医疗保险论文(汇编15篇)
在平平淡淡的日常中，许多人都有过写论文的经历，对论文都不陌生吧，论文是我们对某个问题进行深入研究的文章。为了让您在写论文时更加简单方便，下面是小编收集整理的医疗保险论文，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
医疗保险论文1
一、引言
根据我国20xx年第六次全国人口普查数据的显示，我国65岁及以上的老年人口已经占总人口的8．87%，比20xx年的第五次人口普查调查数据增加了1．9个百分比。随着我国医疗保障制度的普及以及世界领域医学技术的进步，老年人平均寿命已经有了质的提高，据老龄化趋势研究预测，20xx年我国的老年人口数量将会上升至3．34亿，占总人口数量的22．6%。老年人口的增长态势对目前的养老、医疗等相关制度都提出了严峻的挑战。有学者研究表明，65岁及以上老年人口经济上的主要支出是医疗保健方面的支出，他们的人均医疗支出是65岁以下人群的3至5倍。面对如此庞大的医疗费用和老年人口的激增趋势，现阶段的医疗保险制度能够为老年人口的.医疗负担分担多大的压力是目前学界比较关心的一个问题。
二、医疗保险制度对老年人医疗负担的影响
(一)医疗保险制度对老年人就医负担影响显著
医疗保险制度是指一个国家按照大数法则的保险原则为解决居民防病治病问题而强制筹集的基金。广义来说，包括补充医疗保险制度以及商业医疗保险制度。王德文、谢良地通过对厦门市老年人医疗负担的实证研究指出医疗保险制度对减轻老年人就医负担影响显著。毛正中在研究中表明，医疗保险制度可以在一定程度上减轻医疗费用负担，这种效应尤其体现在对灾难性医疗支出的影响上。
(二)医疗保险制度对老年人医疗负担影响效果不明确
笔者在研究过程中发现，医疗保险制度对老年人就医负担的经济效应分析多数属定性分析或是简单的逻辑推理，缺乏实证研究的支持。本文旨在通过对太原市城乡老人走访调查，研究医疗保险制度对老年人医疗负担的影响。医疗保险是一种强制性收费，他对老年人的医疗卫生服务负担存在挤进效应。同时，参保老人可以享受医疗保险制度下的费用报销，这又对老年人医疗卫生服务负担有挤出效应。两种效应都存在的情况下需要进行实证分析论证哪种效应在特定的情行下发挥更大的作用。
笔者通过对太原市65岁及以上城乡老年人口走访调查，发现医疗保险制度对老年人医疗卫生服务负担确实存在不确定性。在走访个例中，阳曲县的一位参保新农合的杨大妈反映自己家庭生活条件不好，儿子女儿常年在外务工补贴家用丈夫5年前去世后大妈一直一个人在家生活，去年她在市医院做了搭桥手术后住院观察了半个月。这期间共花费了3万多元，回到县里拿到政府批准报销的2万多元的分段补偿医疗费用。她认为参加新农合事给自己老年生活的一个保障，是花小钱办大事的好政策。而在走访的另一位裴大爷嘴里得到了不同的看法。裴大爷是某国有企业退休职工，工龄超过35年，在过去的职业生涯中每月都会被扣少则几十多则几百块的医疗保险，为了给子女减轻养老看病负担三年前又在外购买了商业医疗保险，每月300多元的保险金。他平时身体基本健康几乎不往医院跑，在他看来医疗保险制度并没有减轻自己现在或未来的医疗负担，反而增加了过去和现在的经济负担。所以针对不同群体的老年人医疗保险对老年人经济负担的效应是不确定的。
从本次走访中可以得到以下有益启示:
第一，从整体上来看，多数老人认为医疗保险对老年人家庭医疗负担具有明显的挤出效应且挤出效应大于挤进效应，即最终可以减轻老年人的医疗负担。
第二，老年人健康状况对其医疗负担具有显著影响。一般来说，健康的老年人所需要的医疗服务较少，医疗保险的挤进效应大于挤出效应，医疗保险对健康老人来说反而增加了医疗负担。而对于不健康的老年人来说，医疗保险的挤进效应小于挤出效应，医疗保险减轻了老年人的经济负担。第三，老年人医疗负担具有显著的城乡差异。在农村中，农民收入较少，新农合的缴费比例也较低，而农民医疗保健需求较高，新农合对老年人医疗负担具有明显的挤出效应。在城市中，除公费医保的特殊案例外，由于老年人生活水平相对较高且子女经济能力也较农村家庭高，于是有更多条件和动机支持老年人口购买更多的医疗卫生服务。从总支出来看反而增加了人老年人的医疗负担。第四，年龄因素对老年人医疗负担具有明显的城乡差异。在调查过程中，笔者发现，城镇老年人口的年龄因素对老年人医疗负担并没有明显的影响:高龄老人和低龄老人同样存在购买更多医疗服务的动机和经济能力。而在乡村调查中，低龄老人更加容易得到更多的医疗支持，高龄老人对政策接触较少，医疗保健理念比较淡薄且多为空巢老人，得到的医疗支持较少。
三、结束语
综上所述，医疗保险对老年人医疗负担的影响效果并不明确。针对不同群体和不同情形下的同一群体都会有不同的结论。从政策层面上来讲，可以肯定的是我国的医疗保障制度总体上能够减轻老年人的医疗经济负担。是一项值得肯定的普惠制度。另一方面，由于个体差异和群体差异的影响，医疗保险制度对老年人的医疗负担效应不能明确，需要国家在制定相关医疗保险制度政策时充分考虑群体差异性以及政策有效应。针对城镇职工和农村居民继续实行积极的差异化的医疗保险制度，让医疗保险制度能够最大限度的满足不同类型老年人的医疗服务需求，最大限度地减轻老年人的医疗经济负担，缓解老年人的看病难、看病贵。同时也为老龄化的到来打下坚定的基础。
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选题依据
医疗保障制度的研究，对实现全民医疗保险意义深远重大。这一研究既利于加强我国1?：疗保障体系的完整性，又有利于统筹城乡二元结构，丰富完善城乡统等理论，从而维护社会的和谐和稳定。
现代的民疗保障制度最平发端于德国。1833年俾斯麦政府施行了《疾病社会保险法》，治初覆盖的人群十分有限，仅为某些行业中工资少于规定限额的现代化大生产中的劳动名?，医疗保障的范围也丨?分狭窄。之后，英国、法国、奥地利、比利时、荷兰等国纷纷仿效德国，颁布法律建立医保制度。日本于1922年率先在亚洲建立民保制度。但随着社会生产力的不断提升和发展，早先德国式的医疗保障体制已经不能满足广大社会公众对医疗越来越高的需求。1942年，英国经济学家威廉?贝弗里奇爵」：(william beveridge)起草了《社会保险及相关服务》(report on social insurance,俗称“w弗里奇报告”)，报告对以往提供的各种福利进行了反思，并系统勾画了战后社会保障汁划的宏伟蓝阁，源戳巳民医保的先河。二战结c后，英国于1946年实行了《闻民健康服务法》，提出要为每个国民提供均等的民疗服务，建立了城乡统一的'k疗保障体系，并首次提出医疗保障体系的覆盖对象是全体国民，这是医疗保障体系的一个?大飞跃。
1978年世界卫生组织和联合国儿童站金会通过了著名的《阿拉木图宣言》，明确指出：初级卫生保健是实现“xx年人人享存卫生保健”，说明健康是一项基本的人权，人人都有权享受卫生医疗服务气20世纪80年代以来，由于广泛受到金融危机和财政支出受限等因素的影响，世界各国均对医疗保障制度进行了改革，但是医疗保障需耍覆盖企民的理念并没有改变。
就我|s|而言，目前设符城镇职工恶本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村作k疗t丨项民疗保险制度，从政策ff]度看来已经覆盖全民，但是多种制度本身就存在严?碎片化。我们对k疗保障制度城乡统筹改革的研究，实际上是为了完善体制实际执行巾的漏洞，从而记好的实现企民医疗保险，而这对医疗保障制度足否公平公正也丫 着要的影响。
对丨幻保障制度城乡统等改革的研究，是城乡统筹理论半富和完善的重要途径。
科学发展观要求“统筹城乡发展、统筹区域发展、统等经济社会发展、统筹人与自然和谐发展、统簿_内发展和对外苑欠疗保障制度城乡统筹改革足实现城乡统筹战略的f耍突破u之一。关于医疗保险论文开题报告
研究的目的与意义
如上所述，1?疗保障城乡统筹改革已经足n<丨内广泛关注的焦点，研究数::卩少，主要涉及政策而方面的整合。但是从现有的文献来看还有一些不足之处：一是未充分认识城乡医疗保障体系统筹发展的规律和制度变迁逻辑，制度为什么要整合，为什么能整合，所需耍的条件;二是缺乏在城乡统筹巾，各政府管理部门之间关系互动和整合衔接发展的整体性的认识，各政府管理部门职能权力未做明确分析。所以，研究推进城乡统簿医疗保障制度改革的研究要从客观条件和主观职责两个方面来进行气以江苏将为例，江苏省已经具备了实施统筹医疗保险的经济实力、医疗保障的制度?础和实1?;运行巾积累的经验。将城乡分割的医疗保险制度、分设的管理体制、分故的管理经办资源等整合为城乡一体化的医疗保障制度体系和经办管理服务体系，是大势所趋，势在必彳产。理应通过各种途径整合出完善的城乡统筹民疗保障体系，但是在实际执行过程巾所遇见的阻力犹在。何因何果，文中将微观剖析探讨，并设计医疗保险城乡统筹改革方案。
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2008年我国建立了多层次的医疗保险体制，其中以城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗三类医保险种为主体，工伤保险、生育保险、家庭病床、铁路医保等小范围险种作为补充。随着各类医疗保险覆盖范围逐渐扩大，2011年我国正式进入“全民医保”时代。文章通过对目前医疗保险基金统筹运行机制出现的一系列问题进行分析，指明建立医保基金省统筹运行机制的必要性并提出相应合理化建议。
1实现医疗保险基金省级统筹机制的必要性
1.1医疗保险基金低统筹层次引发的一系列问题
(1)统筹层次低，基金风险大。自2009年新一轮医改启动至今，我国现已建成了覆盖全民的基本医疗保障制度。目前，基本医保的参保人数超过13亿人，覆盖面稳固在95%以上，与医保政策全覆盖形成巨大反差的是我国医保基金统筹层次比较低，大部分集中在县级，较少部分集中在地市级，只有个别大城市才实现了全市统筹。据统计，全国城镇职工基本医疗保险有2620个统筹单位，其中约85%是县级统筹。［1］由于医疗保险是对可能出现的疾病风险进行共同分担，在缴费金额固定的情况下，参加保险的人数越多，缴纳基金的规模就越大，县级统筹相对于市级、省级统筹而言参保人数相对少，形成的基金规模和共济能力有限，一旦出现大范围的疫情灾害或意外事故，有限的医保基金安全将存在很大隐患。(2)统筹层次低，政策不统一，各类成本高。由于经济规模及发展不平衡，不同的统筹地区参保人数与缴费情况存在较大差别，基金统筹支付能力也相对悬殊。目前，各地(市)县都在国家级、省级医保政策基础上结合本地实际制定相应政策，涉及的缴费基数、起付线、封顶线、支付比例、医保目录等存在着地方差异，同时，不同的医保政策也带来了不同的管理方法和信息结算系统，导致信息系统、基金平台建设的重复投入，各地经办机构和经办人员的重复配备，大大增加了经济成本和人员管理成本。(3)统筹层次低，异地就医难。医保统筹层次大都在县一级，而较好的医疗资源却相对集中在上一级医院，当出现急、危、重和疑难杂症的医疗救治时，参保人出于自身考虑，往往选择转往资源较好的上级医院治疗，只要参保人离开县级医院统筹范围，就属于异地就医，异地就医不仅仅需要县级医院开具转诊转治申请，经县级医保经办机构审批通过后，还要面临在上级医院就诊时基金统筹政策的不一致，例如增加转外治理费用，降低医保统筹支付额等。如此种种都大大增加了参保人的就医难度和经济负担。(4)统筹层次低，基金使用效率低下。基金统筹层次低必然出现统筹的单元比较多，出于基金使用安全考虑，每个单元对于医保基金总额的管理目标都是“略有结余”，造成了每个单位的“小结余”聚集在一起使得医保基金总量结余过多，不能完整发挥整个医保基金使用效率。
1.2建立医疗保险基金的省级统筹是社会经济发展的必然要求
(1)《社会保险法》的要求。《社会保险法》第六十四条明确提出“基本养老保险基金逐步实现全国统筹，其他社会保险基金逐步实现省级统筹”。省级统筹是医保较为理想的状态，对提高财务的可持续性、省内报销简化手续和转移接续医保关系、统一报销政策，进而实现全国异地就医直接结算等，具有重大现实意义。(2)实现社会公平的要求。社会保险法奠定了公民人人享有基本医疗保险的平等权利，影响公平性的主要问题在分配的合理和机会的均等上。［2］医疗保险的公平可以理解为同病同治，每个参保人都能公平获得相应的医疗服务。要实现医疗保险的公平性，相关部门应根据国务院部署，按照“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”的要求，研制具体实施方案。(3)优化资源配置的要求。医保基金省级统筹，有利于精简优化医保政策部门和医疗经办机构人员的组织配备，提高人力资源配置，大大节约人力成本及管理成本，实现资源的优化配置。
2实现医疗保险基金统筹机制的建议
2.1适当增加政府转移支付，引进商业保险
医疗保险统筹支付政策的不统一，归根结底还是由于各统筹地区依据不同经济发展情况制定的“以收定支”策略，如何确定合理的医保缴费标准是实现医保基金省统筹的.重要前提。我们可以从省级出发，以县为单位，汇总统计最近几年每年缴费基金总额和基金支出总额，测算基金使用和结余情况，在确保基金总额安全的情况下，医保待遇尽量向高标准倾斜。建议通过调整财政支出结构，适当提高财政卫生支出水平，强化政府对医疗保险基金的资金支持力度，适当增加政府转移支付用以弥补部分贫困县市的缴费资金缺口，适时引进商业保险机构共同合作，为基本医疗保险中的大病保险、意外伤害保险补充资金，同时积极探索引进其他民间资金或模式共同筹资。
2.2建立统一的医疗保险制度和运行机制
实现医疗保险基金省统筹，不仅仅要解决资金缺口问题，还要建立统一的医疗保险制度，包括医保基金筹资缴费标准、基金支付待遇水平、医保药品目录及诊疗服务项目目录、定点医疗机构管理政策、医保关系的转移续接等。只有统一各项医疗保险制度的运行机制，实现医疗保险的省级统筹才能做到有法可依、有章可循。
2.3建立统一的信息结算系统和信息平台
