医疗保险论文优选【15篇】
在日复一日的学习、工作生活中，大家一定都接触过论文吧，论文是进行各个学术领域研究和描述学术研究成果的一种说理文章。那么你知道一篇好的论文该怎么写吗？以下是小编整理的医疗保险论文，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
医疗保险论文1
摘要：随着我国社会体制的逐渐完善，人们对社会医疗保障事业的关注力度正在不断提升，在这样的环境下，推动生育保险以及基本医疗保险的整合已经刻不容缓。
关键词：生育保险；医疗保险；整合；策略
本文主要对我国石油企业生育以及医疗保险制度整合作用以及可行性进行了深入的分析，并在此基础上提出了几点意见和实施措施，希望能够为我国医疗保障事业的发展带来一定的帮助。
1生育保险与医疗保险制度整合的积极作用
(1)实现两种保险之间的有效融合根据我国出台的相关规定，在职女员工因生育行为引发的疾病所产生的医疗费用应该由剩余保险基金支付。但是在实际实施的过程中，这一条规定却很容易出现争议，主要是因为无法有效的判断职工的疾病是否是由生育行为引发的。因此就可能导致生育保险基金以及医疗保险基金二者相互推诿。但是在生育保险和医疗保险制度整合的情况下，针对这种状况就可以直接进行结算报销，无需再对上述问题进行判断，这样不仅可以有效的保障职工的利益，还能够实现工作效率的提升。(2)促进生育保险覆盖范围的扩大在现实生活中，许多规模较大的企业会帮助女职工进行生育保险投保，但是投保的范围仅限于已婚且未生育的女职工，这既导致生育保险缺乏全面性。相对而言，基本医疗保险的覆盖范围更加广泛，因此，通过上述两种保险形式的整合能够有效的提升生育保险的覆盖范围，使参保职工可以同时享受到两种保险的待遇。(3)促进我国生育保险以及基本医疗保险基金的筹措当前阶段，我国女职工的生育保险投保费用都是由企业负担，国家在这方面的投入力度较小。在这样的情况下，根本无法使企业女职工的权益得到良好的保障。同时由于女职工在完全无需付出的情况下就享受到相应的权力，因此这一规定缺乏必要的合理性。而在生育保险与医疗保险制度的整合的情况下，其采用的“统账结合”的资金筹措模式能够有效的降低企业的经济负担，同时也可以使女职工的权益得到更好的保障。(4)促进社保服务效能的提升目前，我国的医疗保险制度经过长时间的发展已经逐渐趋于完善，具备科学合理的运行机制。通过医疗保险与生育保险制度的整合可以将生育保险业务的管理依托在医疗保险的管理系统之下，这样不仅可以有效的提升工作效率，还能够避免资源的重复投入，实现医疗成本的节省。此外，通过二者的整合还可以实现异地就医，使职工的就医更加方便快捷。
2我国生育保险和医疗保险制度整合的可行性
当前阶段，我国医疗保险以及生育保险的实施状况虽然存在巨大的差别，但是两个险种的主管部门同为人力资源部门以及社会保障行政部门，在相应的医疗费用支付标准上也存在相似之处。因此，两个险种的融合具备较好的客观条件，同时在整合之后，依旧能够保持良好的稳定性。目前，我国许多大中型城市已经开始对这一工作进行探索，积累了一定的实践经验，为全国范围内的生育保险和医疗保险制度整合提供了有效的参考。
3生育保险和医疗保险制度整合策略探究
当前阶段，我国实施生育保险与医疗保险制度整合的目的就是为了有效的提升两种制度的公平性以及运行效率。具体的实施策略主要包括以下内容：(1)设计科学合理的生育医疗保障制度筹资模式，规范资金筹措渠道保障筹资模式的科学合理性是推动我国社会保障制度健康发展的重要举措。在具体实施的过程中，首先要对资金筹措的方式进行严格的规范，其次，对生育保险以及医疗保险的收支情况进行统一管理，根据实际情况建立适应性更强的资金筹措模式，保障其科学性以及合理性。(2)构建合理的管理模式在生育保险和医疗保险制度整合之后，必须结合实际情况构建完善的管理模式。在生育保险中，生育津贴是一项十分重要的内容，在整合之后，要对生育津贴发放的具体方式进行有效的制定，对其来源、额度以及发放的具体流程进行严格的规范，使女职工的合法权益得到保障。同时，还要结合当前阶段的先进技术对相关的操作程序进行简化，实现工作效率的提升。例如，通过社会保障卡与银行卡的有效联系，不仅可以实现津贴发放效率的提高，减轻了工作人员的`劳动量，还能有效的避免企业截留现象的发生。(3)合理的确定协议医疗生育机构通过生育保险和医疗保险的整合，有效的促进了保险基金的运行效率以及抗风险能力，在这样的情况下，可以将一部分与生育有关的医疗机构纳入到医疗服务范围之内，从而有效的提升生育保障的范围。在选择医疗服务机构的过程中，一定要对其资质进行严格的考核评估，选择适合生育医疗保险相关要求的定点医院签订服务协议，同时要对双方的权力以及义务进行明确。在相关保险条例范围内，参保职工在生育医疗保险协议机构进行治疗时所产生的医疗费用，需要由生育医疗保险基金进行全额支付。
4结语
综上所述，在我国医疗保险制度改革的大环境下，生育保险和基本医疗保险的整合，可以有效的提升我国生育保险的覆盖范围，强化社会保障服务的效能，为女职工的合法权益提供良好的保障。为了有效的保障生育与医疗制度的整合效果，在完成整合之后，必须结合具体实施情况对资金筹措模式、管理模式进行优化，同时还要合理的确定生育医疗保险协议机构，采取有效的措施突出生育保险服务项目的特点，如此才能更好的发挥出生育医疗保险制度的优势。
参考文献：
[1]申曙光.全民基本医疗保险制度整合的理论思考与路径构想[J].学海,20xx,01:52-58.
[2]洪韬.嘉兴市城乡居民基本医疗保险制度整合的评述及思考[J].中国医疗保险,20xx,02:27-29.
医疗保险论文2
一、医保基金网银支付背景
随着城镇职工、城镇居民、新农合三项基本医疗保险覆盖面不断拓展，基金规模迅速扩大，医保经办机构支付业务也在迅速增加。繁重、低效的支付方式，严重影响了工作正常开展，工作人员压力非常大，办事人员等待时间很长。同时，根据《关于进一步加强社会保险基金安全管理工作的通知》（人社部发〔20xx〕30号）规定，“区县以上经办机构在支付和报销各项社会保险待遇时，要采取银行存折、银行卡或社会保障卡等形式，一律不得直接支付现金。”采用网上银行拨款支付是贯彻上级要求，解决传统模式下存在问题的有效方式。
二、网银支付的优点
网上银行是指银行通过网络向客户提供查询、对账、转账、代发代扣等服务项目，使客户可以足不出户就能安全便捷管理账户资金。网上银行不受时间、空间限制，与传统付款方式相比，网银支付具有以下优点：
（一）方便高效
传统支付方式下，参保人员需经过申报、领款两个流程，如果出现问题，可能还需往返多次。实行网银支付后，经办人员只需在申报时提供银行账户信息后即可离去，由财务人员将结算款拨入指定账户。传统支付方式一笔业务开一张支票，不仅耗时费力且容易出错，而网银支付则只需要输入口令、录入支付金额、通过复核即可完成，复核发现的错误可以及时更正，并且能够批量支付，大大提高了效率。
（二）严谨的支付流程
有权进行网银操作的工作人员均持有自己的U盾（密钥），并且须录入各自的登录、操作口令后才能进行相关工作。网银支付严格遵循根据医保经办机构实际情况设定的支付流程规则，每人都只是整个支付流程的一个环节，无法进行其他环节的操作。一般情况下，由一人制单，另一人复核，也可设置二级甚至更多级别复核，对于大额支出还可以设置主管审批。与传统支付方式相比，网银支付流程内控约束性更强。
（三）实时监控
网银支付使得支付过程变得简便，也得以对基金进行实时监控，财务人员可以随时掌握账户余额和基金支付情况。通过设定参数还可以限定支付额，监控异常支付。
三、网银支付的管理
在提供高效便捷服务的同时，网银支付也有较高的管理要求，主要有：
（一）对人员、岗位、业务科室流程的要求
1.需要高素质复合型人员
网银支付需要较强的.综合技能，操作人不仅要掌握会计技能、熟悉业务政策，同时必须掌握计算机、办公自动化、网络信息安全等信息化技能。加强技能培训，提高财务人员综合素质，才能发挥网银支付的优越性，使网银支付真正安全、高效。
2.完善财会部门岗位分工
根据网银支付的要求，要在基本财务制度、内部控制制度的基础上，对财会部门的岗位分工进行补充完善，明确各工作人员在网银支付过程中的角色。在此基础上修订新的岗位职责，充分合理分工，确保符合财务制度、内控制度的要求。
3.整合业务部门工作流程
网银支付不仅是财会部门的工作，还需要各业务部门的配合，部分业务部门工作量可能会增大，但总体工作量是减少的。因此需要加强与业务部门工作流程的对接并加以整合，提高经办效率。
（二）强化支付流程制度建设
网银支付具有更严谨的支付流程，其基础是支付流程制度建设，应该做好以下基础工作：
1.维护操作员信息及权限
