健制度覆盖的农民。
目前我国商业医疗保险蕴涵着巨大的商机，我国保险业如果适时加强医疗保险产品的开发和推广，将对我国保险业的发展与完善起到推动作用，并最终能够和个人账户、公共基金一起形成我国新的医疗保障体系。
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