建立全省统一的医疗保险信息结算系统和信息平台，实现全省联网现实操作。在实际工作中，我们经常会遇到这种情况:即使政策允许实现异地就医结算，也因为信息系统中的医保项目不匹配、信息不完善而造成参保人无法实现联网结算异地报销。因此，要努力建设一个先进的覆盖全省的医保信息系统作为技术支持，通过信息技术手段把省、地(市)、县医保经办机构财务、业务、统计、稽核等工作统一到一个平台管理，实现全省医保制度统一、流程统一、操作统一、结果统一，全面提升管理水平。有了全省联网系统，医保监管机构就能及时调取医保基金各类经济数据进行分析和评估，监测医保基金使用情况，对基金使用过程中有可能出现的风险进行提前预警，合理控制医保费用过高、过快增长，积极引导医保基金在总额一定的情况下更合理、更有效率地运行。
2.4积极探索多种付费方式的改革，确保基金运行安全
当前医疗费用的过快增长，医保基金入不敷出，基金风险增大是制约医疗保险基金实现省统筹的一个重要因素。积极探索医保支付方式的改革，逐步由以往按医保项目付费的方式变革为按疾病类型付费，如单病种付费，或按总额预付制等。单病种付费模式是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，医疗保险机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，避免医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治，有效控制医疗费用不合理增长。总额预付制是根据一定区域内参保人数、年均接诊人数、次均接诊费用来测算年度统筹补偿控制总额，由医保经办机构定期预拨，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式。这种支付方式对医院服务质量提出较高要求，使得医院收入不能随服务量增长而增长，只能在总额预算内控制过量医疗服务，一旦超支，就只能和医保机构共同分担，有效遏制医疗费用的不合理增长，确保医保基金运行安全。
2.5由市级统筹向省级统筹过渡
医保基金的省级统筹不是一蹴而就的，面临很多困难和风险，如各地区经济发展水平的不平衡、各方面利益的难以均衡、管理体制的难以适应、统筹支付基金的难以监管等。为了更好实现医保基金省级统筹的目标，可以先易后难，逐步过渡，先以地市为单位，开展试行，经过一段时间的运行和实践之后再逐步上升至省级统筹。
参考文献:
［1］李建.推进地级统筹的五项配套措施［J］．中国医疗保险，2009(10)．
［2］陈仰东.大统筹是走向公平医保的必由之路［J］．中国医疗保险，2011(8)．
医疗保险论文4
摘要:近年来随着医疗改革制度的实行,我国的医疗保障制度有了进一步的完善,医疗保险管理工作的重点应该是做好医疗保险的管理工作,保证医疗保险的安全性,提高医疗服务的质量。采用信息化的技术,有助于加强医疗保险工作的规范性,落实保证医疗保险制度。本文就信息化手段在医疗保险管理中的应用做简要分析。
关键词:信息化;医疗保险;作用
随着近年来医疗改革制度的实行,我国的医疗保障制度有了进一步的完善和保障,医疗保险管理工作的重点应该是做好医疗保险的管理工作,保证医疗保险的安全性,提高医疗服务的质量。医疗的保险管理体系由医疗保险中心和医疗保险定点医院组成,为了保证双方的良好发展和利益,应保持长期的合作关系,确保医疗保险管理的安全性。在医疗保险管理中采用信息化的技术,有助于加强医疗保险工作的规范性,落实保证医疗保险制度。
一、信息化手段在医保管理中的应用
1、有效提高监控力度
医院作为医疗卫生机构也具有一定的盈利性,为了提高经济效益,有必要加大监控的力度来严格的审核保险费用。在一些医院采取刷卡结算方式,这种监控的力度比较小。而在医疗保险的管理过程中,因为人的因素影响,经常出现一些管理问题。通过信息化的手段进行管理时,可以通过计算机来监控操作,严格制止违规现象,有效了监督了医师的工作过程,端正人员工作态度,还能够避免违规操作,提高了医疗保险的管理效果。
2、有效提高管理效果
加强对于医疗保险的管理,可以有效的减少医疗费用并提高医疗保险的管理效率,通过信息化手段对医保进行管理,有助于合理控制医疗费用体统。采用分析数据、统计数据的方法,对比和评价各项指标,有效的科学的反应出医疗的服务水平,合理控制医疗保险的费用。在实际的应用中,医院要结合自身的实际情况,采取合理科学的管理办法,提高监控力度,严格的控制医疗保险费用。在年底时统一落实医院的指标落实情况,并且根据本年的情况来做出第二年的管理规划,拟定出医疗保险的指标协议,完成各相关负责人的签订工作。应用信息化的管理手段可以有效的提高管理效果,有利于医疗保险的实行。
3、有效细化管理过程
通过信息化的.管理手段进行医疗保险管理工作时,可以细化管理过程,更加的具体分化管理工作。医疗保险的相关管理部门应根据医院的医疗保险现状,从实际出发,以医疗保险的操作流程为基础进行优化整合。比如一些医院已经建立了医疗保险的管理系统,分析了各科室的次均费用和药占比,这种方法虽然具体到了每个科室,但是管理方式还是略为粗放,不够细致。对于这种现象,可以采取细化的管理方式,采用信息化的手段建立三个级别的管理体系,从科室具体到个人树立全新的管理观念,真正的细化医疗保险的指标。对于所有可以量化的指标来进行严格考核,采取分级别的对比分析方式,对比细化各项指标。
二、如何建立信息化医疗保险体系
1、保证医疗保险信息化建设法制化
目前我国的医疗保险信息化制度不完善,相关的法规比较之后,这使医疗保险信息化的手段严重缺乏法律保护,这在一定程度上限制了医疗保险的信息化发展。因此相关部门要加强建设医疗保险信息化的管理,使信息处理在医疗保险方面做到有法可依,进而提高医疗保险的服务质量。
2、加强规划医疗保险信息化,使医疗制度政策与信息化管理同步
目前我国以初步建立了以城镇居民医疗保险、城镇职工保险和农村合作医疗为基本体系的医疗保障制度,而很多地区的城镇职工保险、居民保险和农村合作医疗并不在一个系统平台上,是经由不同的机构来办理的,造成很多不便,也体现了医疗保险系统并没有完善全面的建立。因此,我们应该整合资源系统,将目前的居民医疗保险、城镇职工保险和农村合作保险建立统一平台利用信息化的手段同步设计,做到资源共享。并且制定出符合现实状况的医疗保险政策,提高医疗保险的公平性和可靠性,为信息化医疗保险建设打好基础。
3、保证医疗保险各项指标的标准化
医疗保险的标准化包括了医保的各项指标和信息化技术手段。医保的各项指标必须要符合现代信息技术的要求,指标的统一有利于医保系统建设信息化平台。首先要严格执行国家统一标准,对于一些还未制定出行业标准和国家标准的保险部分,要由相关的部门来制定统一标准。另外要多借鉴和利用国际通用的标准和方法,使医保信息标准化,也为医保系统之后的发展奠定信息分类基础。医疗保险各项指标的标准化是包括了医保管理系统和定点医疗机构、税务、银行等相关部门的信息系统的技术指标和联网数据接口都要统一标准。信息系统的开放性和各个不同管理部门的独立性这是整个医疗系统信息化建设的基本要求,在我国各个城市的医疗保险建设的根据自身的需要和特点来开展的,没有统一的规划和标准,因此必须要加快信息化标准的建设,为医保的可持续发展打下基础。
三、结束语
充分的应用信息化手段可以提高医保工作的效率,建立先进的管理模式和系统,是社会保障系统信息化的重要内容,提高了医保的服务质量和管理水平。医疗保险的信息化是以采集医保的基本信息为基础,通过相关信息数据的传输和加工,并且由工作人员和计算机软硬件共同处理所完成的有机整体。信息化手段完善了医保管理制度,在实际的工作过程中加大监管力度,提高了医保的管理水平。
参考文献
[1]廖威,刘宗明.信息化手段在医疗保险管理中的作用「J].中国医药,20xx,07(6):773-
[2]刘水祥.探讨信息化手段在医疗保险管理中的作用「J].经济视野,20xx,(16):155一155.
医疗保险论文5
摘要:通过对城镇医保审计问题从现象到本质上的认识，作者从多角度深入分析了城镇医疗审计中出现的问题，并且结合多年的工作经历，针对于城镇医疗保险审计中出现的问题进行了深入浅出的剖析，并且找出了解决问题的方式。
关键词:城镇居民医疗保险论文
城镇医疗保险涵盖了城镇居民、国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，所有用人单位及其职工基本涵盖了所有在城镇居住、工作、生活的所有人群，因此城镇医疗保险成为了保障城镇居民健康的一条生命线，所以国家在医疗改制和保险改制十分重视对城镇居民医保资金的管理问题，下大力度对城镇居民的医保资金进行审计，但是在如此严峻的形势下城镇居民医疗审计工作仍不能尽如人意，存在这众多不可忽视的问题，本人就多年的工作经验和当下城镇居民医疗审计问题的现状，进行了简单的剖析，并且提供了一些解决办法以供参考，希望能对审计工作者有所帮助。
一、城镇医疗保险审计现状
自我国城镇居民医疗保险制度确立试点并逐步推广以来，对城镇居民在医疗方面的帮助起到了至关重要的作用，并且成为城镇居民就医结算的主要依靠方式，因此必须对城镇居民医保资金进行重点的监管，虽然，我国城镇居民医疗保险资金审计正朝着更加透明化更加公正化的道路不断发展，不可忽视的是，城镇居民医疗保险资金审计仍存在着很多的弊端，这些问题主要集中在城镇居民医疗保险审计人员的综合素质，以及审计方式等方面。
二、城镇居民医疗保险审计存在的问题
(一)审计目标不明确，相关法律制度不够完善
城镇居民医疗保险资金的审计十分必要，但是目前对城镇居民医疗保险资金的审计，只是停留在表面，没有进行深入的审查，这是我国城镇医疗资金审计普遍存在的问题，也是城镇医疗资金审计的必经阶段，并且审查目标不够明确，没有明确的目标就没有审计的重点，无法实现全面、系统的的审计，难以建立科学的审计制度从而导倒致相关工作无法正常的开展。除此之外，国家和地方缺乏医疗保险方面的法律法规，对于违法违规行为很难找到相关的法律条文加以约束制裁。
(二)地方审计人才缺乏，审计方式落后
审计人才的主要是说了解医疗保险审计业务精熟的审计人员，大部分的审计人员都是只了解审计的内容，对医疗资金方面的内容知之甚少，从而导致城镇居民医疗资金审计的效率低下，审计方式粗放，审计效果不明显，甚至会导致审计结果出现巨大的偏差。随着城乡居民医疗资金管理方式的变化，原有的审计方式已经不能充分的发挥财务审计功效，使得审计工作“不疼不痒”，城镇居民医疗资金审计工作关系到城镇居民的医疗健康状况，因此对于审计人员的综合素质和审计方式的不管更新尤其需要关注。
(三)审计内容缺乏，审计体系不完备
我国对城镇居民医疗资金审计自开展以来一直备受，国家的重视，基金的审计工作不断的发展，审计的内容也不断的丰富，但是目前对于审计内容覆盖不够全面，缺乏实用性的内容，导致审计人员无法的进行及时的审计。同时业务流程方面的控制审计没有从医疗体制本身的特点来进行审计分析，缺乏专项审计的特殊性，相关单位并未对审计工作引起足够的重视。
三、城镇居民医疗保险审计问题解决对策
(一)明确审计目标，完善相关法律制度
明确城镇居民医疗保险审计目标和审计范围，不能仅仅停留在表面上，要有针对性的制定出审计方案，形成一个全面、系统、科学的审计模式，可以在重点地区进行试点，如果试点效果明显，就可以进行全面的推广。尽快完善新农合的法规体系，确保新型农村合作医疗工作健康稳妥发展，实现我国新型农村合作医疗保险基金制度朝着公平、公正、公开化发展。
(二)加强人员培训，改善审计方式
城镇基本医疗基金监管人才不仅要具备扎实的`理论知识功底，还需要具备良好的执行力和职业素养，提高对城镇居民医疗审计工作重要性的认识，在实际工作中贯彻和落实。针对于审计方式陈旧的问题，这就要是审计人员在实际工作中不断的更新和完善审计方式，比如一些地市开始创新的使用互联网审计，采用审计和审计调查相结合的方式，采用数据库信息整合分析和人工审计相结合的方式，进行审计，既可以提高审计效率，也可以节省人工成本，最重要的是可以保证审计工作的科学、准确。
(三)丰富审计内容，形成完整的审计体系
随着对城镇居民医疗保险审计工作的不断进行和不断深入，审计的内容也必须要不断的增加，必须要做到涵盖医疗保险收支的各个方面，消除所有的“灰色地带”，让医疗保险的资金都切实的用到老百姓身上，守护好城镇居民这条生命线。在审计内容不断丰富的基础上，结合国家相关规定和地方的实际状况，逐步形成一个完整的医疗保险审计体系。四、结束语城镇居民医疗保险审计工作在现阶段出现的一些问题，将随着制度的不断健全、审计体系的建立、审计方式的推陈出现和审计人员的专业化变而得到解决，从而推动城镇居民医疗保险的合理监管，日后在城镇居民医疗保险审计方面肯定会是一个法律健全，体系完备、人员专业的未来，为城镇居民的健康就医保驾护航。
医疗保险论文6
【摘要】
当前，全球经济发展速度减缓，国内外经济形势不断变化。近几年来，我国的经济增长速度也开始减缓。在这种经济大环境下，我国必须不断扩大内需，促进消费，以此来拉动经济发展。而我国开展的各项社会保障，是扩大内需，促进消费，拉动经济增长的重要手段，同时，社会保障也是促进社会和谐发展，经济持续稳定增长的重要保障。医疗保险是社会保障中的重点和难点，也是社会各界普遍关注的热点。正因为医疗保险对家庭消费有着较为复杂的影响，才能有效促进经济的发展。本文就医疗保险对家庭消费的影响进行分析，探寻其中的影响因素和影响结果，并就此提出对策和建议。
【关键词】
城镇居民;医疗保险;家庭消费
在城镇居民的生活中，良好的医疗保障是提升居民生活质量的重要措施。基本的医疗保险就是为了满足城镇居民对医疗健康服务的需求以及对其中风险的应对，制定的重要社会保障制度。同时，随着医疗保障制度的制定与不断发展完善，根据相关研究证明，医疗保险对城镇居民的家庭消费具有一定的促进作用。因此，加强医疗保险制度，不仅是对应对医疗风险的一种有效措施，同时也是促进家庭消费，扩大内需，从而拉动经济新的增长的重要举措。因此，现阶段十分有必要对其中的影响进行重要分析，以寻求有针对性的政策，促进消费增长和经济发展。