根据岗位职责，分别将网银支付操作员信息维护进系统，指定其操作类型，并将每一个U盾指定分配到具体操作人员名下。在此基础上，根据操作人员的业务分工，对每一位操作人员进行授权，明确其可以操作的账户以及制单类型。
2.规划设定各种支付流程
对日常业务进行归类汇总，设定转账、代发业务流程。代发业务主要适用于同行支付的同类型业务（如零星报销等），其余采用转账方式。支付流程设定包括指定制单员上传支付信息，根据具体情况确定单笔支付限额（超过限额的经复核后还需要主管审批），指定一级或多级复核员。
3.明确网银工作职责
明确网银工作职责，主要是为了规范操作，降低失误的概率。包括：一是加强U盾及各操作员登录、支付口令的管理，避免丢失或泄露，支付结束后应退出网银系统、收好U盾；二是尽量使用业务信息系统导出的数据，减少制单员大量录入时出现的失误；三是严格强调复核员的工作职责，必须审查原始凭证，确定金额、人员、账户信息正确后才能予以通过；四是确保计算机网络安全，在采取统一安全措施之外，必须要求操作人员不得随意上网，以减少感染病毒、木马所带来的危害。
（三）网银支付带来的会计处理变化
网银支付模式下出纳会计（制单员）应在确认网银支付成功后才可制作记账凭证。由于因账户信息错误导致的付款失败频繁发生，因此出纳会计（制单员）应该在次日对前一天的支付业务进行查询，支付成功的及时制作记账凭证，付款失败银行退回的应及时与收款人联系并再次付款，直到成功后才能制作记账凭证。记账凭证中银行存款科目要严格按照付款、银行退回、再次付款的过程记入，确保账实相符。
四、医保基金网银支付的展望
虽然网银支付快捷便利，效率较高，但并不能一直适应医疗保险事业的迅速发展。网银支付仍然需要手工录入支付金额，批量支付时也需要手工制作符合网银要求的文件并上传。随着医保基金支付业务量的不断增加，大量的手工操作必然带来失误，同时受手工制作上传文件的影响，网银支付的速度也很难有质的飞跃。所以一些发达地区采取了业务财务信息系统一体化建设，并通过支付接口与银行联接。业务部门产生结算数据，财务部门审核结算数据后发出申请银行支付或返回修改的指令，银行根据支付指令进行相应支付。这样既提高了工作效率，又减少了人为因素影响，增加了基金支付的准确性、安全性。银行接口支付方式要求较高，需要大量的资源投入，系统建设也需要一定时间。在此之前，网银支付作为一种过渡工具，不失为合适的支付手段。即使采取通过银行接口支付以后，网银支付也可以作为一种补充工具来发挥作用。目前网上银行也仍处于不断发展的阶段，需要根据发现的新问题、新情况寻求解决办法，完善支付流程制度，使网银支付成为促进医疗保险事业发展的有力工具。
医疗保险论文3
一、我国医疗保险的统筹层次及存在的弊端
医疗保险的统筹是指在一定的范围内，统一筹划医疗保险基金的征缴、管理和使用。我国的医疗保险可以按照行政区划的层级分为国家级、省级、市级、县级甚至乡级等多个统筹层次。我国目前基本医疗保险的统筹层次主要集中在县一级，如果要实现全国统一的社会保险体系，就必须要逐步将基本医疗保险的统筹层次从县级提升到市级，以后再逐步提高到更高层次上。我国的医疗保险统筹层次普遍偏低，这对我国的医疗保险制度的发展有较多负面影响，具体包括以下几个方面：
第一，无法发挥医疗保险制度的优势。医疗保险制度与其他保险一样，都是为了在出现投保风险时可以使参保的资金用于弥补风险所带来的损失。但是由于目前我国的医疗保险统筹基本都是从县级开始，而很多县的整体规模较小，参保的职工人数可能才达到几万人，加上县级单位的职工收入水平并不高，整个医疗保险的资金数额非常少，一旦出现因意外事故或者自然灾害等原因造成的大病医疗，医疗保险的资金很难满足实际医疗的需要，无法发挥医疗保险制度的优势。
第二，无法解决异地就医的医疗保险问题。按照我国现行的医疗保险制度规定，参保人员只要在非参保统筹地区就医一般就会按照异地就医来认定。由于各个县级医院受到医疗设备和条件等因素的制约，一般只能做到普通疾病的诊治，对于那些病情复杂需要大型医疗设备检查和治疗的疾病没有办法诊治，患者只能选择去其它大型医院解决，这就会涉及到异地就医的问题。但是我国在异地就医问题上还没有出台比较完善的医疗保险政策，很难解决因异地就医而产生的医疗保险问题。
二、完善我国医疗保险市级统筹对策
医疗保险县级统筹存在较多弊端，因此，逐步实现医疗保险市级统筹已经成为完善我国社会保障制度一个非常重要的方面。实现医疗保险市级统筹，是指在一个地市级区划范围内，实现基本医疗保险制度的统一基金、统一政策和统一管理服务。
（一）统一基金
实现基本医疗保险市级统筹的核心内容就是统一基金，具体包括两种形式：
一是在全市范围内对医疗保险基金进行统一收支和管理，各个区县只承担部分管理责任，主要管理责任由市级相关部门承担；
二是在现有县级统筹的基础上，从各个统筹县区按照一定比例提取调剂金，再由市级医疗保险经办机构同意管理，主要用于弥补各个县区医疗保险基金的缺口，各县区的医疗保险仍然由各个县区的医疗保险经办机构负责管理。虽然在全市范围内对医疗保险基金实行统一的收支和管理可以很好的`解决县级统筹存在的弊端，但是受到技术和管理等多方面的限制在短期内很难在全国推行这种形式。因此采取在现有县级统筹的基础上收取调剂金的办法会更实际和有效，这样既不会打乱现有的管理体系，又可以解决县级统筹存在的资金不足的问题。
（二）统一政策
实现医疗保险市级统筹的重点就是要在基本医疗保险政策上统一，具体包括参保缴费标准、参保人员范围、医疗服务项目等多项内容加以统一。其中，最重要的方面就是参保缴费标准的统一。目前，各个地区的医疗保险缴费标准一般采取的是固定保险费率，在职职工以工资数额作为缴费基数，按照不同比例来缴纳医疗保险费用。为了确保低收入参保人员也能享受到基本医疗保险保障，实行全体参保人员的待遇水平同等。但是由于参加医疗保险的人员除了在职职工以外，还有较多灵活就业人员是采用统一缴费基数来参保的，对于这些人来说，实行医疗保险市级统筹后可能会影响到他们的参保行为。因为在县级统筹时，这部分人员的缴费基数参照的是本县社会平均工资，但是在市级统筹后，会参照本市社会平均工资，而城市职工工资收入往往高于县城职工，这样就会增加这部分人员的缴费负担。所以，各个地区可以根据本地实际情况设置不同的缴费基数。
（三）统一管理服务
我国的医疗保险经办机构受到人员编制等限制，从事业务工作的人员数量并不多，如果实行医疗保险市级统筹制度，各个地市的医疗保险经办机构会因服务增多而导致工作效率下降等问题。因此，需要建立完善的市级统筹管理机制来确保统一管理服务的质量，增强经办服务能力。加强对经办人员的培训，建立规范的经办人员考核评估制度，提高经办人员的工作主动性。还应当建立良好的激励机制，对那些在日常工作中表现突出的人员给予物质和精神上的奖励，在经办人员中形成良性的竞争机制。建立和完善医疗保险信息系统，实现在全市范围内参保人员所有信息资源的共享，对参保人员的就医信息建立档案并进行分类管理。
医疗保险论文4
1引言
基本医疗保险是我国社会保障制度的一项重要内容，从20xx年启动城居保试点工作以来，截至20xx年底，我国基本医疗保险的覆盖率已超过95%，在制度上已形成了覆盖城镇居民的基本医疗保险体系。然而，不同地区的城镇居民基本医疗保险在保障水平、政府补贴、资金筹集等方面存在一定差异，城镇基本医疗保险是否减轻居民医疗费用支出负担，哪些因素影响着居民医疗消费行为？这些问题都有待进一步探讨，只有准确地估计医疗保险对居民医疗消费的影响，才能不断优化医疗保险制度体系，促进医疗保险公平与效率的统一，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。因此本研究的主要目的是解决城镇居民基本医疗保险是否会对居民医疗消费产生影响，以及产生何种影响的问题。
国内外关于医疗保险对居民医疗消费的影响研究成果较多，但不同學者的观点不同。一种观点认为，医疗保险可以降低医疗消费。美国联邦政府在1974年委托兰德公司所进行的医疗保险试验（HIE）中指出，设置一定的成本分担措施对于降低医疗费用有显著作用，提高部分负担率可以减少消费者的医疗需求，进而降低平均医疗费用支出。另一种观点认为，医疗保险并不能降低医疗消费。20xx年Liu采用CHNS数据发现，医疗保险虽然提高了医疗服务的利用，但是在大病医疗支出上并未有所减少。还有一部分学者认为，医疗保险可以增加居民医疗消费。刘国恩等（20xx）采用CLHLS22省调查数据，建立了老人医疗服务需求模型，实证分析得出医疗保险显著增加老年人的医疗总支出，且城镇职工医疗保险和公费医疗所发挥的作用明显髙于其他保险形式。