一、医疗保险与城镇居民家庭消费相关概述
城镇居民的社会保险中，养老保险与医疗保险是最为主要的两个类别。其中，医疗保险主要是指当居民在生病或者受到意外伤害后需要进行就医，而就医过程中一定比例的资金、物质及服务，可以由社会进行承担。因此，医疗保险制度，是为居民提供医疗保障，应对可能到来的医疗风险的一项社会经济补偿制度。城镇居民，一般是指在城镇当中，具有城镇户口的居民，即从事非农业劳动的城镇合法公民。通常来说，所谓城镇，是指具有县级以上城镇机关的地区，且常住人口在两千人以上，一般这个地区50%以上的人口属于城镇户口，即城镇居民。而城镇居民的家庭消费，就是指城镇居民在日常生活中的一切支出，如衣食住行、医疗保健、教育等重要支出。国家统计局全国年度统计公报显示，自20xx年到20xx年，我国社会基本医疗保险参保人数逐年增加，到20xx年参保人数接近311449万人，是20xx年的7倍。见表1。由此可见城镇居民可享受到社会医疗保险政策所带来的权利与福利。
二、城镇居民基本医疗保险对家庭消费的影响
20xx年，国家统计局曾受北京奥尔多投资咨询有限公司委托，对城镇居民基本医疗保险对家庭消费的营销进行了数据调查和分析，调查统计的范围较为广泛，分别选取12个省份的41个城镇，经过筛选，提出无效样本，最终获得有效样本4694个。随后对这些样本进行了各方面的分析，对其医疗保险缴纳情况以及家庭的历年消费情况以及家庭在医疗保健方面的总支出等方面进行了调查和分析。调查显示，在家庭消费支出方面，参与了城镇基本医疗保险的居民和没有参与城镇医疗保险的居民相比，在家庭总消费支出上存在一定差距。参与了基本医疗保险的消费支出费用较高，比没有参加基本医疗保险的城镇居民消费高6个百分点。调查结果表明，城镇居民参与医疗保险，有助于总体消费需求的增加，拉动内需，促进消费。在整个调查分析过程中，对消费支出情况的营销因素进行了分析，分析消费支出的增加是否与基本城镇医疗保险有关，购买城镇医疗保险和没有购买的家庭，两者之间在家庭消费支出问题上是否存在显著的差距。分析结论得出，购买城镇医疗保险因素，与城镇家庭消费支出存在影响关系，但是购买医疗保险与没有购买医疗保险两者之间的禅意并不是特别显著。也就是说，两者之间的关系不明显。苏春红等人20xx年进一步对这些影响因素进行了实证分析，数据表明，城镇居民购买医疗保险，对其家庭消费支出的影响力度较小，没有显著的影响。在调查分析过程中，数据表明，在其他变量保持不变的情况下，如家庭各成员的健康情况维持在一个平衡的状态下，购买了基本城镇医疗保险的家庭，与没有购买的家庭相比较，两者之间的差异为6%。因此来说，城镇居民购买医疗保险，对家庭消费支出具有一定的促进作用，一定程度上拉动了需求与消费，降低了家庭储蓄，对社会经济的发展具有促进作用。通过以上各项研究和分析，可以得出两个主要结论:第一，城镇居民购买基本医疗保险，对家庭消费具有影响。城镇居民购买医疗保险的家庭，相比没有购买医疗保险的家庭，家庭消费支出要多出6%。但是两者之间的差异并不是特别显著;第二，通过进一步的分析发现，是否购买城镇居民基本医疗保险，影响家庭消费支出最为明显的是中等收入的家庭，其次是低等收入的家庭，最不明显的是高等收入的家庭。
三、政策建议
(一)完善城镇医疗保险体系。研究表明，城镇居民基本医疗保险，能够有效促进家庭消费支出，提升城镇消费水平，有效拉动内需，促进社会经济发展。因此，对于政府来说，首先应该不断完善城镇的医疗保险体系，争取全民覆盖社会医疗保障体系。要让在城镇居住的居民，都能购买基本医疗保险，和享受到应有的医疗保险服务。其次，政府还需要加大在财政方面的支持，留出相应的一部分给医疗保险体系建设资金，为城镇医疗保障体系进行足够的资金投入，增加低收入人群的医疗保障投入。此外还要加大城镇居民基本医疗保险资金的使用情况公开透明化，建成资金使用情况公开制度，并按期向社会各界进行使用情况的公布，让公众能够参与到资金使用情况的监督当中来，鼓励社会各界积极对不良用款、违法用款行为进行举报，严格限制出现损害人民利益的情况。(二)增加城镇居民收入。要想有效提升居民的消费水平，增加居民的收入是主要选择。因此，要大力提升城镇居民的收入。首先，在政府方面，要积极促进城镇居民的就业问题。构建完善的就业机制，并增加就业问题的财政投入，积极引导企业进行产业转型和升级，劳动密集型企业要逐渐向技术密集型企业转型。同时，政府要保障好就业，落实有利于居民就业的相关政策，积极调查居民的就业情况，对于未就业的，要想法设法促进就业。如组织社会公益性的技能培训，培养居民的技能，帮助居民有效就业。其次，要保障好居民的工资收入，制定合理的工资收入增长方案，以及提升最低工资水准。最低收入水平要以物价上升为参考依据，进行适当调整。以保障城镇居民具有保障性的'收入，和基本的生活保障。加大对困难群众的扶持力度，积极鼓励居民多种方式就业，实现城镇居民收入水平的整体提升。(三)转变城镇居民消费观念。增加城镇居民的医保参与率，提升城镇居民的消费水平，要积极转变城镇居民的消费观念。鼓励城镇居民合理消费，且采用多种消费方式。积极鼓励和引导居民使用新的消费形式。如使用信用卡、电子支付、移动支付等新型的消费形式，更方便居民进行消费。同时，要完善城镇居民信用体系，建立个人信用制度，引导居民的超前信贷消费，刺激居民消费需求。除此之外，要不断加强对城镇居民消费类型的引导，在医疗保险方面，将其有利之处宣传给居民，让居民认识到城镇基本医疗保险制度的优越性，并普及相关法律常识，提升居民社会保险意识，提升居民消费的整体水平，以促进社会经济的总体向前发展，形成新的经济增长点。综上所述，良好的医疗保障是提升居民生活质量的重要措施。基本的医疗保险就是为了满足城镇居民对医疗健康服务的需求以及对其中风险的应对，制定的重要社会保障制度。医疗保险对城镇居民的家庭消费具有一定的促进作用。因此，加强医疗保险制度，不仅是对应对医疗风险的一种有效措施，同时也是促进家庭消费，扩大内需，从而拉动经济新的增长的重要举措。与此同时，还需要政府加强引导工作，不断完善城镇医疗保险体系，增加城镇居民收入，转变城镇居民消费观念，形成新的社会经济增长点。
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医疗保险论文7
【摘要】目的探讨武汉市学龄前儿童医疗保险参保率及其影响因素，为提高武汉市学龄前儿童医疗保险全覆盖提供政策建议。方法通过结构式问卷法调查武汉市硚口区６个社区卫生服务中心的８１４名学龄前儿童。资料采用描述性分析及卡方检验、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ进行分析。结果武汉市学龄前儿童医疗保险覆盖率为６６．８％，其中参加城镇居民医疗保险、新农村合作医疗及商业保险构成比分别为５７．４％、２６．５％及２４．６％。儿童户籍、月龄、父母外出务工情况及监护人职业对儿童参保的影响方面，差异具有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。结论流动儿童、１岁以内儿童、父母外出务工情况及监护人职业是阻碍儿童参加医疗保险的主要因素。建议消除户籍因素对儿童参保限制、１岁以内儿童随父母无条件参保及加强儿童参加医疗保险的政策宣传有助于尽快实现儿童医保全覆盖的医改目标。
【关键词】学龄前儿童；医疗保险覆盖；影响因素
城镇职工、新农合和城镇居民３大医保制度的逐步建立和完善，标志着我国基本医疗保障制度体系的形成。但纵使在现有制度中，中小学生和学龄前儿童作为“居民”的一部分，其参保仍然是“自愿”的［１］。研究发现，新医改政策实施后，我国５岁以下儿童参保率在２０１０年达到６２％，但与基本医疗保险全覆盖仍有较大距离［２］。本文通过调查武汉市学龄前儿童医保覆盖情况及其影响因素，为促进武汉市尽快实现学龄前儿童医疗保险全覆盖提供政策建议。
１对象与方法
１．１研究对象
按经济水平从武汉市硚口区的１１个社区中选取汉正街社区、宝丰街社区、长风街社区、韩家墩社区、宗关社区和古田社区这６个社区为样本点。从每个社区卫生服务中心的儿童管理手册按年龄随机抽取１５０份儿童进行问卷调查，实际完成有效问卷８１４份，有效回收率９０．４％。
１．２调查方法
在中国儿童医疗保障现状研究（项目编号：ＹＨ６０１－１１．ＭＣＨ）项目的基础上，完善课题组设计的结构式问卷，以此问卷来调查被抽取的学龄前儿童的监护人，问卷的重测信度较好（ｃｒｏｎｂａｃｈ＇ｓ系数＝７．２）。问卷内容包括儿童家庭的社会经济学因素、儿童参保情况和服务利用情况。所有调查由培训后的３名研究生和５名本科生于２０１４年７－８月实施，同时对６名社区卫生服务中心主任进行访谈，访谈内容包括儿童医保覆盖率及类型、影响参保因素等。
１．３数据整理与分析方法
采用Ｅｐｉｄａｔａ对数据进行录入和整理，运用ＳＰＳＳ１３．０进行数据分析，Ｅｘｃｅｌ处理表格，采取描述性分析，卡方检验、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析作统计学处理，分析儿童参保的影响因素。
２结果
２．１调查对象基本情况
本次共调查８１４名学龄前儿童，其中常住儿童５２０名（６３．９％），流动儿童２９４名（３６．１％），平均月龄为３１．８２±２１．７月；８８．７％的常住儿童是城市户口，２７．６％的流动儿童为城市户口（Ｐ＜０．０１）；常住儿童看护人是全职的比例（７５．８％）明显高于流动儿童看护人全职比例（６２．９％）。总体来看，有３３．２％的儿童没有参加任何医疗保险，并且流动儿童未参加任何医疗保险的比例（４２．９％）远高于常住儿童未参加任何医疗保险的比例（２７．７％）。
２．２武汉市学龄前儿童参保类型分析
在５４４名参保儿童中，参加城镇居民医疗保险的占５７．３５％（３１２人），参加新农村合作医疗占２５．９２％（１４１人），参加商业保险的占２４．６３％（１３４人）。可见，商业保险已成为儿童医疗险的重要补充。
２．３学龄前儿童参保影响因素分析
从单因素分析中，将有统计学意义的变量纳入二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃｓ回归模型中，统计结果发现，随着儿童月龄增加，儿童未参保率下降，１～１２月儿童的未参保概率是４９～６０月儿童的２．８２倍（Ｐ＜０．０１）；城镇儿童未参保概率是农村儿童的１．９６倍（Ｐ＜０．０１）；父母均外出务工儿童的未参保概率是父母均在家儿童的１．６５倍（Ｐ＜０．０１）；监护人无职业和兼职的儿童未参保概率是全职监护人的１．３６和１．８９倍（Ｐ＜０．００１）。
２．４学龄前儿童未参保原因定性访谈结果分析
对儿童监护人调查结果显示，２４．４４％的儿童监护人认为，因为不知道儿童可以参保而导致儿童没有参加任何医疗保险。１１．４８％的监护人反映由于户籍限制而不能参加医疗保险；８．２５％的监护人反映由于儿童错过参保时间而没有参加医疗保险；由于家庭经济因素导致儿童没有参保的占５．１９％。
３讨论与建议
３．１儿童参保的影响因素分析
本次调查结果显示，武汉市学龄前儿童医疗保险覆盖率为６６．８％，参与的保险类型主要是城镇居民医疗保险、新农村合作医疗及商业保险，参保率分别为５７．４％、２６．５％及２４．６％。影响儿童参保的主要因素为户籍制度、儿童月龄、家庭经济状况及对政策的了解情况。
３．２户籍因素阻碍流动儿童参保
流动儿童的医疗保障一直是困扰我国进城务工人员的难题。在我国，低收入家庭，特别是非本地户籍的家庭，其子女在医疗保障方面已成为最脆弱的人群之一［３］。进城务工人员的子女在原有户籍所在地参加了医疗保险，但在务工城市因户籍制度问题享受不到医疗保险。尤其是经济不发达的中西部农村地区、城市流动儿童和年少的婴幼儿没有任何医疗保险的概率更大［２］。流动儿童的`家庭多数收入低，生活环境及卫生条件差，健康意识不够，其患病率一般高于本地儿童［４］。所以，政府应采取相应政策对其保障，如非本地户籍的儿童家长，只要有一方在务工地工作６个月以上，参加新农村合作医疗的子女就可享受该地区的城镇居民医疗保险，不受户籍限制；也可根据地区划分，设定外来务工人员与其子女可以直接参加定点报销的社区或医院，减少报销程序等。
３．３新生儿是医保覆盖盲区
研究发现，随着儿童月龄增加，参保率逐渐上升。新生儿的参保率较低，原因可能是国家规定城镇居民医疗保险与新农合需在一定时间以县为单位统一办理，且新生儿只有及时入户，才能享受医保福利。但新生儿时期儿童致病率高，易发大型疾病，形成灾难性支出。２０１４年上海地区新生儿先心病的发病率高达２６．６‰，其中，重症先心病的发病率为３．５‰［５］。若没有医保的新生儿患病，很多家庭就要承受巨大的经济负担。许多国家为保障更多儿童的健康权益，制定了许多相关政策，如新加坡规定新生儿自出生起自动参加大病统筹保险［６］。在德国家庭，若儿童父母月收入如低于法定义务界限，那么儿童作为联保对象参加法定医疗保险，可直接享受免费待遇［７］。这些都为我国医保政策的制定提供了参考，如新生儿在出生的３个月内，只要母亲在孕期有医保，新生儿可以不落户就能享受医疗保险；或者设定专门的部门来管理新生儿的医保，在新生儿出生的３天内，只需提供其父母的户口本就可参加医保。
３．４经济因素是阻碍儿童参保不可忽视的因素
据统计，在２０１２年中国儿童治疗费用中，家庭筹资占６５．８８％，可见我国针对儿童健康的公共筹资保障力度仍然不足，由此给家庭带来较重的经济负担［８］。据美国学者研究显示，扩大医疗保险范围对于促进儿童健康水平和减轻家庭经济负担均有积极作用［９］。本研究显示，父母均未外出务工及父母均有职业的儿童，参保率较高，从而可以看出，家庭收入对儿童参保率有较大影响，低收入家庭更需要得到政府的关注。在就业方面，政府可以给其父母提供一定的帮助；在政策方面，应该给低收入家庭减免参保费用，帮助低收入家庭的儿童参加医疗保险。
３．５加强基本医疗保险政策宣传是促进儿童参保的有效手段