关于医疗保险对医疗消费影响的相关研究中，国外研究大多数以国外居民为研究样本，然而医疗技术水平、社会保障制度等在各个国家之间，尤其是发展中国家与发达国家之间存在较大差异，由此得出的结论也不能直接引用到我国。由此可见，研究医疗保险对医疗消费的影响，其结论受到不同国家、地区、基本医疗保险类型、研究人群等多种因素影响。因此，本文利用中国健康与营养调查（CHNS）数据，通过建立DID模型消除那些不会随时间变化的选择性偏差。
2数据来源于模型构建
2.1数据来源
本文所用数据来源于中国健康与营养调查数据库（CHNS），考虑到中国城镇居民基本医疗保险的实施时间，本文选取CHNS20xx年和20xx年的调查数据，通过变量选取、数据合并、剔除等操作，总共得到479个样本。
2.2变量选取与模型构建
本文采用DID模型评价城镇居民基本医疗保险对居民医疗消费的影响，DID的基本模型如下：
Yit==a1+b1*T+b2*D+b3*DT+Xi+Zi+Ui
被解释变量Yit为个体i在t时期的医疗支出的对数值，医疗支出为居民实际自付的.医疗支出。解释变量T为时间固定效应，D为分组变量，DT是时间和分组虚拟变量的交叉项，只有个体i在20xx年且参加新农合时取1，否则取0；Xi为个体特征变量，包括年龄、婚姻状况、受教育程度、疾病严重程度；Zi为家庭特征变量，包括家庭人均收入、家庭人口数；Ui为随机误差项。各变量定义及赋值详见表1。交叉项DT的系数b3就是本文关注的城居保对居民医疗消费的影响，如果系数显著异于0则说明政策是显著有效的。为了消除个体选择性偏差，本文借鉴李晓嘉的方法，引入年份和初始自评健康状况的交叉项，从而控制不同健康状态在医疗消费上存在的不同时间趋势。另外，本文引入年份和家庭人均收入的交叉项，从而消除医疗消费随收入变化的影响。
3实证结果
3.1描述性统计
本文参照臧文斌等人的方法，将研究对象分为参保居民和非参保居民。各个变量的描述性统计详见表2，从表2的统计结果可以看出，试验组和对照组在年龄、婚姻状况和家庭人口数上差异不大，但试验组居民的家庭人均收入、个人医疗消费及受教育程度均明显高于对照组。
3.2回归结果
实证结果详见表3，由表可知各个模型的交叉项DT的回归系数均为负，但未通过显著性检验，说明城居保并没有降低居民医疗消费支出，这一结果在逐步增加其他控制变量后，仍然缺乏显著性。城镇居民医疗保险没有显著降低参保人的经济负担这一结果，与臧文斌、刘国恩等人的研究结论一致。根据相关研究，城居保促进了城镇居民患病时的医疗服务利用，因此，城居保在没有增加城镇居民经济负担的情况下，改善了城镇居民的医疗服务可及性，因此可能会提高城镇居民的健康以及福利水平。城镇居民医疗保险对医疗支出则有着不显著的负向影响，这可能是因为城镇居民医疗保险20xx年才开始正式试点，我们调查年份在20xx年，其制度不够完善，补偿水平不高，政策效果还没有显现出来。
在其他控制变量中，疾病严重程度、家庭人均收入的回归系数均显著为正，说明疾病越严重、家庭人均收入越高，个体的医疗消费越高。但受教育程度、婚姻及年龄对个体医疗消费的影响并不明显。家庭人口数显著为负，提示个体所在家庭的人口数越多，个体医疗消费支出越低。初始健康状态与年份的交叉项的系数为负，但并不显著，说明个体初始健康状况对于医疗消费的影响不明显，即不存在逆向选择问题。家庭人均收入与年份的交叉项回归系数显著为正，但控制不同家庭收入水平的增长率后，城镇居民基本医疗保险这一政策对居民医疗消费的影响仍然不显著。
4结论
本文利用CHNS数据，在借鉴前人研究结果的基础上，通过构建DID模型来评估城居保的政策实施效果。实证结果表明，城居保并没有明显降低居民医疗消费支出，这一结论在逐步控制个体特征、家庭特征以及其他控制变量后，仍然成立。结果还显示，疾病越严重、家庭人均收入越高的居民具有更高的医疗消费水平，而家庭规模越大的居民医疗消费水平越低。由此本文提出如下建议：我国城镇居民基本医疗保险还有待进一步改革和完善。对于健康状况较差的居民，除了受到疾病侵扰外，还要承受较大的疾病经济负担，因此，健康状况较差的人口比一般人口更加脆弱。作为一种社会基本医疗保险制度，城镇居民基本医疗保险应当更加注重对疾病群体的帮助与扶持，可通过完善大额医疗报销政策、加强医疗救助与基本医疗保险的衔接，从而保障疾病群体能够获得多方面的支持。除了需要改善医疗保险的报销结构、提高低收入人群的医疗保障水平之外，还可以从加强小病预防入手，及时控制低收入人群的疾病风险。此外，应当适当削弱社会医疗保险中经济作用的影响，弱化收入等经济因素对个人利用医疗保险的限制。
医疗保险论文5
医疗保险付费方式是医保基金支出控制的关键环节。国家和省里的人社、财政、卫生三部门联合分别以人社部发〔20xx〕70号和鲁人社发〔20xx〕22号文件，印发了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，要求20xx年底前，省内所有统筹地区都要开展医疗保险付费总额控制。一年来的工作进展情况怎样呢？笔者进行了深入调研。
一、进展
更加注重制度建设，形成了一套较为完善的行之有效的医疗费用结算体系。费用结算办法是基金管理的“牛鼻子”。当前，各地形成了一套充分体现当地特点和医疗服务水平的结算方式，建立了“以预 算管理、总额控制，弹性结算为主体，以“定额、病种、服务单元、人次人头付费、床日付费”为支撑的结算管理体系。完善了“按月预付、季度结算、年度决算”的费用拨付制度，形成了“完善结算 办法，强化内控管理，规范结算流程”的新机制。更加注重转型发展，复合式结算实现了由外延式发展向内涵式深化的转变。复合式结算是医疗费用结算转型发展的必由之路，对不同等级、不同性质医 疗机构的服务范围、服务数量、结算标准制定了不同的指标控制体系，实现了由原来简单意义“一刀切”的“定额、病种、按人头人次”付费结算，到目前“科学制定定额标准、科学确定病种及其付费 标准、科学测算人头人次标准”转变。在门规病种上，制定了“单病种定额、多病种综合定额、全年限额”的结算办法；在住院费用结算上，实行“定额结算与大病定额弹性结算、危重病大额医疗费单 独结算，肿瘤专科实行项目、定额加人次系数”的结算等办法，收到很好效果。更加注重改革创新，结算管理工作向科学化规范化制度化转变。当前，结算方式科学化，结算标准确定制度化特点明显。
普通门诊，普遍实行了按人包干付费、总量控制与质量考核相结合的结算方式。门诊大病，普遍实行了“病种预算、总量控制，分类管理、弹性结算”的方式。住院费用，实行总额控制下“统一预算、 分级管理、权责明确、流程规范、操作透明”的预算管理体系。同时，建立了全省统一的异地就医结算平台，联网结算定点医院达到151家，三年来累计服务转诊转院就医人数达20.08万人；创新了基本 医保与大病医保经办模式，实现了基本医疗保险与大病保险间的“一站式、一条龙，即时结算”。更加注重完善体制机制，实现了结算办法与多项配套措施协同推进的新局面。一是建立了谈判制度。将 医疗保险政策规定、管理措施、结算办法、监控指标等内容，通过谈判，细化到医疗机构医疗服务协议中，协议实现了分级分类管理。二是建立了保证金制度。确定合理的保证金预留比例，住院医疗费 用普遍为10%，门诊大病普遍为5%，实行国家基本制度的基层医疗机构为2%。三是建立了日常管理及年终管理考核制度。考核内容包括结算管理、信息管理、药品管理等方面，并将人次人头比、次均费用 、药占比、耗占比、检查检验占比等作为考核指标，进行年度考核。四是建立了定期分析制度。对定点医疗机构费用支出实行动态管理，每月通报总额控制执行情况；部分市对大型检查和特殊治疗制定 单独的结算办法，建立了“四级总额预算指标”体系。
二、问题
一是对开展总额控制的理解还有差距。医疗保险第三方付费，涉及医疗机构、药店、参保单位、参保人员等各群体、各环节，参保患者病情差异性大，医疗卫生资源分布不均衡，这些特殊性，也导致了 医疗保险费用结算过程中，呈现“百花齐放，百家争鸣”的状态，在思想和意识中，对国家和省里的要求理解不够，落实得还不够严格。二是医疗费用结算谈判机制有待进一步完善。有的地方的协商谈 判流于形式，没有把谈判机制建起来；有的地方过于行政化，一定了之，缺少沟通，推进难度大；也有的地方谈判协商后，落实难；有的谈判尚未覆盖所有定点医疗机构，不同程度地存在谈判方式单一 ，谈判程序不够规范，谈判效果不够明显的问题。三是对费用支出运行规律缺乏掌握，重点领域监控分析不够。居民医保整合后，医保经办机构服务的群体，从城市扩展到农村；面对的医疗机构，从相 对少数的三级、二级医院，转向数量较大的基层医疗卫生机构；信息系统建设，从城镇医疗机构延伸到了村卫生室、卫生服务站。这些挑战，与经办人员不足的矛盾叠加，总额控制的质量、科学性不高 。
三、建议
统一认识，进一步明确结算管理工作思路。人社部发〔20xx〕70号和鲁人社发〔20xx〕22号文件，对医疗保险费用总额控制的.目的、原则、内容等方面提出了明确要求，在具体结算过程中，要以提高适 应性和可操作性为核心，进一步加强基金预算管理，科学合理确定总额控制目标，细化总额控制指标体系，完善谈判机制，加强定点医疗机构监管，推进总额控制下复合式付费方式纵深发展，形成有效 的激励约束机制，确保基金的平稳运行。科学合理确定总额控制指标。一是要规范完善总额控制办法的操作规程。对总额控制的工作程序、预算管理与总额控制目标、总额控制指标确定和调整医医疗服 务监管和考核、医疗费用结算和清算、与医疗机构沟通与协商、综合管理等方面提出具体的操作办法和操作程序。二是要规范总额控制标准的设置。原则上要以定点医疗机构3年以上历史费用数据和医疗 保险基金预算为基础，充分考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，完善总控指标确定、分配和调整机制。三是要做好定点医疗机构的分析。对近年的费用支出总额、支出结构、服务能力、 就医流向、基金补偿变化等指标搞好调查分析和测算，探索定点医疗机构费用支出的规律和重点，完善总额控制总量，优化总额控制结构，建立动态调整机制。继续强化与定点医疗机构的协商谈判。一 是要制定出台协商谈判办法。将协商谈判的时间安排、谈判形式、谈判内容等方面进行规范；二是要坚持谈判工作的公开透明。以公开促进公平，以透明促进共识，要将年度基金收支预算、医院预算安 排总体计划、医院预算指标核定及实际执行情况、医院预算分配全过程，医院协商确定医院医保预算指标、年终清算全过程，清算原则、清算方案、清算结果，全部予以公开。三是要把握协商谈判的重 点。首先，要将协议内容作为谈判重点，在原有“就诊人数，医疗总费用，药品、医用耗材和检查总费用”等控制指标基础上，重点要将“住院率、复诊率、手术和择期手术率”，充实到协议内容中； 其次，要把医保医师、信用管理制度作为谈判重点，将医保管理向医保医师延伸。通过建立定点医疗机构及医保医师信用档案数据库，充分发挥信用信息的激励约束作用，促进定点医疗机构及医保医师 不断提高服务质量。积极探索完善更加适合居民医疗保险特点的结算方式。基层定点机构数量大、区域分散、医疗水平参差不齐，特别是基层医疗卫生机构，在新一轮的医改中，实施了综合改革，建立了基本药物制度，实行了零差率销售，规范了功能定位，建立了“一般诊疗费”制度。在这种情况下，如何建立完善费用结算，是一个新的课题，要把居民医疗保险结算作为主攻方向，在结算方式、结算流程、就医引导等方面，减化程序，提供方便，提高满意率。以建机制为重点，推进结算方式的改革完善。
要继续推进四个机制建设：一是以“超支分担”为重点，建立激励约束机制。原则上超总额在5%以内部分，按95%结算；超总额在5%—10%（含）的部分，按90%结算；超总额在10%—20%（含）的部分，按80%结算；超总额在20%以上部分不予结算。二是以“举报奖励”为重点，建立监督机制。要贯彻落实好基金监督举报奖励暂行办法（鲁人社发〔20xx〕14号），对举报人的奖励金额按查证属实的违法违规金额的1%予以奖励，最多不超过5000元。对举报案情重大，且一次性追回社会保险基金超过50万的，对举报人按追回基金的1%增发奖金，最多不超过1万元。三是以“统计分析”为重点，建立通报机制。进一步完善医疗费用统计分析制度，对费用支出按医疗机构、按月、按病种进行分类统计，对就医人次、人次费用、药品比重、医疗服务收费比重等指标进行分析，定期向定点医疗机构通报，定点医疗机构建立内部分析制度，监控总额控制预算执行情况。四是以“公立医院改革试点医院”为重点，建立预警机制。公立医院改革，分级诊疗，重点在县级医院，要加大对试点医院医保费用支出规模、支出结构及发展态势的数据分析，建立和完善基金运行风险预警机制，监控基金支出增速、基金结余等关键性指标，防止基金出现风险，防止个人负担起付过大，评估总额控制结算的科学性。
医疗保险论文6
基本医疗保险这一名词至少有四层含义。首先，它的目标是保证基本医疗费用支出安全。其次，它体现了保险的某些特征。再次，它属于医疗费用保险。最后，它属于社会保险的范畴。基本医疗保险的上述含义或者特征决定了其在改革中贯彻了保障与激励相统一的原则。从保障方面来讲，基本医疗保险制度自实施以来保障程度在逐年提高。20xx年《中国统计年鉴》数据显示，城镇基本医疗保险每年报销的基本医疗费用总额数已经从1998年的53.3亿元增加到20xx年的4431.4亿元。从激励方面来讲，基本医疗保险制度的费用分担机制已经建立，这体现在基本医疗保险费用筹集和支付两个方面。从基本医疗保险费用筹集方面来看，政府补贴、用人单位或者雇主、受保障者个人缴费共同构成了基本医疗保障制度的财政基础[3]。
基本医疗保险制度建立以来其管理服务社会化的步子逐步迈开，虽然目前还有一些不完善的地方，但是其已经在实践中积累了一些成功的做法。（1）基本医疗保险筹资社会化。基本医疗保险的筹资机构、筹资来源实现了社会化。（2）基本医疗保险基金管理社会化。（3）基本医疗保险待遇发放社会化。目前是参保患者在就医时记账，然后由基本医疗保险经办机构和基本医疗服务提供机构之间再进行医疗费用结算。（4）基本医疗保险实施定点服务管理。逐步形成了定点医药服务机构申请、审核、信息发布、评价和调整的社会化管理机制；形成了确定基本医疗保险“三目录”(基本医疗保险用药目、诊疗目录和服务设施使用目录)的原则和指导思想，以及规定费用报销办法、定期对“三目录”进行调整的社会化管理机制。（5）把基本医疗服务管理和社区卫生服务管理相结合。目前，正通过基本医疗保险功能的引导促进社区卫生服务的发展。
基本医疗保险制度改革面临的关键问题
基本医疗保险统筹层次。基本医疗保险统筹层次是指基本医疗保险资金征集、管理和发放的范围。基本医疗保险基金目前以地级市和县级市为主的低统筹层次难以适应人口流动等社会经济发展的需要，对流动人口的基本医疗保险权益乃至整个基本医疗保险基金平衡、管理成本、关系衔接等问题都构成了挑战。目前各地纷纷提出了逐步提高基本医疗保险统筹层次的计划和实施步骤，尤其是把基本医疗保险基金实施地级市统筹作为近期的奋斗目标。基本医疗保险基金省级统筹相对于地级市、县级市统筹和全国统筹来说具有比较优势，应该在逐步实施基本医疗保险基金地级市统筹的基础上，逐步实现《中华人民共和国社会保险法》提出的基本医疗保险基金省级统筹的目标。
基本医疗保险适度缴费率。基本医疗保险适度缴费率是指有利于保障人口基本医疗费用支出安全、与经济发展水平相适应、有利于资源充分利用和资源优化配置的基本医疗保险缴费率。经过测算，基本医疗保险适度缴费率在20xx-2050年这段时期内基本保持稳定，波动范围在9.88%-11.89%之间[4]，大体符合国际上医疗保险10%-12%左右的经验费率[5]。城镇职工基本医疗保险缴费率目前基本上处于适度状态，但是城镇居民基本医疗保险缴费率目前低于适度状态，城镇居民基本医疗保险适度缴费率在20xx-2050年这段时期内应该在2%左右[6]。城镇居民基本医疗保险自20xx年试点以来政府每年给予参加基本医疗保险的城镇居民的财政补助已经从40元增加到20xx年的240元。中国应该形成与国民经济和社会发展水平相适应的科学的城镇居民基本医疗保险费率调整机制，避免费率调整的临时性、随意性和主观性。
基本医疗保险个人账户的存在性。城镇职工基本医疗保险制度设计中引入个人账户的初衷为了实现基本医疗保险基金纵向积累、对基本医疗保险缴费产生激励，以及抑制职工在消费基本医疗服务时过度需求的道德风险，但是实践证明，许多地方在个人账户基金的使用方面并没有严格遵守“两定点”和“三目录”的要求，有的地方提前透支基本医疗保险个人账户基金，个人账户基金使用的随意性很大。个人账户自建立以来非但没有能够很好地实现上述三个目标，而且还造成诸如降低基本医疗保险基金使用效率和基本医疗保险公平性等一系列弊端。中国应该以门诊统筹为起点，弱化并逐步取消基本医疗保险个人账户。
基本医疗保险中的异地就医管理。人口流动频繁和基本医疗保险相对较低的统筹层次对基本医疗保险中异地就医管理提出了巨大挑战。这一问题的解决不仅关系到参保人员的基本医疗安全，而且关系到基本医疗保障体系的可持续发展与和谐社会建设。异地就医管理主要存在异地就医费用结算滞后、异地就医政策和统筹地就医政策不统一、异地就医过度医疗服务道德风险严重、异地就医管理实施成本高、异地就医引起就医地医院之间的不正常竞争[7]。中国可以借鉴欧盟成员国在跨区医疗保障政策中的协作机制，以20xx年实施的异地就医结算服务为起点，积极探索和完善基本医疗保险异地就医管理办法。