我国在对医保的宣传方面还不到位，许多人都不知道医疗保险的具体政策，阻碍儿童及时参保［１０］。一方面，建议国家采取强制形式让所有儿童无条件参加当地居民基本医疗保险，同时，通过社区平台加大宣传力度。美国的亚拉巴马州儿童医疗保险项目非常成功，其原因之一是对医疗保险的推广，他们采用多媒体宣传、社区组织等方式让居民了解儿童医保的重要性［１１］。建议我国也应该以社区为单位开展医疗保险的宣传活动，在电视、广播及网络中作推广，以此让更多的家庭弄清楚医保的重要性、医保的基本知识及报销流程等。
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医疗保险论文8
一、我国医疗保险制度的具体分析
我国的医疗保险制度经过20年的探索，已初具规模但还不是够健全。有以下几点表明：
(一)我国医疗保险制度的保障范围较小，医疗服务的水平较低，目前为止还“人人享有卫生保健”的基本目标还未实现。
(二)资金来源紧张。研究表明，65岁以上老年人的医疗支出占社会医疗总支出的比重很大，而目前有经济能力的缴纳保费人数却在下降，这种医疗保险费用的收支不平衡使得我国医疗保险资金更为紧张。
(三)我国医疗保险范围覆盖范围小，并且有明显的城乡和地区不平衡现象。
(四)我国医疗服务差距大，保障水平不平衡。
二、具体分析医疗保险对老年人医疗支出与健康的影响
就国内外的医疗保险的研究分析出，医疗保险存在着一些问题，例如，逆向选择问题，道德风险问题。同时，充分的证据表明由于医疗保险制度，消费者的医疗服务需求相应增加，也表明保险会减少自付医疗支出)医疗保险覆盖率的增长引起更多65岁以上老人医疗服务利用，降低了老年人医疗自付支出，更好的改善了老年人健康水平。从影响老年人健康和医疗消费行为的因素出发，研究的样本中选择模型和两部模型，通过对老年人医疗支出中存在的内生性和样本中选择偏误情况的控制，利用函数模型进行分析和评估老年人在医疗保险的存在下的医疗支出，以及老年人自我健康评价(排序模型，P客观的健康测量方法)，全面分析了医疗保险对我国老年人的医疗支出和老年人医疗自付支出比重，同时评估了医疗保险对老年人健康水平的影响，通过排序模型，分析表明:医疗保险在促进老年人的医疗服务利用水平的提高中起了很重要的作用；老年人的健康状况在医疗保险制度的实施中也得到了明显的改善。就居民基本医疗保险的作用和影响进行评估，表明城城镇居民的健康在城镇居民医疗保险的作用下促进效果不太显著，然而老年人就医人群的医疗服务利用却有显著的提升，健康与营养20xx调查数据验证了中国医疗卫生领域的公平目标的偏离程度，这项调查表明我国有收入人群中高收入人群的健康状况相对更好，他们能够得到更多的医疗服务，医疗保险虽然以保证人民医疗服务利用的平等为原则，但是在实施过程中由于经济发展的不平衡和覆盖范围较小的因素下却也扩大了老年人医疗服务利用的`不均衡特点。今年，一项调查数据显示出医疗保险确实有逆向选择的存在，我国城镇居民和职工基本医疗保险中的逆向选择问题仍然较难完全有效解决，这种逆向选择是社会背景下和现实状况难以避免的情况下真实存在的。它的存在说明另外医疗保险的一些弊端和难以平衡的不公平性。这需要更长久的分析以及实施解决办法，这也成为了我国医疗保险制度的一个需要面对的问题。
三、结语
在人口老龄化严重的当代，我国医疗保险的积极实施与发展有了很大的成效，在老年人医疗支出和健康影响方面都有着积极地意义。我国医疗保险制度本着促进人民健康，提高医疗卫生服务质量，增加医疗服务的公平性与均衡性为目标，一定程度上有效地解决了我国老年人医疗服务的需求和社会医疗服务的供给的供需问题，从而增加了社会医疗卫生支出，减少了老年人自付医疗支出，医疗保险同时也增加了我国老年人卫生医疗服务的利用。
医疗保险论文9
一、信息系统在应用中存在的不足
随着医疗体制改革，国家对医保事业的重视，医疗费用是最受关注的问题。改革医疗体制，要求医保数据能全国互认，实现全国都能参保享受待遇。但目前本市医保系统并不能与其他地区的系统做有效衔接。
二、发展趋势与完善医疗信息系统的对策
1打破局限性与各领域密切配合
基本医疗保险信息系统不应局限于在政府医保办应用，把这些数据和信息纳入智慧城市的建设中，渗透到各参保企业、定点医院，甚至医药、教育等相关的行业，地域范围更广，实现对信息的共享，综合运用。
2改善医疗信息系统的结构
医保信息系统建设必须专业化，使其具有集成性。系统的结构不够完善，兼容性不够好，系统应变性能差，数据之间交换困难，都是导致医疗信息不能有效对接的'原因。因此，必须原系统的基础上进行研究，改善医疗信息系统的结构和功能，利用专有工具攻破技术上存在的难题，进而将医保信息合理的利用。
3按照标准化接口扩大医疗信息系统的应用范围
医疗保险信息系统的开发建设应遵循国际、国内权威性强的标准流程。ISO20001、CMMI、ITAL等标准，都有国际上公认的最佳实践。各地各行的信息系统与医保信息系统对接都采用国家统一的标准手册与准则。使得信息更加规范，处理的数据更加准确。在全国各地医保政策逐渐统一规范的大前提下，管理信息系统相应的建立对外报送数据、共享数据的接口。使医保信息系统可以将各项基础数据进行整合，结合利用当前大数据分析技术、云计算技术，更多的进行数据挖掘，并最终实现更大范围的共享。
三、结论
计算机技术、网络技术、数据挖掘分析技术的突飞猛进，也被渗入到了基本医疗保险信息系统领域。医疗保险信息系统的应用，极大的方便了政府医保办对参保企业、定点医院的管理，保障参保人员的权益及医保基金的安全使用。北京市的基本医疗保险信息系统正处于发展当中，需要不断的完善。我们必须不断探索、运用新技术，使其有更大的发展。
医疗保险论文10
一、医疗保险管理存在的安全问题
(一)存在欺诈骗保行为
1.定点医疗机构违规套取基金。医院违规的主要表现:一是通过虚假住院、虚报费用等手段来骗取基金;二是把本不属于住院的病症采取收人住院或人不在医院的挂床住院方式来套取基金;三是将非医保项目换成医保项目申报费用。有的药店则利用医保卡为参保人员套取现金提供方便，从中提取一定的手续费。
2.医保卡持卡人特别是享有门诊慢性病、特殊疾病的参保人员将本人的医保卡转借给他人冒名顶替去医院就医或到药店买药，造成一人持卡多人使用。
3.多头重复报销。目前，城镇职工、城镇居民、新农合等不同医疗保险险种实行属地管理，且统筹层次较低，结算系统尚未联网，一些人乘机在各险种或地区之间重复参保、重复报销，在审核时很难发现，造成医保基金流失。
(二)“两定单位”的医疗机构存在医疗服务不规范情况
1.过度医疗。医生诱导患者过度就医，一是进行无指征检查①、重复检查，或滥用高档医疗仪器进行检查等;二是不合理地使用处方和用药，多用药、滥用药、用贵药。住院不合理，降低出人院标准，诱导可在门诊治疗的患者住院治疗，小病大治大养。
2.弄虚作假，串换项目。主要表现为将医保不予报销的项目串换成医保报销的项目，将基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录以外的项目换成目录以内的项目骗取医保，将不属于医疗报销范围的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自残或者自杀、交通肇事、医疗整形美容等费用纳人医保结算。
(三)“两定单位”的一些定点零售药店存在违规现象
1.串换药品。一是将自费药品、保健品甚至是各种食品、化妆品、生活用品、医药器械等换成医保药品名称结算医保资金，吸引参保人员刷卡消费，获取不当利益;二是有的特殊病定点药店将非特殊病用药申报为特殊病药品结算。
2.违反药品配售规定。有些单位不按医保外配处方规定剂量数量调剂药品、另行调换调剂药品或者伪造处方。经常出现的情况，一是超量、重复、超适应症、超物价规定配售药品;二是部分药店处方管理不规范，存在调配不合理处方、无处方、编造处方以销售处方药等问题。
3.医保管理不到位。一是一些药店未对医保药品单独建立进销存账，造成实际销售与医保结算对账困难;二是有的药店结算费用只传输药品总金额，不传输明细数据。
二、信息化条件下医疗保险管理安全对策
(一)对于欺诈骗保行为的对策
对于一人持卡多人拿药或者就医的'行为，目前是采取加大医保监管力度，开展实地稽核、明察暗访、不定期抽查、专项检查、受理举报等多项检查，不断加强对医疗服务行为的监管，以保障广大参保职工的权益，但这仍难以达到较好的效果。因此，可以利用基于指纹识别的身份认证医保管理系统。身份认证的目的是为了保护数字身份的操作者即这个数字身份的合法拥有者。身份认证可以防止没有访问权限的人访问网络资源，这是保护网络资产的重要关口。在现有的多数应用系统中，用户身份认证和访问控制是采用传统的要求即用户输人“用户名和密码”的模式。这种模式密码人们容易忘记或被别人盗用，用户忘记了密码就无法进人系统，必须持有相关证件并通过系统管理员进行查询重置密码才能解决，如果系统管理员也忘记了密码，那么整个系统可能都无法使用，必须重新安装或用更复杂的方法才能解决。他人如果盗取用户密码冒用了用户身份就会给用户和国家造成经济损失。指纹具有两个重要特征:一是指纹具有惟一性，到现在为止全世界仍然找不出两个具有完全相同指纹的手指;二是指纹具有稳定性，即从人出生六个月指纹长成到死亡后尸体腐烂，指纹纹线的结构、类型、统计特征的分布等都不会有太大变化。现在有关指纹识别的算法越来越成熟，不断出现新的指纹识别算法。通过用指纹识别来代替传统的身份认证方法，可以有效地解决传统医保系统身份认证中存在的问题，避免一人持卡多人就医或买药，就能为医保管理提供更好的安全性保障。
(二)进一步开发完善住院医生工作站系统和医保付费监管系统
针对过度医疗及弄虚作假骗取医保资金的情况，一是应进一步开发完善住院医生工作站系统，除了可以共享各科室信息化、促进临床资源的合理组织与分配、达到快速诊断和治疗的目的外，还可以充分利用计算机网络管理系统，实行动态监控预警，医生能实时从医保中心数据库中调取参保患者的门诊医疗信息，包括就诊次数、就诊时间、就诊医院、就诊诊断、发生费用等基本就诊信息以及医师处方明细，以便出具合理的后续治疗方案，防止参保职工采取多次变换定点单位、定点科室和医生过度利用医疗服务套取药品变卖获利，从而减少对医保资金的浪费，维护医保基金的安全。二是进一步开发或完善医保付费监管系统，在数据库中把药品目录进行分类，把医保、新农合目录内和目录外的药品区分开。增加一些警示功能，如果医生选择范围外药品，则弹出消息框提示此药的使用范围，可有效防止医生乱开药、开贵药等，避免给患者造成不必要的经济负担;如果参保人员取药费用超过规定金额，则弹出消息框提示医师超量。添加管理部门对医生诊疗过程的审查功能，监督人员可根据监控系统筛查的疑似信息，有针对性地开展现场稽核，对某些医生违反医保相关政策对患者不合理检查、用药等行为进行有效监督，能够更加有效地提高监管效率。另外，还要进一步开发或完善医保付费评价系统。目前，社会普遍存在趋利思想，医生很难自觉主动地采用经济的治疗方案，除了完善医保付费方式外，还应增加医保付费评价系统，从患者年龄、性别、疾病诊断治疗、费用结构等方面进行分析，同时在不同地区、不同等级医院之间进行比较，根据分析结果制定相应疾病诊疗付费标准，为今后医疗费用的预测决策提供科学依据，为制定医保政策和完善管理提供决策依据。
(三)加强对定点药店的监督管理
对定点药店要加强监督管理，充分利用实时监控程序，利用进销存管理系统管理药品、客户、供应商信息以及进行药品采购、药品销售、库存盘点、销售退货、客户回款等，并完善这些功能，这样就能方便管理者了解药店运营的情况，也能对药品进行统一管理，杜绝药店向参保人员销售化妆品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用医保卡结算的违规行为。
三、加强医管稽核组织，强化对定点医疗机构的监管
(一)加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理
可抽调具有医学临床经验并且熟悉医保业务、法律、网络的专业人员组成医管稽查小组，加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理。监督管理人员主要利用这些信息系统，通过调取医院的病历、药店的售药处方及药店的进销存账目等原始数据，注重检查“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费及合理售药”等方面内容，对“两定”机构进行监督。同时，也对“两定”机构的药价、检查、医疗和经营的合规性进行监管以及医、患、保三方之间出现的重大问题进行协调处理，并负责对“两定”机构每年度的服务水平、服务质量等方面进行综合测评。
(二)加强对医保管理基金监管软件的应用
针对医保基金管理运行中的风险点和薄弱环节，应结合医保监控工作的实际需要，借鉴各地进行医保实时监控的经验，加强对医保管理基金监管软件的监测应用，注重从汇总数据和可疑数据的分析中发现问题。同时，要加强对软硬件的升级、管理、维护，根据医疗保险基金监管的特点不断完善软件功能，为加强医保监控提供有力的数据支持。
四、结语
我国医疗保险事业的快速发展在保障和改善民生、促进社会公平、维护社会和谐稳定方面发挥了重要作用，对于在运行中存在的安全问题，一是要提高医务工作者及参保人员的诚信意识;二是随着医疗保险管理政策的不断完善，应进一步加大医疗保险监管力度。随着计算机网络技术的发展，信息化是医疗保险精细化管理的必由之路，加大医疗保险信息系统软硬件的投人，使医疗保险信息系统逐渐成熟和完善，将有助于减少医疗保险管理的漏洞。
医疗保险论文11
摘要：支付方式作为一种经济激励手段，关系到整个医疗服务体系的绩效。自城镇职工基本医疗保险制度推行以来，全国各地在医保运行和管理的实践中，根据当地的实际情况对支付方式进行了一系列的探索和改革，既有经验也有教训。在对各地医保支付方式改革的经验教训进行总结和讨论的基础上，提出政策建议，为医保支付方式进一步改革与完善提供借鉴.