基本医疗保险中住院医疗费用的需求方控制。基本医疗保险中住院费用支付目前在需求方费用控制方面普遍采取了起付线、共保率和封顶线三种办法。这种对住院费用的需求方控制办法对需求方采取了过多和重复的控制措施，从而导致基本医疗服务需求方医疗费用负担过重和管理成本的增加。基本医疗保险属于社会性医疗保险，应该在基本医疗保险中取消起付线和封顶线，彻底改变目前大多数地方按照病种或者就医机构级别或者是否在统筹区域内为依据实施不同共保率的作法，对基本医疗住院费用从高到低实施按比例递减的共保率，从而形成以基本医疗保险中住院医疗费用高低为依据来调整的共保率为中心对基本医疗保险中住院医疗费用的需求方实施控制。
基本医疗保险费用支付方式。在基本医疗保险基本实现全民覆盖后，基本医疗保险费用支付方式的选择就变得尤为重要。中国目前主要实施的按服务项目付费造成的医疗服务诱导需求、医疗服务高监督成本、医疗服务供求双方关系恶化等弊端是显而易见的。总的来说，中国的基本医疗费用支付方式应该从后付制为主向以预付制为主转变，预付制医疗费用支付方式应该坚持实施以总额预算式为主的、以按人头付费和按病种付费相结合的混合式预付制医疗费用支付模式。
基本医疗保险制度改革的政策趋势
坚持以公平为主的基本医疗保险建制理念。公平是建立在良心和公正基础上的一种正义体系。基本医疗保险制度是健康服务制度的重要组成部分。基本医疗保险制度将需要继续坚持以公平为主的建制理念。基本医疗保险制度运行包括资金筹集、基金管理和待遇发放三个环节。因此，坚持以公平为主的基本医疗保险制度建制理念就是要实现基本医疗保险制度运行全过程的公平。基本医疗保险属于国民收入再分配制度，是保障国民基本医疗安全的一种福利制度安排，坚持以公平为主，实现公平与效率结合的建制理念将对中国基本医疗保险制度保障与激励功能的发挥产生积极影响。
完善基本医疗保险法律制度。基本医疗保险法律制度的完善包括基本医疗保险专业法律制度的完善和基本医疗保险相关法律制度的.完善。基本医疗保险专业法律制度的完善以整个社会保障专业法律制度完善为前提。中国在基本医疗保险专业法律制度建设方面的当务之急是应当尽快抓紧时间制定社会保障立法规划，着手制定社会保障法通则[8]，根据实践经验修订和完善《中华人民共和国社会保险法》中与基本医疗保险制度相关的条款。基本医疗保险相关法律制度的完善主要是进一步完善如劳动法、行政法、财税法、金融法、会计法等法律中关于基本医疗保险管理、实施、监督等的相关规定，补缺其漏洞，增加它们之间的协调、配套和衔接。
实现基本医疗保险关系顺畅接续。基本医疗保险关系顺畅接续是未来一段时期基本医疗保险管理中需要重点解决的问题之一。这一问题的解决关系到劳动力的合理流动、参保人员的基本医疗保障权益，乃至国民经济的协调发展。为了解决这一问题，将来的基本医疗保险体系变迁至少在三个方面要有所突破：第一，具体基本医疗保险项目建制前的试点工作应进一步规范。有关基本医疗保险试点地区的选择、试点时间的规定、试点经验的总结以及试点成果的推广应该进一步规范。目前基本医疗保险试点地区过多、试点时间过长以及试点经验总结和成果推广不力这种现象应该逐步被规范。第二，基本医疗保险体系的碎片化问题应该逐步得到缓解。根据不同人群社会身份设置的基本医疗保险项目应该减少，不同人群的基本医疗保险项目应该逐步并轨和统一。第三，基本医疗保险跨区域协作机制应该逐步建立。基本医疗保险在实现地级市统筹的基础上应逐步探索省级统筹的时间、步骤和方式，应该构建顺畅衔接的基本医疗保险跨区域协作的信息平台。
医疗保险论文7
摘要：在国家医疗方案改革及实施的过程中，其基本的医疗保障制度得到了系统性的推进，而且，参保人员的覆盖面积也随之增加。文章在研究医疗保障制度的过程中，将医院医疗保障管理作为研究的重点，对医疗保险管理中存在的问题，以及建议的优化进行了系统性的分析，旨在通过建议优化，完善医疗保险制度的综合性发展。
关键词：医疗保险管理论文
随着医疗事业的改革及发展，医疗保障技术逐渐成为社会经济运行及制度革新的基本要求，通过医疗保险管理问题的建立，可以有效完善社会的核心发展，并实现制度成果的充分体现。通过医疗保险制度的确立及完善，可以促进社会的稳步发展。但是，在医院医疗保险制度构建的过程中，仍然存在着很多制约性的问题。因此，在现阶段社会运行及发展的过程中，应该在促进医疗保险制度优化运行的基础上，保证劳动者的身心健康，从而为医院医疗保险管理制度的构建提供创新性的依据。
一、医院医疗保险管理问题的现状分析
（一）医保患者对医疗需求的过度
在现阶段医院体系运行及发展的过程中，存在着医保患者对医疗需求过度的现象，其具体内容体现在以下几个方面：第一，在一些地方性医保政策制度构建的过程中，存在着医保患者在普通门诊中不能接受报销或者报销比例非常低的现象，而且，需要在住院治疗的过程中，根据选择的医疗项目进行医保问题的分析。但是，对于一些医保患者而言，为了满足医保申请需求，会强烈要求住院治疗，便于享受医疗保险的待遇，这一现象的出现也就为医保管理造成了制约性的影响。第二，对于一些慢性病以及多发病的患者而言，在其接受治疗的过程中会出现反复治疗的现象。他们一旦入院就会要求长期住院治疗，并进行全身的彻底检查，导致医院的资源出现了严重浪费的现象。
（二）医院医疗服务系统的限制性
医院医疗体系主要服务于医疗服务机制，但是，在医院医疗服务系统优化中存在着医疗服务过度的.现象，其具体内容体现在以下几个方面：首先，在一些医院运行的过程中，存在着小病“大治”、轻病“重治”的现象。对于我国的医疗保险制度而言，主要采用了按“病种定额”的制度拨付方式，所以，对于一些病情较弱的患者会采用价格较高的治理方式，使有效获得额定结余的费用支出，这种现象的出现会严重影响科室的收入。其次，对于一些医院而言，在治疗医保患者的过程中，需要对医疗费用进行系统性的统筹，但是，在医保系统基金安排的过程中，存在着定额给付的医院运行理念，有效采取严格管理的制度机制。由于在医疗保险制度机制构建中，更为严重的会过度进行医疗填补，有效降低了医院医疗保险管理系统的资源浪费现象。
二、医院医疗保险管理制度的优化建议
（一）完善医保管理制度的管理机制
在医院医疗保险管理制度构建的过程中，应该做到以下几点内容：第一，有效完善医保管理的组织机构，实现医保管理制度规范的有序性，并根据工作职责以及工作任务的定岗执行，进行医保管理制度明确分工。医院中的医保办应该认真学习各项医保政策制度，保证患者政策咨询的合理性，而且也应该认证落实医保制度机制，通过对社会中各个医保服务体系的支持，完善医院医疗保险制度体系，实现医疗保险管理工作的规范性发展。因此，在医疗保险制度完善的过程中，其具体管理系统的构建可以通过图一所示。第二，科学完善规章制度管理机制，规范医保制度的服务性。在医院医疗保险管理制度确定中，应该实现定点医疗与传统医疗服务的有效结合，保证医保管理制度的补充及完善。对于医院而言，在保险制度构建中，也应该研究出高效的医保服务管理模式，保证质量标准化的系统考核。
（二）实现医疗保险制度的合理宣传
伴随着医疗保险制度的构建，医院体系所面临的患者大多数是医保患者，所以，在现阶段医疗保险制度构建及明确的过程中，应该不断完善并加强医务人员的医保政策培训，并通过积极的医保政策宣传，构建系统的医保政策宣传制度。第一，医院中的医保经办人员应该及时掌握新医保的动态发展体系，及时向医院主管领导进行医保工作的汇报，结合医院自身发展的实际，构建最优化的制度服务体系。第二，有效提高医务人员对医保政策的重视程度，构建宣传制度机制，并在此基础上保证医保工作制度构建的顺利进行。对于医院的相关人员而言，应该每年定期举办医保政策宣传班，及时优化医保服务流程，改善医疗机构中的问题，实现医保管理制度的有序有效进行。
三、结束语
总而言之，在现阶段医院医疗保险制度构建的过程中，应该针对医疗保险政策的基本规定进行医保活动的管理，适当的进行管理对策的设计，全面增强医疗保险政策的服务理念，促进健康性医疗管理系统的设计及优化。对于医院医疗保险管理机制而言，应该在制度管理中构建科学化的管理措施，将医疗保险制度进行细化分析，发现医院保险经济的全新增长点，从而为医院医疗保险制度的确立构建系统化的技术指导。
医疗保险论文8
自1998年试点以来，我国社会医疗保险改革进展迅速，目前已初步建立起包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险在内的覆盖全体国民的社会医疗保险体系。然而，各地在试点和推广之初，将主要精力放在扩大覆盖面上，不同程度地造成对保障水平的忽视，导致保障水平不高及差异过大等问题，影响了制度效果。
社会医疗保险的保障水平如何界定，不仅是一个重要的理论问题，更是一个政策导向问题。在已经实现“制度全覆盖”前提下，逐步提升保障水平，缩小保障差距，为全体国民提供公平、适度的保障以实现预定的制度目标，应当是今后很长一段时期社会医疗保险发展的主要任务。为此，本文从微观个体受益的视角出发，对社会医疗保险保障水平的内涵和评估指标等相关问题进行理论探讨。