关键词：医疗保险；费用支付方式；改革；探索；经验
随着1998年城镇职工基本医疗保险制度的推行，10年来主要工作重点放在扩大覆盖面、提高补偿水平和加强服务管理方面。随着基本医疗保障制度的全面覆盖，对医疗费用的控制将会显得越来越重要，需方控制难以抑制医疗费用的过快增长，供方控制是国际管理的趋势，医疗保险（以下简称医保）费用支付方式是其中的一个关键环节.
目前，在我国比较广泛实行的是按服务项目付费，属于后付费制度。在这种支付方式下，付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用，从国内外医疗保险的经验教训来看，按项目付费这种单一的支付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个重要原因。对支付方式的改革势在必行，国内各地在医保运行和管理的实践中，根据当地的实际情况对支付方式进行了一系列的探索和改革，取得了一些经验.
1国内各地医保支付方式改革的目的
各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。各地医保部门在支付方式改革探索过程中普遍意识到，支付方式作为一种激励手段关系到整个医疗服务体系的良性运行，医保支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基金平衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，发挥合理的支付方式手段对服务提供方的激励机制，改变不合理的医疗行为，规范引导医疗行为，提高服务质量和效率，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机制改革.
2各地医保支付方式改革的方向与趋势
当前，我国实行医疗保险制度改革的时间较短，对社会医疗保险的认识程度不高，管理手段和管理措施还有许多不足。加之不同地区间发展差距较大，各地区在医疗保险制度改革探索中，尤其是在医疗保险费用支付方式上，很难找到一个全面、合理与统一的支付方式。在有些医保管理经验较丰富的省市，已经认识到医保支付方式的重要作用，根据当地实际情况，探索适合本地的支付方式，并不断调整完善，形成了各具特色的支付方式典型。例如上海市的“总额预算管理”，江苏省镇江市的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”，江苏省淮安市的“病种分值结算”，湖南省株洲市的“总额控制管理”，以及云南省禄丰县新型农村合作医疗（以下简称新农合）实行的“门诊总额预付，住院单病种付费与床日付费相结合”，这些地区在支付方式改革方面的探索都取得了较好的效果.
各地经验表明，医保支付方式改革的趋势是预付制与后付制相结合，实行混合支付制度。就一般情况而言，混合支付方式优于单一方式，大多数支付方式可以与其他方式配合，以消除某单一方式的负面效应而保留综合优势[1].
3各地支付方式改革的经验教训
3.1支付方式的改革应有更宏观的卫生政策目标支付方式是规范医疗行为、配置卫生资源的一种有力的政策工具，因而支付方式的改革应该放在新医改的大背景下统筹考虑，应该有更为宏观的卫生政策目标，根据预设的政策目标（如：控制费用，提高服务质量和效率，提高可及性，简化管理程序等）采取具体可操作的方法，并且注意配套措施的完善.
此外，支付方式的改革应该根据现有的卫生服务和管理能力，考虑到支付方式改变之后医疗机构之外的卫生系统可能出现的问题和变化。例如我们可以预见，支付方式的变化会激励医疗机构的行为发生改变，但卫生体系其他环节的一些变化往往容易被忽视。例如，支付方式改革可能带来住院天数缩短，住院费用减少，但门诊和康复护理的服务量却会上升，这就需要合理的转诊体系以及康复护理服务的健全和完善，需要有康复护理机构、社区和家庭来承接医疗机构转诊的急症期过后的需要康复护理的病人[2].
3.2根据当地具体情况设定支付方式实践证明，支付方式的确定，必须与各地的经济状况、社会历史条件、医疗制度背景、卫生资源、医疗服务体系和信息系统的基础和管理水平相适应，必须与新医改的方向和要求相适应，注重科学机制的建立.
实现支付方式的改革和创新，应在总量控制的基础上兼顾供给与需求，并能通过对支付方式内在机制的改革，将医疗机构的内涵建设与外延发展、控制医疗费用与保障基本医疗、公平原则与效率要求等有机地联系起来.
3.3支付方式的改革要求医保部门转变管理方式，提高管理能力混合支付方式的实施对支付方的管理能力提出更高的要求，需要对医疗服务进行更为严谨科学的考核和评价，例如预付制的实行需要制定科学合理的绩效考核指标体系，才能在控制费用的同时保证医疗质量和服务水平.
各地的医保管理部门的管理理念和管理方式在改革过程中都有不同程度的转变，如有的省医保管理部门对医疗机构的.管理由微观走向宏观，管理方式也开始转变，医保管理部门对医院的管理更具弹性，推出一系列政策措施，从对医院的单纯管理与控制变成了在某种程度上的合作.
此外，医保部门对支付方式的探索的目的已不仅仅局限于控制费用，而是在保持基金收支平衡的基础上注重发挥医保规范医疗行为、提高资源利用效率的作用，对医保支付方式的探索着重研究对医疗行为的规范。从20xx年开始，江苏对全省医疗机构诊疗项目统一编码，统一分类，统一收费标准，对医疗机构诊疗行为和诊疗项目全省统一界定标准和评价标准，为规范医疗行为和改革医保支付方式奠定基础。上海的医保管理部门在政策理念上也实现了由费用控制到费用管理，最后到保障管理的目标定位调整.
3.4支付方式的改革要争取医疗机构和医务人员的理解和支持医保支付方式的探索取得了较大成效的地区，一个重要的方面是得到了定点医疗机构及医务人员的理解和支持.
每一次的支付方式的调整，定点医院的相关人员都参与其中，他们的许多建设性的意见，对支付方式的完善起到了较为关键的作用，也有利于支付方式改革的平稳实施.
3.5支付方式必须按照政策实施的效果进行不断调整和完善各地医保支付方式的改革与探索过程充分体现了医保机构与医疗机构的博弈过程，支付方式根据变化的现实情况不断调整才得以逐渐完善.
4政策建议
4.1加强研究，统一政策，逐步实现分类支付4.1.1精神病防治与老年护理住院实行按床日付费。精神病防治机构和老年护理机构的住院医疗占总床位数比重较大，治疗单纯，床日费用相对稳定，床位利用率较高，可按床日付费.
4.1.2社区卫生服务实现按人头付费。
在明确各级医疗机构功能定位和建立有序转诊体系的基础上，对社区卫生服务、预防保健和家庭病床实施按人头付费。促进社区卫生服务机构之间的竞争，给予病人更多的选择权，建立“钱跟病人走”的竞争机制，促使服务提供者为争取更多的病人而相互竞争，鼓励医疗机构提供预防服务，树立“以病人为中心”的服务理念，提高服务质量.
4.1.3部分病种实行按病种付费。部分诊断清楚、病情简单、疗效确切和费用离散度低的妇产科住院治疗（如：正常分娩或子宫肌瘤），以及部分诊疗常规明确、治疗方法简单、不易复发和合并症少的外科手术病种、血液透析等适用于按病种付费。按病种付费基础工作投入大，操作难度大，管理费用高，面对数目庞大的病种群，按我国目前的管理水平，只能选择一些易于控制费用的病种先试行，经验成熟后，逐步扩大[3]。相关部门在制定政策时可明确时间节点，加快推进，建议在20xx年做好基线调查、重点研究与技术储备，到20xx年在全国各地推开部分病种的按病种付费.
4.1.4总额预付。总额预付是全国各地都在探索实施的支付方式，并已经取得了大量经验，根据各地现实情况制定总额预付的具体政策，实施效果较好，应在原有基础上继续补充完善。在总额预付的基础上各种支付方式可相互融合，同时配合总额预付，根据各地实际情况加强调研，科学合理地分配医保总额，同时加强管理，严格考核评估，在有效控制费用的同时保证服务质量和效率，达到较好的综合效益.
4.2加强配套政策的支撑医保支付方式改革涉及到卫生系统的多个层面，涉及到多方利益的调整和医疗行为模式的转变，需要多种配套措施的支撑，主要包括以下几个方面：一是完善区域卫生规划，明确各级医疗机构功能定位，强化分工与合作，建立有序的梯度转诊体系，优化医疗资源的配置和利用；二是完善公立医院补偿机制，加强医疗机构成本核算和成本管理，推动医疗服务价格体系改革，使价格真实反映医疗服务的成本；三是建立和实施统一的诊疗规范体系和疾病分类体系，建立科学的临床路径，为规范、监管医疗行为和制订支付标准提供科学依据；四是医保支付方式改革与质量控制、考核评估相结合，兼顾费用控制与质量提高，防止因费用控制而降低服务质量；五是加快各种基本医疗保险制度的衔接，提高统筹层次；六是建立动态的医保定点协议管理，加强信息披露与公示，促进医疗机构之间的良性竞争.
4.3加快卫生信息化建设，为医保支付提供有力的技术支撑完善的信息系统是建立有效支付方式改革的重要技术支撑，信息化滞后会阻碍支付方式改革的有效实施，如果医保与医院信息系统的建设与管理方面存在问题，标准化不足，接口难以衔接，则必然会给支付方式的改革带来一定障碍.
完善服务提供方和付费方的信息系统，医疗机构及医保机构信息系统的接口标准化，有利于简化程序，降低管理成本，确保数据传输统一高效，实现医保与医院间信息资源的有效共享[4]。各地医保管理要逐步提高信息化管理层次，逐步实现同一统筹地区信息系统的标准化管理，实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合等多种不同保障制度在信息系统方面的有效衔接。此外，信息系统的调整和升级也应该实现系统性、统一性和标准化，各相关机构在信息系统的维护升级方面加强沟通协调和信息交换，避免医保机构或医疗机构单方面调整信息系统带来的信息传输不畅.
医保信息系统与医院信息系统建设必须互动发展，二者必须统一信息编码，统一信息交换格式，统一接口，实现二者充分融合，保证医疗服务信息透明、公开、准确和及时，为医保支付方式的改革提供技术支撑.
4.4转变管理理念，加强全程监管，规范医疗行为不论选用何种支付方式，都存在因信息不对称而影响最终实施效果的风险，如果没有科学的监督管理，将无法达到预期目的。为此，医保部门的管理理念应从保证基金平衡的单一目标转向以人为本的全面管理，从事后监管转向对医疗服务的全程监管，充分利用信息管理系统，根据相关医疗质量控制标准，实现实时监控，全程跟踪。建立和完善医疗收费、考核指标和绩效评估体系，通过加强监督考核促使医疗机构进行自我管理，规范医疗行为，激发医院由外延型扩张向内涵式发展转变的内在改革动力.