一、“保障水平”传统定义的缺陷
已有研究中，国际文献大多采用社会保险相对于国内生产总值的“规模”—社会保险支出占国内生产总值的比重或社会保险收入占国内生产总值的比重，来度量保障水平。国内文献通常将“社会保障水平”定义为社会保障支出占国内生产总值的比重，相应地，将“医疗保障水平”定义为医疗保障支出占国内生产总值的比重，或医疗卫生总费用占国内生产总值的比重。这种定义有利于从宏观视角把握全社会对社会医疗保险的资源投入情况，从侧面体现社会医疗保险在国民收入分配中具有的份额以及在国民经济中的相对地位，也有利于国际间的比较。但这种宏观层面的定义和理解过于粗略，最大的缺点是相对忽视了制度所指向的对象—人的影响，忽视了对微观个体受益程度的衡量。
我国实行社会医疗保险的初衷之一，就是为了解决市场化改革以来造成的民众“看病难、看病贵”问题。例如，新农合在成立之初就明确提出其目标是“减轻农民因疾病带来的经济负担、提高农民健康水平”。目前，我国“看病难、看病贵”问题仍然未能得到有效解决。根据第四次全国卫生服务调查，经济困难依然是阻碍居民利用医疗服务的重要原因。两周来就诊患者中，24.4%是因为经济困难;而应住院未住院者中70.3%是因为经济困难，住院病人中有36.8%自己要求出院，这其中又有35.3%是因为经济困难。
因此，现阶段我国社会医疗保险的主要目标应当是补偿疾病经济损失，降低居民的疾病经济负担，从根本上减轻甚至消除广大国民的疾病之忧。在社会医疗保险改革的新阶段，如果理论和实务界继续从宏观资源投入的传统视角来理解保障水平，而不能从微观个体受益的视角对这一概念进行界定和评估，不仅直接影响到保障水平的合理调整，也关系到整个社会医疗保险改革的总体方向及制度目标的顺利实现。
二、社会医疗保险保障水平的应有内涵
自诞生之初，社会医疗保险就以“人”为其作用对象并体现对人的风险保护。19世纪80年代，以社会共济为核心原则的社会医疗保险在德国产生，并很快在全球普及。自此，社会医疗保险被视为国家主办的事业，并作为一种化解健康风险和降低疾病经济负担的有效制度安排，在各国的社会保障体系中发挥着不可替代的作用。通过聚集大多数人的资金建立起大规模保险基金，社会医疗保险得以对少数群体的疾病经济损失进行补偿，能够防止他们因疾病而陷入财务困境，尤其是保护社会弱势群体免受疾病所带来的灾难性后果。
社会医疗保险对患者的损失补偿，实质上就是对参保人的一种财务保护。社会医疗保险和卫生系统应当“确保人们在面临疾病、死亡时能够得到财务保护，或至少在医疗费用支出方面免于过大的财务风险”。这种财务保护机制，正是建立在医疗保险大数法则和风险分散原理的基础上的。由此可见，分散疾病风险，提供财务保护以抗衡疾病或意外伤害对个人和家庭造成的严重财务影响，正是社会医疗保险“保障”作用的核心意义所在。
因此，社会医疗保险保障水平的内涵，不应仅限于反映宏观资源投入量的大小或国民收入分配中的相对份额，还应当着眼于微观个体，合理衡量个体受益程度。基于微观个体受益的视角，社会医疗保险的保障水平是指这一制度为覆盖范围内群体提供保障的程度。换言之，保障水平是指疾病经济风险分散程度和提供的财务保护程度，即这一制度在多大程度上降低了患病群体的疾病经济负担，并防止个人和家庭因病陷入困境或导致灾难性后果。
因为医疗服务的高度专业化和医疗保险机制中各方主体之间存在的复杂关系，影响保障水平的因素是多方面的。首先，社会医疗保险补偿环节存在“三大目录”限制。“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。参保人就医时消费的药品、享受的医疗服务和接受的医疗检查，只有在“三大目录”之内，才属于基本医疗保险规定的基金报销范围。这些因素反映社会医疗保险保障范围的广度，即所提供保障的范围大小，可称之为“保障宽度”。其次，参保人在因病申请医疗保险基金补偿时，通常还要受到起付线、基金支付比例和最高支付限额这“三大政策变量”的限制，符合“三大目录”的医疗费用，在起付线以上、最高支付限额以下的部分才能够按一定比例获得报销。这些因素反映现有保障宽度基础上，社会医疗保险对参保人医疗费用所能分担的比例高低，可称之为“保障深度”。
保障宽度体现的是保障范围的广度，保障深度体现的是既定保障范围内保障程度的高低。离开保障宽度谈保障深度，或者脱离保障宽度的前提讨论保障深度，都是不完整的。二者的同时考量体现的就是保障水平。因此，保障宽度和保障深度是体现社会医疗保险保障水平的两个维度。
我国社会医疗保险遵循“低水平、广覆盖”的原则，在保障宽度和保障深度上都有较严格的规定，这些规定对控制医疗费用和基金风险有其必要性，但同时也在很大程度上影响了社会医疗保险在解决“看病贵”问题方面起到应有的作用。
三、社会医疗保险保障水平的评估指标
1.核心指标
目前，政府和社会各界对社会医疗保险保障水平的关注，都集中在名义上的住院支付比例，即对于医疗保险规定范围的住院医疗费用，在起付线以上、封顶线(年度最高支付限额)以下的“共付段”部分由统筹基金补偿的比例。因为起付线以下、封顶线以上部分需要参保人自付，各地制度所规定的住院支付比例仅仅反映“共付段”的补偿比。自20xx年新医改提出要“逐步提高城镇居民医保和新农合筹资标准和保障水平”，一系列政策文件对保障水平作出的规定，也都是以名义上的'住院支付比例为依据的。例如，《关于医药卫生体制五项重点改革20xx年度主要工作安排的通知》提出，居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力争达到70%左右。《人力资源和社会保障事业发展“十二五”规划纲要》规定，“十二五”期间职工医保、居民医保和新农合在政策范围内住院医疗费用支付比例分别达到75%,70%,70%。20xx年2月，国务院常务会议在研究部署“十二五”期间深化医药卫生体制改革工作时提出进一步提高基本医疗保障水平，“到20xx年，三项基本医保政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右”。这种名义上的住院补偿比例虽然可以在一定程度上体现保障水平，但并不能全面反映实际保障水平。同时，因为各地的制度通常针对不同年龄群体、不同等级的医疗机构或不同段医疗费用规定不同水平的“共付段”补偿比例，很难直接确定一个补偿比例作为特定地区和制度的保障水平评估指标。因此，这种以名义住院支付比例为核心的评估指标显然是不完善的，容易导致对真实保障水平的忽视。
保障水平的核心评估指标应反映参保人实际受到保障的程度，综合体现“三大目录”和“三大政策变量”(即保障宽度和保障深度)等全部限制性因素的影响。同时，对于特定地区的特定制度来说，保障水平的核心评估指标应当是唯一的，以满足可比性要求。考虑上述要求，评价社会医疗保险保障水平的核心指标应当是“实际补偿比”，即就医者获得的基金补偿金额占其实际发生的全部医疗费用之比。
实际补偿比可以是“综合实际补偿比”，综合反映包括门诊和住院的总医疗费用的补偿程度;也可以是“住院实际补偿比”和“门诊实际补偿比”，分别反映住院和门诊的保障水平。这一指标能够综合体现保障宽度和保障深度两个主要方面，可以实现不同制度、不同地区、不同人群之间保障水平的横向比较，也适用于同一制度、地区或人群在不同时期保障水平的纵向比较。
2.衍生指标
仅仅运用实际补偿比衡量保障水平是不完整的。从财务保护的视角来看，保障水平的高低一方面体现在制度多大程度上降低了患病群体的疾病经济负担，另一方面还体现在制度防止个人和家庭因病陷入贫困或导致灾难性后果方面。因为对于不同经济状况的群体而言，同样的基金补偿金额所体现的财务保护效果将会不一样，保障水平的评估指标还应当与个人或家庭的支付能力相联系。为此，在实际补偿比的基础上，笔者初步提出保障水平的四个衍生评估指标:医疗自费负担、自费负担降低程度、灾难性支出发生率及灾难性支出降低程度。
医疗自费负担反映的是医疗自费支出所带来的经济损失及其对生活造成的影响。在实务中，“自费比例”(即病人自付金额占医疗费用总额之比)通常被视为反映医疗自费负担的代表性指标，但这一指标最大的问题是未能反映不同收入水平群体的负担能力差异。通常情况下，收入水平越高的个人和家庭其医疗费用承受能力越高，从而能够承担较高的自费比例。为此，笔者将“医疗自费负担”定义为基金补偿之后医疗自费支出占个人或家庭收入的比重，包括门诊医疗费用和住院医疗费用的自费负担。