4.5发挥政策导向作用，促进医疗资源合理配置与利用医保支付方式改革在控制费用和规范医疗行为的同时，还应发挥医保调配医疗资源的作用。根据区域卫生规划，形成医保预算管理的政策导向，引导门诊重心下沉社区，住院重心上移医疗中心，规范医院功能定位，加强分工与合作.
医疗资源配置向社区卫生服务和预防保健倾斜，提升社区卫生服务水平。医保预算重点向郊区和乡村倾斜，统筹城乡基本医疗服务协调发展，提高医疗资源在不同地区和不同人群之间分配与利用的公平性，提高基本医疗服务的可及性.
4.6建立医保与医院的谈判协商机制，争取医疗机构支持上海市在总额预算管理过程中，进行了“医保统筹组织、医院自主协商、区县合理分配”的探索，初步建立医保机构与医疗机构的谈判协商机制，促进预算指标分配的公开透明，促进医院与医保的关系从对抗走向合作。通过公开协商，医院普遍反映良好，医院与医保求同存异，共同发展的工作氛围初步形成，医保费用预算管理工作机制逐步转变.
逐步实现医保管理与信息的公开透明，加强医保部门与医疗机构的沟通协调，才能最大限度地争取医疗机构的理解与支持，在支付方式方面达成共识。全国各地的经验也表明，能否获得医疗机构的理解与支持是关系到支付方式改革成功与否的一个重要环节，医保通过搭建公开工作平台，使预算指标分配原则公开化，分配过程透明化，预算分配结果公平性与合理性进一步提高，强化医院参与，有利于促使医疗机构加强内涵建设，参与自我管理，主动控制医疗费用，提高服务质量，保证支付方式改革的有效实施.
参考文献
[1]钱海波，黄文龙.医疗保险支付方式的比较及对我国的发展前瞻[J].中国医疗前沿，20xx(1)：101-103.
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[3]林雪，齐颖，李思飞，等.积极探索按病种付费方式的改革[J].中国卫生经济，20xx，23(8)：45-47.
[4]LangenbrunnerJC,CashinC,O’DoughertyS.Designingandim-plementinghealthcareproviderpaymentsystems:How-tomanuals.TheInternationalBankforReconstructionandDevelopment[R].TheWorldBank，20xx.
医疗保险论文12
摘要：《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》20xx年7月1日开始实施，许多企业的HR和员工对自己应享受的医保待遇并不了解，导致产生一些不必要的误会。笔者主要根据广西北部湾经济区职工医疗保险政策，针对企业HR容易遇到以及容易忽略的问题进行分析和解答。
关键词：城镇职工；基本医疗保险；医保待遇
随着城镇职工基本医疗保险改革的不断深化，很多原有的制度不再适应发展的需要，20xx年7月1日开始实施的《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》)，扩大了适用范围，覆盖到南宁市、钦州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中区直驻邕单位，打破了原有的一地一政策的局面。笔者分别从缴费基数、缴费率、享受基医疗待遇的条件以及基本医疗保险待遇四个方面阐述需要注意的问题，以期对广西北部湾经济区各单位的HR以及职工有所帮助。
一、有关缴费基数方面需要注意的问题
《暂行办法》规定：第一，用人单位以本单位上年度职工工资总额为缴费基数，职工以个人上年度工资收入为缴费基数，新成立的单位或个人，无法确工资收入的，以上年度广西城镇单位在岗职工平均工资作为缴费基数，新参保的职工以本人当月工资收入作为缴费基数，如果职工个人工资收入高于上年度广西城镇单位在岗职工平均工资300%的，按300%计算；职工个人收入低于上年度广西城镇单位在岗职工平均工资60%，按60%计算；第二，灵活就业人员以上年度广西城镇单位在岗职工平均工资60%作为缴费基数；第三，失业人员领取失业保险金期间，以上年度广西城镇单位在岗职工平均工资作为缴费基数，医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不用缴纳。对于单位及职工个人医疗保险的缴费基数，由于《暂行办法》规定了最低的基数，许多企业为了节约成本，不管职工工资多少，一律按最低基数给职工缴纳医疗保险，却不知这样做违反了国家的规定，给国家统筹基金造成了损失，职工划入个人账户部分也会减少，给职工也造成了损失。另外，很容易忽略领取失业保险金期间的失业人员的医疗保险。由于失业人员的医疗保险费从失业保险基金中支付，单位和职工个人不需要缴费，加上职工已经离职，单位对失业职工关注相对少，单位HR及失业职工本人都不了解医疗保险政策的情况下，失业职工如果在领取失业保险金期间因为生病住院治疗，很容易会误以为不能享受基本医疗保险，这就给失业职工造成了不必要的损失。
二、有关缴费率方面的相关规定
通常单位及其职工参加的是“统账结合”的基本医疗保险，单位缴费率为8%，职工个人缴费率2%，社保经办机构为员工建立个人账户。参加“统账结合”的基本医疗保险，职工可以凭手里的社会保障卡到定点的药店购买药品，也可以到定点医院门诊看病，员工住院可以享受住院报销，还可以享受门诊特殊慢性病待遇、门诊特殊检查以及门诊特殊治疗。部分有困难企业，选择参加单建统筹基金或者住院医疗保险，降低缴费率。参加单建统筹基金，单位缴费率为5.6%。不建立个人账户，不能享受门诊看病及药店买药，只能享受门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、门诊特殊治疗和住院治疗待遇。选择参加住院医疗保险，用人单位缴费率为5%，职工本人不缴费，也不建立个人账户，只享受住院医疗报销待遇。根据桂人社发[20xx]81号文，从20xx年12月14日起，不再设“单建统筹基金”和“住院医疗保险”的参保缴费档次，新参保的单位和个人，一律参加“统账结合”的基本医疗保险。
三、享受基本医疗保险待遇的条件
很多企业HR都认为，单位一旦给职工参保，职工就可以立刻享受医疗保险。其实，享受医疗保险是有一定的条件的：企业和个人当月按时足额缴纳医疗保险费后，可以当月起享受基本医疗保险待遇，一些单位因为欠缴基本医疗保险费，被停止享受基本医疗保险，如果足额补缴完所欠基本医疗保险费以及滞纳金之后，从补缴完当月起可以享受基本医疗保险待遇。在这里，需要强调的是，如果单位实在无法按时支付基本医疗保险费用，需要到社保经办机构，按照《社会保险费申报缴纳管理规定》提供担保并签订延期缴纳基本医疗保险费协议。只有签订了延期缴纳基本医疗保险费协议，本单位职工在延期缴纳期间发生的医疗费用，在足额补缴完所欠基本医疗保险费之后，统筹基金支付部分才会按规定予以支付。如果参保单位没有签订延期缴纳基本医疗保险费协议，欠费期间所发生的医疗保险费统筹基金不予支付。很多单位的HR并不知道需要签订这样一个延期缴纳协议，单位发生欠费后，没有及时去社保经办机构办理，最终导致员工无法享受基本医疗保险待遇。对于灵活就业人员参保的，初次足额缴纳基本医疗保险费之月起，第三个月才可以开始享受基本医疗保险待遇。也就是说，初次参保人员，会有2个月的等待期。灵活就业人员经常因为忘记，或者说要续保的时候正好资金有困难，没有及时续保，这样就造成了中断缴费。《暂行办法》规定，参保后连续中断缴费超过3个月再续保，从足额补缴医疗保险费之月起，第三个月才开始享受基本医疗保险待遇，这样又有2个月的等待期。所以，不要随意中断缴费，以免造成不必要的损失。达到法定退休年龄的人员，累计缴纳基本医疗保险费满25周年，退休后可按规定享受退休基本医疗保险待遇，单位和个人不再缴纳基本医疗保险费。符合条件享受基本医疗保险待遇的退休人员，享受的医疗保险待遇与用人单位脱钩，也就是说职工退休后，他们的医疗保险待遇不再受到单位经营好坏的影响。如果达到退休年龄，满足退休条件时，累计缴费不满25周年的，在办理退休手续时，按规定一次性缴纳不足的年份后，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。
四、基本医疗保险待遇
一般都知道，缴纳了医疗保险费之后，可以拿社保卡看门诊、买药、住院还可以报销。其实，基本医疗保险除了享受门诊医疗待遇、住院医疗待遇以外，还可以享受门诊特殊慢性病医疗待遇、门诊特殊检查、特殊治疗待遇。大部分人员对门诊医疗待遇和住院医疗待遇有所了解，所以，在这里笔者主要讲容易被忽略的门诊特殊慢性病医疗待遇、门诊特殊检查、特殊治疗待遇这两种待遇。
1.门诊特殊慢性病医疗待遇。
门诊特殊慢性病包括冠心病、高血压（高危组）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、精神病（限分裂症、偏执型精神障碍）、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、再生障碍性贫血、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤以及器官移植后抗排斥免疫调节治疗等21种疾病。以上这些特殊疾病，需要长期服药治疗控制，不需要住院治疗。根据《暂行办法》规定，患有以上这些病种的参保人员，需要持相关的材料向就诊的定点医疗机构医保办（科）提出申报，经过专家评审、认定后，可以享受门诊特殊慢性病待遇。在选定的定点医疗机构发生的符合门诊特殊慢性病支付范围的费用，在职人员统筹基金支付70%，退休人员统筹基金支付75%，每个病种统筹基金起付标准是每人100元/月，每个病种每年最高可以享受5500元的待遇。如果一个患有以上21种疾病范围的退休职工每月医药费用是800元，那么统筹基金可以支付的金额是800*75%-100=500元，本人只要支付300元就可以，这样就减轻了不少的负担。但就是这么一个对员工非常有利的政策，却往往容易被HR忽略，没有帮患有以上疾病的.职工办理或告知这类职工可以办理特殊慢性病卡，从而让这类职工错失了享受门诊特殊慢性病医疗的待遇。所以，单位的HR一定要知晓，有哪些特殊慢性病是可以享受待遇，并且要关心职工，及时了解职工的病情，指导职工正确就医，让职工得到及时的治疗以及待遇的享受。
2.门诊特殊检查、特殊治疗。
一些特殊的门诊检查项目费用非常高，《暂行办法》规定，单价在200元以上的乙、丙类医疗服务项目，可以享受门诊特殊检查、特殊治疗待遇。参保人员门诊需要做特殊检查、特殊治疗的，单项价格在200元以上800元以下的项目，只要到定点有的医保科或者医保办审批；单项价格在800元以上的的检查或者治疗项目，报定点医院的医保办或者医保科审核，社会保险经办机构审批后，统筹基金按规定比例进行支付。符合统筹基金支付的，在职人员统筹人员支付70%，退休人员统筹基金支付75%。如果一位退休患者需要做一个价格为800元的检查，经过审批后，统筹基金支付800*0.75=600元，患者本人只要支付200元。
3.异地就医问题。
上述提到，《暂行办法》适应范围覆盖南宁市、钦州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中区直驻邕单位。以上这些城市，虽然政策相同，但社保卡并不通用，这些城市之间同样存在一个异地就医的问题。所谓异地就医就是指到统筹地之外的地区就医。如一位职工在南宁市社会保险事业局参保，那么对他来说，南宁市就是本地，他如果在南宁市定点医疗机构就医，结算时出示社保卡，就可以直接结算医疗费，但如果他出差或者探亲到了防城港，因病住院就医，那就属于异地就医。对于异地就医，只有办理了异地就医审核备案的参保人员才可以按规定比例报销医疗费用，需要办理异地就医备案审核的人员通常有以下几类：第一，异地安置退休人员（指离开参保统筹地去长期跨省或者在北部湾经济区外异地居住，并且根据户籍管理规定已取得居住地户籍的参保人员）；第二，在北部湾经济区外一点工资或者居住3个月以上的人员；第三，因公出差、学习、探亲、休假等原因需在统筹地区外异地居住超过3个月的。这些人员外出之前，必须先到参保地社会保险经办机构办理异地就医审核备案。办理完毕异地就医备案手续之后，在居住地定点医疗机构就医的，方可按规定的比例结算医疗费用。社会保险是我国的重大民生工程之一，是建设小康社会，构建社会主义和谐社会的重要内容，也是全社会关注的热点问题。作为企业的HR，应该及时理解和掌握各类社保政策，做好员工的答疑解惑专家，更好地为企业和职工服务。
参考文献：
[1]广西壮族自治区人力资源和社会保障厅.《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》[Z].20xx.
[2]广西壮族自治区人力资源和社会保障厅.《关于实施广西北部湾经济区医疗生育保险政策同城化有关问题的通知》[Z].20xx.
医疗保险论文13
1司法判决分析
本判例中，一审判决基本医疗保险和商业医疗保险可以“兼得”，二审裁定以“判决结果有可能影响南京市基本医疗保险基金的利益”为由发回重审，
一审法院重新组成合议庭判决基本医疗保险和商业医疗保险属于“互补”，这种“戏剧性”改判彰显着社会保险法严防公众“救命钱”流失的规定。在医疗保险案件审理中，要在立法环节消除“弹性”和“模糊”规范，使得法律适用的对象和情节更为细化，尽可能缩减司法裁决中的自由裁量权，使裁决理由富有证明力和既判力。审判机关处理医保支付医疗费用的侵权案件时，应当严守三个基本原则：一是受害者对医保和侵权人的赔偿不能兼得，根据损失填平原则，人身损害赔偿的是受害人的实际损失，是补偿性赔偿，如受害人因受伤害得到额外利益，容易诱发故意受伤和骗保等恶性的事件。
二是侵权人不能因受害人享有医保而减轻赔偿责任，社会医疗保险的目的是为了保障公民患病时能得到应有的医疗救治，而非减轻有过错侵权人的赔偿责任。
三是保证医保单位行使追偿权，审判机关根据案情可依职权决定是否追加医保单位为有独立请求权第三人，参与诉讼并向侵权人追偿其垫付的医疗费用。我国涉及医疗费的相关法律一直在强调凭据支付医疗费用，医疗保险具有第三领域的特殊属性，省级法院司法意见关于医疗费用适用代位追偿，从法律规定、保险原理及司法意见中一直在确认医疗费用的互补性质，审判机关执行基本医疗保险和商业医疗保险属于“互补”审理规制。
1.1基于法律规定
最高人民法院《关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见（试行）》第144条“医药治疗费的赔偿，一般应以所在地治疗医院的诊断证明和医药费、住院费的单据为凭”之规定，及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定”之规定，在此专门突出强调医疗费应以“单据为凭”、“收款凭证”等来确定，其法律意义及隐含意图在于医疗费应以实际支出为限，适用互补规制。
1.2基于保险原理
我国保险法和保险实践中一直坚持财产保险和人身保险的划分标准，并将其作为保险公司分业经营的依据，但产寿险的传统划分存在缺陷，忽视了第三领域保险兼具财产保险和人身保险双重属性的特点，将意外伤害保险和短期健康保险“一刀切”适用所有人身保险规定，排斥财产保险属性的运用，使保险相关原则和制度在该领域适用中出现混乱。美国将意外伤害险与财产险划归一类，日本确定“意外伤害、医疗保险既不属于人寿保险也不属于财产保险，而是属于第三领域的新险种”，而第三领域的'属性及本质判断标准之一就是基于医疗费用等的补偿原则。
1.3基于司法意见
上海市高级人民法院《关于审理保险代位求偿权纠纷案件若干问题的解答(一)》（沪高法民五[20xx]2号）第12条“在补偿性医疗费用保险中，被保险人因侵害产生医疗费用、误工费、护理费等损失。保险人仅就医疗费用损失承担保险赔偿责任后，被保险人可以就其他损失继续向侵权人主张赔偿请求权，保险人则只能就医疗费用行使保险代位求偿权”之规定，认可医疗费用适用补偿原则，正向印证基本医疗保险和商业医疗保险适用互补规制。
2协同规制构建
基本医疗保险和商业医疗保险在司法领域存在“同案不同判”现象，援用法条较为牵强甚至强行援用现象，误读或误解保险条款现象，有选择或放大关键风险点现象。反映出医疗保险中的政策性和商业性的协同效应不足、顶层设计不足，损失补偿原则适用不足，亟需构建医疗保险中的政策性和商业性的“制度、产品、实务”之协同规制。
2.1制度规制
在医疗保险产品中，应构建顶层设计、监管规章、险种名称等制度规制。
一是顶层设计，医疗保险规制内容极为简略、尚未形成规范的顶层设计原则、内容和体系，应当借鉴美国等发达国家医疗保险中由保险人与医院诊所直接结算医疗费用等规则。
二是监管规章，依据保监会《健康保险管理办法》合理确定商业医疗保险产品形态，合理界定费用补偿型及定额给付型等核心内容，避免“监管盲区”。
三是险种名称，在单一医疗保险险种名称中应清楚标识“费用补偿医疗保险”字样，诸如附加小额意外费用补偿医疗保险利益条款、附加小额意外费用补偿团体医疗保险条款等险种；在综合医疗保险险种名称中不宜直接清楚标识“费用补偿医疗保险”字样的，应在保险条款的总则中及保险单证中清楚说明医疗费用在性质上属于“费用补偿医疗保险”，或在保险合同中单列“医疗费用补偿原则”条款，如列明“被保险人因每次遭受意外而接受治疗发生医疗费用，保险人针对其给付的保险金以该次意外合理医疗费用扣除被保险人已从公费医疗、新型农村合作医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限”等表述方式，以此特别提示投保人和被保险人。
2.2产品规制
在医疗保险中，应当规范承保责任、免责条款、约定追偿等设计关键点的产品规制。
一是规范承保责任设计，在保险责任中应清楚说明并规范表述方式，如“本合同中医疗费用适用损失补偿原则，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。”
二是规范责任免除设计，根据保险法确定的提示义务及明确说明义务，应在免责条款中清楚说明保险人不承担负有责任的致害人应当承担的医疗费用，如医疗费用中依法应当由第三者赔偿的部分，但第三者逃逸、失踪且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力的不在此限；医疗费用中第三者已经赔偿的部分。
三是规范约定追偿设计，可以借鉴司法意见引入约定代位追偿权，在赔偿处理中约定“医疗费依法应当由第三者赔偿的，第三者不赔偿或者无法确定第三者的，由本保险人先行赔偿后，即依据本约定权取得向第三者追偿的权利”的表述，在保险合同中约定代位追偿，强化补偿原则运用。
2.3实务规制
在医疗保险中，应当规范展业销售、承保核保、理赔核赔等重点环节的实务操作行为。
一是规范展业销售行为，保险人销售医疗保险产品，应清晰解释医疗专业术语，不得夸大保障范围，不得隐瞒责任免除。对于销售费用补偿型医疗保险，应向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险情形，不得诱导重复购买保障功能相同或者类似的医疗保险产品，应当在犹豫期内对投保人进行回访，发现误导情形时，及时告知投保人行使犹豫期内合同解除权。
二是规范承保核保行为，保险人销售医疗保险产品，应当向投保人说明保险合同的内容，并对“保险责任、责任免除、保险责任等待期、保险合同犹豫期以及投保人相关权利义务”等重要事项作出书面告知，由投保人签字确认。保险人必须特别告知投保人费用补偿型医疗保险产品区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，以及在保险条款、费率以及赔付金额等方面的区别。
三是规范理赔核赔行为，保险人应当根据医疗保险条款，重点把握与意外事故最为直接关联险种的“近因”与“责任”，结合“肇事者、受害者”的责任承担，判断医疗费用责任主体的依据和原则。应当依法公平制定商业保险与社会保险之关系、医疗保险与责任保险之竞合、补偿型医疗费用保险之重复投保、补偿型险种与定额型险种之区别的理赔核赔规则，强化行使医疗费用保险的代位追偿权。
医疗保险论文14
摘要：研究我国社会医疗保险制度时，我们不难发现在医疗救治过程中，正是由于存在着第三方支付制度与信息不对称现象，我们患者多数时候处于劣势地位，从而促使医疗服务提供方发生道德风险。本文将从制度社会学的视角，通过内在自身素质的提高与外在监督制衡机制的完善，切实有效地规避社会医疗保险中医方道德风险。
关键词：医方道德风险；制度社会学；日常生活；监督制衡机制
一、对医方道德风险的质疑
1.医方道德风险的界定
社会医疗保险制度中存在着多方的道德风险，造成极为恶劣的影响，而医方道德风险由于具有原发性，更是整个社会医疗保险的核心问题。解决医方道德风险问题是解决医疗保险体系中所有问题的关键所在。医生道德风险主要是指医生为了达到自身利益最大化，凭借着信息不对称的优势，诱导患者过渡消费，而这一行为不仅增加了患者的经济负担，而且还有可能损害患者的利益，患者和医生目标函数的不完全一致，医生从事满足自身利益最大化而有悖于患者目标和利益的非协作、非效率的活动，致使患者的风险成本增大，产生道德风险，从而造成患者的利益损失。
2.医方道德风险的表现形式
在医疗保险市场，参保患者得到的信息是不充分的，在整个过程中是处于不利的位置，再加之医生为达成自身利益最大化的目标，使医方道德风险表现形式有多种：
2.1过度检查
医生由于在医疗服务救治的过程中是处于优势地位，他们为了自身利益，可能诱导参保患者做一些根本不需要的高新仪器的检查，这样他们就会得到巨大的利益。
2.2滥用药物
我们近年来一直在提“医药分离”，因为我们知道医生会在药品中得到巨大的回扣。药品分为甲类、乙类和丙类，医生则会向患者提供高价位的丙类药品，而患者由于信息不对称也只能听从医生的安排。
2.3过渡收费
医疗服务提供方由于具有绝对优势，开出的收据对于一般人来说都是看不明白的，并且参保患者也不会有时间和心思细细对照收据。医疗服务提供方抓住这一特点，能开出“天价”的住院收据。
二、医方道德风险的成因分析
1.医方道德风险发生的直接原因
医疗服务提供方拥有着得天独厚的优势，为了使自身利益最大化，医方道德风险是很容易发生的。而发生的直接原因大体可以从医疗服务的特殊性和参保患者的特殊心理两方面来说：
1.1医疗服务信息不对称促使医方道德风险发生
在整个医疗服务救治的过程中，医生拥有着丰富的资源，具有绝对的话语权。他们了解参保患者的身体状况，并且利用参保患者及其家属求医心切的心理，诱导其过度医疗，造成医疗资源的浪费。而参保患者及其家属过度相信医生，缺乏医疗知识并且不可能将过多心思放在其他方面，从而导致医生更加肆无忌惮的乱开药方、滥用药物，当疾病治疗是具有不确定性时，参保患者及其家属只能接受医生的安排。
1.2参保患者特殊心理助长医方道德风险不正之风
我们不难发现在医疗服务救治的过程中，参保患者凭借着自身有医疗保险的优势，可能也会向医疗服务提供方要求本来并不需要的医疗服务项目。与此同时，医生正好利用这一心理向参保患者提供过度的医疗服务，这也会致使过度医疗的产生，增加了医方道德风险产生的可能性。
2.医方道德风险发生的根本原因
目前我国的社会医疗保险体制中第三方支付被认为是导致产生医方道德风险的根本原因。一方面，从心理上讲，患者和医生在交易的过程中的感受都是免费的。在第三方支付制度下，由于医疗服务提供方并不受参保患者支付能力的约束，其结果必将是私人成本与社会成本的背离。另一方面，社会医疗保险越全面，参保患者个人对其行为后果承担的责任就越少，承担损失的行为动机就越少，参保患者的精神收益就越大。医生抓住参保患者这一心理，于是就存在着过度供给的动机。
三、制度社会学视角下的医方道德风险
制度社会学是制度理论的系统化、学科化，它是从社会学角度，以社会学的理论与方法去研究制度问题。如果我们从制度本身去研究医方道德风险，就可以从制度入手。制度的基本功能是约束和规范人们的行为，只有规范的制度才能为人们自觉遵守。从制度社会学的视角去分析医方道德风险，可以从根本上遏制住医方道德风险的发生。卢梭在《社会契约论》中提到过：好的制度是这样的制度：‘它知道如何才能够最好地使人改变他的天性，如何才能够剥夺他的绝对的存在，而给他以相对的存在，并且“我”转移到共同体中去，以便使各个人不再把自己看作一个独立的人，而只看作共同体的一部分。’由此可见，如果制度是规范的，我们的一切社会行为都是正常并且有序的.。医方道德风险是存在于医疗市场混乱的社会背景下，我们通过制度的规范来纠正医疗市场的不良秩序可为首选对策。所以，我们可以在制度社会学的视角下找到以制度规范为途径来根本地解决医方道德风险问题。从而我们可以通过制度规范的实现来达到规避医方道德风险的目的。
四、制度规范的实现规避医方道德风险
随着我们市场经济的快速发展，加速了社会结构的分化，我们的思想在发生改变，所以会有一种现象产生：生产力水平的提高并未必带来正义观的进步。这样造成了制度不规范。并且，随着改革不断深入，社会各阶层利益不断分化调整，也出现了一些制度不规范的问题。追其根源，在我们现在的社会文化大背景下，我们是难以明确何种作为是规范的。因此，为了可以实现制度规范，有学者提出日常生活是制度规范的基础。日产生活之所以是衡量制度规范的基础，是因为我们可以将自己最真实的状态展现出来。由于民众会对制度的事情产生共鸣并进行评价，因此，我们就会通过日常人际交流活动来感知什么制度才是规范的。我们上面所谈及的是可以称之为思想观念来对制度规范进行重建，但是我们能清楚地知道，这种思想观念的提升并非一朝一夕，并且在日常生活中可能有一部分人不可能不将经济生活、政治生活融入到日常生活之中。那么，为此，我们不得不提出一种监督制衡机制来辅助制度规范的实现。将其考虑到我们的医方道德风险问题研究中，我们可以将监督制衡机制分为内部监督制衡机制和外部监督制衡机制。一方面，加强内部监督制衡机制。我们知道医疗服务体系中存在着公共权力，在社会医疗保险体系和医疗服务体系中存在着平级部门与上下级的关系。如果我们将内部监督制衡机制分为平行监督制衡机制和纵向监督制衡机制，并设立奖惩制度。不过我们在运用内部监督制衡机制的同时，还应理顺医疗体系内部监督制衡机制，大体可以从两个方面入手：第一，改善行政的监督制衡；第二，健全司法监督制衡。由于如果不遵循制度正义而产生了道德风险，这是会带来很高成本的。另一方面，加强外部监督制衡机制。外部监督制衡主要是医疗体系职能部门与社会大众之间的关系，近年来，由于网络时代的到来，信息技术和互联网的迅猛发展，网络舆论的规模与速度呈爆发态势，其对公共权力的监督制衡作用也显现出前所未有的力度和深度。不过，我们还是应该通过提高公民意识，使其具备一定的知识水平，这样反馈出来的更多的是精品。并且，提高公众的参与能力，这样我国的社会医疗保险制度和医疗服务体系的公众参与方能达到一个更高的高度上。
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[5]韩煦.社会医疗保险中的道德风险问题研究[D].吉林大学，20xx.