灾难性支出发生率是指发生灾难性卫生支出的个体占全部样本的比例。世界卫生组织建议以家庭支付能力的40%作为灾难性支出的界定标准，当家庭医疗支出占家庭支付能力(家庭可支配收入减去食物支出)的比例超过40%，则这种支出被视为是灾难性的。值得强调的是，灾难性支出并不必然意味着高额医疗费用，富裕家庭视为平常的支出，对于穷困家庭来说很可能是灾难性的。例如，一个富裕家庭的医疗自费支出即便超过家庭收入的25%，但仍然不会超过贫困线，另一些家庭则仅仅因为支出家庭收入1%的医疗费用，就可能会超过贫困线。
为进一步衡量社会医疗保险的财务保护作用，还可利用“反事实分析”法(Counterfactual Analysis)引入“自费负担降低程度”和“灾难性支出降低程度”两大指标。如果将参保人因医疗费用支出而得到基金补偿视为“事实”，将基金补偿前的情形(即假定没有医疗保险)视为“反事实”，再对“事实”和“反事实”两种情形下的相应指标进行分析对比，就可用来评估社会医疗保险所提供的保障程度。运用“反事实分析”原理，“自费负担降低程度”即(假定)未获基金补偿时的自费负担与(实际)获得基金补偿之后的自费负担之差;“灾难性支出降低程度”是假定参保人未参加医疗保险(因而不能因病获得基金补偿)时的灾难性支出发生率，与真实情况下—即参保人已经获得基金补偿后的灾难性支出发生率之差。
上述四个衍生指标，含义直观，计算简便，可操作性强，且能满足不同地区和不同医疗保险制度之间的可比性要求。特别重要的是，各指标可以直接利用目前各地社会医疗保险数据库的相关变量测算得出，因而对于实务部门进行医疗保险待遇调整和保障水平监控有着重要的实用价值。
四、结语
现阶段我国社会医疗保险的主要目标，就是降低疾病经济负担，为参保人提供财务保护，从根本上减轻甚至消除广大国民的疾病之忧。提供财务保护以抗衡疾病或意外伤害对个人和家庭造成的严重财务影响，也正是社会医疗保险“保障”作用的核心意义所在。从现阶段发展特征出发，社会医疗保险的保障水平更重要的是从微观角度来定义。这不仅是社会医疗保险“以人为本”理念的体现，也有利于树立正确的政策导向，实现由控制资源投入到关注保障效果的转变。
医疗保险论文9
伴随着社会的进步和发展，科学医疗事业得以不断完善和提高，卫生条件也得到进一步的改善，这此都直接导致看病就医费用的增加。虽然医疗费用伴随着医疗条件的改善而增加是必然趋势，但在需要承担全部医疗费用的老百姓看来，高额的医疗费用无疑是一笔不小的负担。同时，农民尚且享受部分国家医疗补贴，职工医疗费用却需要自己承担大部分甚至全部。因此，职工医疗方面存在的诸多问题直接给职工造成不小的经济和心理负担进行改善。
1企业职工医疗保险工作方面存在的问题
1.1资源分配不合理
当前，行政垄断现象尚且存在于医疗保障体系之中，公平、公正的医疗保障环境尚未建立。同时，尽管医疗保险的覆盖范围在随着城镇职工参与医保人数的增多而逐步扩大，但相比较而言，我国医疗保险的覆盖范围仍显不足，覆盖范围小、保险效率低等问题比较突出。此外，在部分中小企业或个体组织中，尚有未参加医疗保险的职工。因此，职工医疗保险存在着资源分配不合理的问题。
1.2缺乏完善的医疗保险法律体系
当前，国家仅仅就城镇职工医疗保险工作制定厂基本的管理框架和原则，职工医疗保险法律体系尚未构建，医疗保险工作的正常开展尚且缺乏一套完善的管理体系进行指导，医疗保障执行属地管理，各地管理政策不一致，差距较大，职工医疗保险得不到有效保障，医疗保险工作整体发展水平不均衡。另外，部分职工退休后因居住地变动而影响到其所参与医疗保险的正常使用，受到一定的限制。
1.3医疗保险覆盖范围小以及水平低
由于我国职工医疗保险报销比例较低，在处理职工医疗保险问题时，需要职工个人负担大部分费用。当前，我国城镇职工医疗保险存在在覆盖范围小以及保险水平低等诸多问题，国家规定的医保金额低于标准医保金额。职工在就医过程中就会较多地关注医疗费用。此外，由于多数医院都存在着高收费现象，直接加重厂职工就医的费用负担。
1.4管理队伍的素质不够高
当前，我国企业社保管理工作尚未配置专业管理人员，管理人员的整体素质和水平偏低，职工报销医疗保险往往存在较大的问题和障碍。此外，多数企业中尚未设立专门的社保部门，社保工作基本由企业财务或人事部门代为履职，职工医保相关政策法律无法真正落实到位。
2建立适应医疗保险制度的医疗机构体制
2.1改革医疗机构体制。
对现行医疗政策进行修汀和完善，改向医疗机构部分拨款为全额拨款，根据财政的财力情况对医疗机构的建设和发展进行计划和规范，从而将医疗机构管理与医保资金的使用同医院救死扶伤的人道主义精神及职工医保进行结合，有效解决医疗机构以利益为出发点而产生的各种问题。此外，要加强对财政资金的宏观调控，对整个国家或地区的医疗卫生资源进行科学合理的分配、管理和使用，最大限度减少医疗资源的浪费，对医疗费用进行适当控制，进而尽早实现全民医保。
2.2加大医疗保险的管理力度。
第一，授权医生医疗保险处方权，构建抽查和奖罚制度;第二，结合实际对门诊用药及住院用药、合资药或进口药等使用范围和价格范围进行设定;第三，构建家庭病床医疗体系，对住院治疗量进行合理减少;第四，不断构建和完善监督检测机制。也就是说，所制定的监督检查办法要符合所在城市的实际，对医疗机构及医保机构间的权力义务以及彼此间关系进行明确。此外，还有组建监督检查队伍，成员主要由医学专家及医学经验较为丰富的医务工作人员参与，以确保医保基金能够得到科学的管理和使用。
2.3通过市场调剂与强化管理，对医疗费用进行宏观调控。
当前，我国医疗保险制度执行属地管理，运用行政手段按地域分布情况进行划分，确定单位及职工需就诊的医疗机构，导致医院以及医生缺乏竞争意识，无法充分发挥市场竞争的调剂职能，部分医疗机构以利润为出发点，出现乱收费等诸多问题。然而，在我国当前的医疗机构体制下，城市卫生资源存在过剩现象，如何在改革过程中充分发挥医疗机构的作用成为医疗改革必须关注的问题。在笔者看来，当前企业和职工在约定医疗机构的选择上仍不宜过多，以企业自身或当地二级及以下医疗机构为最佳，如需办理转院，则需要获得约定医疗院所的`同意。结合当前实际，医疗保险的充分运用需要发挥行政强制管理和市场调剂的双重作用，以提升医疗机构的竞争和忧患意识，对医疗机构进行有效约束，进而有效控制职工医疗费用的不合理增长。
2.4进一步完善医疗保险的政策和法规。
根据现行医疗保险政策，个人医保账户资金是由上年度结转资金和本年度划入资金组成的。职工在一个年度内发生的医疗费用最初是由个人医疗账户资金结算，超出部分由个人自负，最后再列入社会统筹。这一政策不利益激励个人加强对个人医疗账户资金的积累。如果对政策进行修汀，改为上年度结转部分可以用来对个人自负部分进行冲销，则有利于鼓励职工加强对个人医疗账户资金的储存，进而激发参保者积极关注个人医保账户资金，同时发挥监督的作用。
结语
为加强企业职工医疗保险工作的组织建设，使得职工医疗经济负担得到合理下降，激发职工的归属感和积极性，就需要深入研究和分析职工医疗保险的相关制度和政策。就社会整体发展来讲，也需要加强对高效经济运营体制的构建和完善，不断促进市场经济的健康发展，保持社会环境的和谐稳定，进而不断促进医疗保险事业的发展和完善。
医疗保险论文10
现阶段医疗保险管理存在的问题
医疗保险经办机构是直接管理参保人缴纳的保险基金的机构，参保人员、医疗服务机构、医疗保险基金经办机构构成了医疗保险管理体系的三方，在这里医疗保险经办机构与参保人构成了委托—代理的关系，而医疗保险经办机构与医疗服务机之间形成了转移支付的关系。由于支付关系和支付方式的复杂性，使得医疗保险基金支付管理难度加大，同时，医疗服务市场上普遍存在着信息不对称，使得在医疗服务过程中的风险加剧，也给有效地医疗保险基金管理带来了压力。患者过度需求加大了医疗保险基金管理压力。
参保人员的过度需求主要是小病大治、夸大病情等，造成患者医疗消费过度需求的原因主要是：一是患者要求用好药。患者在治疗时，医疗服务的作用对象是宝贵的身体，医疗服务消费具有不可重复性、不可更改性和不可逆转性；在接受治疗服务时谁也不敢拿自己的身体“试药”，无论治疗结果是好是坏，都要自己承担，因此在选择医疗机构、治疗方式时往往不能理性对待治疗质量与医疗服务，患者在寻医用药上具有“求快、求稳、求好”的心态，尤其是在一些严重的病症上选择高级别医疗机构、进口药等，很多患者更是想办法去统筹地区以外去治疗，这意味着较高的医疗费用或者是支付一部分不必要的医疗费。二是医疗服务机构的误导。
患者治疗时，医师在治疗时普遍将病情严重化，这样治疗效果好是医疗水平高，效果不好是患者病情重，致使患者提高医疗消费期望值，加大了医疗费用支出。随着医疗科技的进步、疾病研究水平的提高使得满足医疗服务需求的医疗费用开支逐步增大；而且人均寿命的延长、老龄化社会的到来，加大了社会医疗费用增长趋势。