医疗保险论文15
[摘要]文章利用两个县597户农户样本数据，采用Logistic模型分析了影响农户购买小额医疗保险意愿的主要因素。研究结果表明，农户购买小额医疗保险的意愿总体上非常强烈，家庭收入、健康状况、对保险公司的信任程度、文化程度以及子女数量是影响保险需求的主要因素，年龄、性别、婚姻状况对小额保险需求的影响不大。由于小额医保与新农合在保障层次上重复设置，功能上相互替代，小额医疗保险的市场空间狭小，在既定的制度背景下，若要推行小额医疗保险，则必须在产品功能和保障水平上与传统的新农合区别开来。
[关键词]农户;小额医疗保险;Logistic模型
随着我国农村扶贫工程的实施及社会保障方式的改革，农民对小额保险的需求不断增加。20xx年8月15日，保监会《农村小额人身保险试点方案》中确立了试点推行小额人身保险，20xx年“中央1号文件”明确提出要“发展农村小额保险”。截至20xx年底，全国范围内农村小额保险累计承保超过1110万人次，承保收入超过2.7亿元，提供保障金额近1700亿元。但尽管如此，我国目前农村小额保险的覆盖率仍然不足30%,需求缺口高达5000万人次。在首批试点过程中，各地应着力推广多种形式的小额医疗保险，配合新型农村合作医疗制度，择机推出可承保多病种的小额医疗保险，为农村单一家庭提供整体保障，解决低收入群体关心的各种医疗风险，弥补新农合不能满足农户潜在医疗需求的不足。
在对小额医疗保险的研究中，本文基于Gross-man的两部分医疗支出模型，研究农户的医疗需求水平以及农户潜在的医疗需求规模及意愿，分析小额医疗保险的市场生存空间，这不但有利于分析影响小额保险需求的因素，而且有助于确定医疗保险的保障水平和缴费水平，有助于明确小额医疗保险的市场定位。
一、小额医疗保险需求影响因素分析
小额医疗保险实质上是一种健康保险产品，其需求影响因素可以比照同类的研究。当前学界对我国医疗保险需求进行研究的文献较少，其中多是定性分析的文章，其余文章大多通过实证分析发现影响医疗保险需求的影响因素，所采用的数据既有宏观数据，又有微观调研数据，所采用的方法有Logistic回归分析、灰关联分析、相关性分析。如毛瑛(20xx)对西安地区的微观调研数据，用Logistic回归分析发现，年龄、文化程度、户籍类型是影响灵活就业人员的医疗保险需求的主要影响因素;吴江鸣(20xx)采用“上海居民健康与卫生服务调查”的微观数据发现家庭生命周期、教育、家庭收入是影响居民医疗保险的主要因素。程建林8)采用武汉市的微观调研数据，发现农民工代际之间差异是影响医疗保险需求的主要因素等。
虽然影响个人医疗保险需求的影响因素有很多，但如果假设个人是理性的，农户在决定是否参加医疗保险时会对这项决策的成本和收益进行比较。参加医疗保险需要付出的直接成本是支付一定量的医疗保险费，这意味着家庭开支的增加和可支配收入的减少。在付出一定成本的同时，农户也能从参加医疗保险中获得收益，其中最主要的是通过医疗费的减免降低家庭的疾病经济负担，增强家庭的抗风险能力，当然，不同的补偿方案设计方式可能使参加者的受益范围和程度不同。通过对上述成本收益的比较，只有当农户认为参加医疗保险的净收益大于零，即参加医疗保险在经济上是合算的，他才会接受这一制度。因此，一方面，农户的潜在健康需求决定了潜在的保险需求;
另一方面，农户的保费支付能力决定了潜在保险需求的实现程度，通过这两个方面的分析可以发现影响养老保险需求的各种因素。综上，可以将医疗保险需求的影响因素做如下归类：1.人口因素。家庭成员的健康、年龄、性别、抚养比、期望寿命等人口指标都可能会影响到投保意愿，Yuanli Liu et al(20xx)认为健康状况对人们的医疗保险需求和支付意愿具有重要影响，这些研究通常把家庭的医疗开支视为衡量健康状况的指标，家庭在过去年份(或月份)的医疗支出越高，愿意或实际参加医疗保险的可能性就越高。这实际上反映了医疗保险领域存在的逆选择现象，健康状况差的人由于患病概率高、预期医疗费用高而希望参加医疗保险，健康状况好的人则因为预期参加医疗保险的预期效益成本比不高而倾向于自我保险。
2.经济因素。影响家庭经济的因素包括家庭收入水平、收入来源、家庭财富状况、获取借款的能力、农户家庭土地数量等因素。家庭经济状况可能会对农户的参加意愿产生作用相反的两种影响，一种是正向的影响，家庭收入水平(或其他代表家庭经济状况的指标)越高，农户对医疗保险费的承受能力越强，因缴费困难而不愿参加的可能性就越小;另一种则是负向的影响，家庭经济实力越强，同样的医疗开支对家庭产生的影响就越小，这样的农户对风险的厌恶程度和规避倾向就不是特别强烈。
3.社会因素。不同的个人社会经济特征(主要是户主的)会影响到农民对小额保险的认识，对保险功能的理解和对待风险的态度。Grossman(1975)在著名的人力资本模型中将健康与消费作为效用的两个组成部分，认为受教育水平和健康水平表面之间存在正相关的关系，但实质上两者之间并不存在直接的因果关系。Spasojevic(20xx)，DeWalque(20xx)采用不同的数据，同样发现文化程度与健康需求和投保意愿呈现正相关，但是Currieand Moretti(20xx)的研究却认为文化程度较高的个人普遍具良好的工作环境和稳定的收入来源，因而具备保费支付能力，因此，教育水平通过收入水平影响到投保意愿。
4.农户所在社区的特征。由于医疗保险的'组织、管理、筹资、风险分担均是在社区范围内进行的，因此，农户所在社区的特征对其参加意愿也有重要的影响。Evans，Pritchard(1940)最早论述了群体之间的互助保险行为，并且指出，在缺乏正式的保险机制的情况下，传统的农业社会能够自发形成一个风险共担机制。Plateau通过博弈模型证明了这种互助关系缺乏有效的约束，在有正式保险机制的情况下，当投保成本足够低时，很难继续维持下去。
5.其他医疗保障形式的影响。目前农村地区还存在多种正式或非正式的健康风险保障形式，包括在政府推动的合作医疗制度、儿童计划免疫制度、孕产妇保健保偿制度、学生意外伤害保险等，农村居民之间的互助，比如亲朋好友之间通过资金或实物捐助、帮忙照顾患者、代替患者劳动等方式给予患病家庭支持也是农村传统的一种非正式风险分担机制。
二、数据、研究方法与估计结果
本文的数据来源于中山大学社会保障研究中心20xx年“新型农村合作医疗可持续发展研究”课题组对广东省云浮市各县的农户进行入户调查，调查内容涉及到农户的基本情况、收入与储蓄习惯、风险和风险管理策略、对保险的认知以及医疗需求等。
在调研中，我们向农户介绍了一种虚拟的商业医疗保险产品：它的保障范围与合作医疗相同，每人每年只需交30元，就可以报销医疗费用总额的40%，最高报销额度是5万元(比如合作医疗的报销比例为30%，那么加上这种医疗保险，总的报销比例就可达到70%)。为了获得农户对这种保险124的投保意愿，首先询问受访者的购买意愿，对于愿意购买的，追问其购买的原因;对于不愿购买的，追问其不愿购买医疗保险的原因以及在同样的保障水平下，期望以怎样的价格接受这款产品。
在受访农户中，明确表示愿意投保的有171人，占总人数的32.02%;不愿投保的有301人，占总人数的56.7%。在未参加新农合的59人中，有27人愿意购买此商业医疗险，所占比例为45.8%;
在参加合作医疗的475人中，有30.3%的人愿意购买此保险，可以看出，即使参加了新农合也会有人购买这种保险。部分没有参加新农合的个人也愿意投保。
在数据处理过程中，采用SPSS15.0统计软件进行Logistic回归处理。首先通过自变量与因变量间的交互分类分析和等级相关系数检验;然后采用逐步回归的方法，筛选影响需求意愿的自变量。
最后，进行logistic回归，由于数据是未分类数据，故采用最大似然logistic估计。
对具有投保意愿的人群进行分析，研究发现影响投保意愿的主要有以下因素：1.在人口因素方面，对医疗保险需求具有显著影响的因素主要包括期望寿命、家庭抚养比和健康状况。期望寿命与投保意愿的系数为0.086>0，反映了个人的期望寿命与医疗保险需求之间的正相关关系，人们当期的生活满意程度是影响期望寿命的主要因素，生活富足的家庭一般都对寿命有较高的期望，他们的投保意愿更为强烈;家庭抚养比与投保意愿的系数为0.424，这与抚养比与养老保险的投保意愿相一致，说明抚养比较高的家庭，医保投保意愿较高，而且这一结论具有很强的显著性;健康状况对医疗保险需求影响的值为1.424>1，说明健康状况越差，对医疗保险的需求意愿越强烈，表明医疗保险的需求中存在明显的“逆选择”倾向。
2.在人口因素中，对保险购买意愿没有显著影响的因素包括年龄、性别和婚姻状况。其中，年龄与医疗保险的购买意愿的系数为0.005>0，说明随着年龄的增大投保意愿可能增强，但这一结论没有通过假设检验，其中存在两种可能的原因，其一，在户主年龄较大，当其子女都是成人时，户主患病时可以得到子女的经济援助，因而对医疗保险需求较低;其二，当户主年龄较小时，其子女尚未成年之时，医疗保健开支是家庭的重要组成部分，对家庭的经济压力比较大，因而此类家庭对医疗保险的需求比较大。而性别对医疗保险的购买意愿并没有显著影响，原因在于农村家庭中，男性多为“一家之主”，是否购买医疗保险都是由男性户主作决定的，受统计样本中女性户主数量较少的限制，户主性别对医疗保险购买意愿的影响并不显著。婚姻状况并未进入最后的回归模型，说明婚姻状况对预测医疗保险的作用并不明显。
3.在经济因素方面，农户人均年收入会显著影响到投保意愿，但并非收入越高投保意愿越强烈，以年人均收入12000元为对照组，按照收入从高到低，发生比分别为2.457，1.528，0.691，0.698，如果按照投保意愿从高到低来排名，顺序依次是：7200-12000元组、4800-7200元组、12000元以上组，最后才是4800元以下组，说明家庭收入和医疗保险需求并不呈现正相关关系，最高收入组(12000元以上组)的投保意愿反而比中高和中等收入组的投保意愿低;农户借款的容易程度与投保意愿也呈正相关，而且在5%的水平上具有显著性，说明不容易获得借款的家庭的投保意愿较小。
对保险公司的信任程度是影响个人投保意愿的核心主要因素，具有很高的显著性，说明在农村推行小额医疗保险，获取农户的信任至关重要。
4.在社会影响因素方面，文化程度与投保意愿呈正比，具有较高文化水平的家庭的投保意愿更为强烈，说明文化水平较高的农户可能更加懂得利用保险机制规避医疗风险;是否参加新农合对投保意愿的影响也很显著，说明农户参加新农合后购买小额医疗保险的意愿会明显降低。对保险机构来说，新农合对小额医疗保险具有一定的替代性，在农村推行小额医疗保险的风险较大。此外，虽然到乡镇中心的距离对个人投保意愿的影响并不显著，但也可以发现，较为偏僻的村落接受到的保险信息更少，并且保险购买和索赔都感觉不方便，这在一定程度上削弱了农户的保险需求意愿。
三、结论
通过患病概率模型和医疗支出模型考察了影响农村居民患病概率和医疗支出的诸多因素，发现个人的年龄、性别、文化程度、收入水平和是否参加保险与个人的患病概率和医疗支出显著相关，农村居民的医疗支出收入弹性为0.359，从定量的角度解释了农村居民的医疗需求行为。通过Logistic模型发现，家庭收入、健康状况、对保险公司的信任程度、文化程度以及子女数量是影响保125求的主要因素。年龄、性别、婚姻状况对小额保险需求的影响不大。这些结论的提出具有一定现实意义和政策价值。
1.居民的家庭收入越高，所采取的疾病预防措施会降低疾病的发生率;农户的文化程度越高，对健康的关注会降低疾病的发生率。说明农村疾病预防和健康知识的普及工作的重要性，通过宣传，可以提高农民的健康意识，可以减少他们的患病概率，从而降低医疗费用的支出。
2.农村医疗保险显著降低了农民个人的医疗费用负担，但是，参加医疗保险的农户的疾病发生率却比较高，说明医保的推广中存在明显的逆选择现象。因此，农村医保制度必须考虑道德风险和逆选择，在保险基金的筹资中留足准备金。
3.随着农村人口老龄化程度的加剧，农村医疗保险的偿付压力将逐渐增大，而目前关于人口老龄化对医疗保险的影响的研究还不充分，因此，人口老龄化对医疗保险基金支付压力的定量测算就显得极为必要。
4.家庭规模是影响医疗开支的重要因素，人口规模较大的家庭中，老人的赡养越充分，但是随着我国农村家庭规模的缩小，包括医疗、养老在内的老人赡养问题将愈加严重，所以，在农村医疗保险制度的构建中应该特别关注老人医疗保险问题，可以尝试建立长期护理保险，更好地解决“老有所医”的问题。
5.农村居民的医疗支出占总收入的比例还很小，农民的医疗支出收入弹性仅为0.359，说明农户的收入水平还不高，对健康和医疗还不够重视，但是随着农民收入水平的提高，农户对医疗服务的需求势必会加速膨胀。
6.小额医疗保险的市场空间狭小。因为小额医保与新农合与在保障层次上重复设置，功能上相互替代，新农合已经保障了住院、正常分娩、大病救助以及部分门诊项目，在既定的制度背景下，如果要推行小额医疗保险，则必须在产品功能和保障水平上与传统的新农合区别开来，或是以保障大病重疾为主，或是在新农合保障水平之上再提高保障水平。但是，如果保障水平定得过高，则容易引发道德风险和逆向选择，如果采取“重疾”保障模式，则必须在缴费方式和保障范围上作出灵活调整，因此，小额医疗保险的市场空间不大。实质上，新农合是一项有政府补贴的小额医疗保险制度，目前保险机构可以利用专业化优势，通过资金托管、风险监管、运营监督等方式参与新农合管理，提高新农合运营效率。
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