医疗服务机构利益诉求增加了医疗保险压力。医疗服务机构往往为了本身利益诉求提供过度服务。过度服务医疗服务主体在给患者提供医疗诊治过程中提供超出实际治疗需要的服务，只要表现为大处方、不必要的检查、药物滥用等。造成医疗过度服务的原因有：一是医疗机构“谨慎治疗”增加了医疗成本。医疗服务行业的高危险性和现代人们维权意识的提高，使得医疗机构在提供服务时采取谨慎态度，为规避风险，倾向于采用保守性治疗，向患者提供更多更好更昂贵的治疗方案，提供实际上没有太大帮助的医疗服务，例如常规性检查，促使医疗成本增加。
二是医疗服务机构利益与患者医疗消费增长有正相关关系。患者用好药，享受高消费护理条件为医院的利益获得提供了条件，这种“互惠互利”促进了医患双方的利益最大化，进一步加剧了医疗基金支付压力。医疗保险违规现象加剧了医疗保险风险。部分医院和患为了自身利益违规治疗、带药等情况进一步加大了医疗基金管理风险。在社会统筹和个人账户相结合的医疗保险制度下，持卡住院结算、刷卡门诊买药为参保人员就诊提供了方便，也给予了部分患者冒名顶替住院、冒卡拿药的机会，再者由于医院与社保机构结算的复杂性，个别医院有伪造住院率等情况的发生，使医疗保险基金有违规支出的`现象，导致了统筹医疗基金的损失。
合理有效管理医疗保险的对策
完善医疗保险管理体系，做好制度约束。医疗保险基金的管理涉及了整个医疗服务体系和管理体系，是一项系统工程。要使这个系统能安全并正常地运转必须协调好多个部门，让多个部门在维护医疗保险合理使用减少浪费的目标下他系统运转，从而减少政策执行阻力。做好制度约束，要进一步完善医疗保险规章制度，建立医疗服务机构信用考评机制，完善医疗保险服务协议和退出机制，规范落实参保住院登记管理制度，使医疗保险管理体系的正常运行有良好的环境。
加强内外控制，做好监管稽核。完善医疗保险管理信息平台，通过加强监督稽核减少医疗服务机构、参保人员的寻租现象，建立医疗服务机构与医疗保险经办机构的良好的合作关系，减少对立情绪，加强医疗保险服务机构和经办机构的内部控制，强化管理人员的风险意识和专业技能素质，严格审核监督机制规范医疗服务机构行为，做好医疗保险住院稽核检查、费用审核、考核结算的全过程管理监督。杜绝参保人员挂床住院、冒名顶替等情况发生，加大医疗服务违规行为处罚力度，对违规现象严肃处理并通报，避免规范医疗服务机构和参保人员的医疗行为，确保医疗保险基金的合理有效使用。
医疗保险论文11
作为一个世界性难题，医疗保险问题受到了全世界相关专业人士的关注与重视。医疗保险体系的建立和完善能够有效保障参与医疗保障人员的医疗服务需求，又能将医疗保险的费用控制在合理的范围之内，有利于维护医疗保险基金的平稳，促进我国社会经济的可持续发展，维护参保者的基本权益等。但是，如何控制医疗保险的费用则是当前我国医保工作者面临的重要难题。下面，笔者将对医疗保险费用的有效控制进行深入探讨。
一、医疗保险费用及其支付方式概述
1.医疗保险费用的含义
对于医疗保险费用的含义，首先，从广义上说，医疗保险费用是指参与医疗保险者患病后所形成的各种医疗费用的总和，除了医疗保险补偿费用之外，还包括个人自付费用以及部分用人单位的补偿费用等。而从狭义上说，医疗保险费用是指参与医疗保险者在患病之后，根据我国医疗保险相关规定所能获得的医疗费用的总和。就目前来说，医疗保险费用的含义一般都是从广义上来理解的。其次，支付角度。医疗保险费用是指参保者在患病时所获得的医疗补偿费用的综合，包括在门诊期间发生的医疗费用以及在定点零售药店发生的符合规定的药品费用、住院费用以及部分特殊疾病门诊费用等。
2.医疗保险费用的支付方式
所谓医疗保险费用支付，就是指参保者在患病后获得医疗服务之后，要向医院等医疗服务的提供者支付一定的费用。参保者可以利用医疗保险来承担部分医疗费用，从而抵御疾病风险。而医疗保险费用的支付方式则是指参保者医疗保险费用支付的方式及资金的流向。就目前来说，医疗保险的支付方式有两种:供方支付方式和需方支付方式。医疗保险费用的支付必须遵循成本效益的原则，在保证参保者获得医疗服务得到同时，保证医疗机构的服务成本得到补偿，最大程度降低医疗服务的成本。因此，医疗保险费用的支付方式受到社会各界人士的广泛关注。
二、控制医疗保险费用的意义
1.医疗保险费用控制概述
所谓医疗保险费用控制，就是指对参保者的医疗保险费用进行合理的控制，以充分维护参保者、医疗机构以及社会保险服务机构等的利益。医疗保险费用的控制过程中，工作人员必须严格遵循平衡性、公平性以及科学性的特点，要坚持长期控制与重点控制相结合、自觉控制与强制控制相结合、供方控制和需方控制相结合的原则。
2.医疗保险费用控制的意义
自上个世纪以来，由于社会医疗保险服务体系的不断完善，国家的医疗保险费用支出在国民生产总值中所占的比例也愈来愈大。就美国来说，其20xx年医疗保险费用的支出在GDP中所占的比重已经达到20%左右，预计到20xx年这个比例会突破25%。而医疗保险费用的过快增长给各个国家的发展造成了沉重的经济负担，因此成为各个国家关注的焦点之一。做好医疗保险费用的控制工作，对于社会医疗保险的生存发展意义重大。首先，医疗保险费用的控制有利于促进各个医疗服务机构提高服务效率和服务质量，促进我国医疗保险制度的可持续发展。其次，有利于促进资源的合理配置，降低成本，进一步缩小了各种医疗费用潜在的上升空间。同时，这也有利于处理好医疗机构、患者以及社会保险服务机构之间的'关系，维护各自的利益。再次，有利于将一部降低医疗服务费用的成本，减少不必要的费用支出。最后，有利于做好预防工作，提高参保者的自我健康责任意识。同时，这对于深化我国医疗卫生体制改革也有一定的积极意义。
三、有效控制医疗保险费用的措施
与发达国家相比，我国的医疗保险起步较晚，发展也相对缓慢，医疗保险费用控制方面的工作并不完善。为了将医疗保险费用控制在合理的范围之内，笔者认为，我们必须从以下几个方面着手：
1.优化和提升医疗保险费用控制的思路
首先，在医疗保险费用的控制过程中，必须坚持供方控制为主、需方控制为辅的基本原则，进一步健全监控体系。就当前来说，我国的医疗保险费用之所以出现不合理增长的现象，主要原因在于医疗保险服务的提供方存在着违规行为。其次，要以宏观控制为主要手段，完善微观控制体系，促进医疗保险服务的协调发展。政府要不断完善和调整各项政策，直接干预各种医疗保险服务行为，例如控制药品的报销范围等。再次，要以控制谋发展。通过对医疗保险费用的合理控制，进一步优化配置各种医疗卫生资源，从而提高服务质量，并最大程度上维护参保者的医疗服务需求等。
2.完善医疗保险费用的支付方式
医疗费用的支付方式会影响社会医疗保险的费用支出的具体规模，同时也会影响医疗费用的资金流向。如果参保者所选用的支付方式有利于进一步降低成本、控制医疗费用时，部分医疗机构便会加强成本管理工作，以维护自身的利益。为了有效控制费用支出，医疗卫生服务可以采用混合型的支付方式，例如综合预付制为主和人头付费等方式为辅的支付方式等。
3.积极发展社区卫生服务体系
社区医疗服务机构的建立，有利于为患者提供更为便利的医疗服务，改善大医院人满为患的情况，优化医疗卫生服务资源等。因此，要积极发展社区医疗卫生服务体系。首先，努力提升社区卫生服务机构的技术力量和服务质量，为患者提供更舒适的服务，吸引患者到社区就诊。其次，建立和完善“双向转诊制度”，从而建立“小病社区诊、大病医院治疗”的医疗卫生格局，改变过去杂乱无章的就医状况。总之，医疗保险费用的控制是一项艰巨的任务。国家医疗部门及相关单位必须从当前的医疗现状出发，合理控制医疗保险费用的支出，进一步促进我国医疗保险事业的持续、平稳运行。
医疗保险论文12
【摘要】随着我国社会经济的不断发展，政府部门越来越重视城乡居民的医疗健康问题，为此，还建立了覆盖城乡的医疗保险体系。到目前为止，我国城镇局面医疗保险工作的开展也的确取得了比较显著的成效。但是通过深入研究调查发现，医疗保险的购买，使用等现状却并不乐观，本文将对此展开浅析，并提出相应的完善对策。
【关键词】医院保险现状；完善对策；展开
引言
20xx年以来新医改在全国范围内全面推开，相对应的，我国新型城镇医疗保险试点工作也在各大城市陆续开展。随着医疗体制改革的不断深入，我国城镇医疗保险也逐渐暴露出一些体制机制性问题，如城镇医疗保障覆盖范围过小，保障对象不明确，医疗保障力度不足等问题，部分城镇居民“看病难、看病贵”问题依然严峻。这些现存问题会对我国医疗卫生体制改革的继续深入产生严重影响，各级政府应认真研究当前问题，寻求解决对策，保障医疗保险改革工作的深入开展。
一、城镇医疗保险当前的主要问题
1.城镇医疗保障对象不明晰
我国是具有中国特色的社会主义国家，医疗保险制度应着重突出普惠性和公平性。此外，随着我国城镇化率的不断提升，我国居民的就业状态和生活状态也呈现很多新的特点。当前我国下岗职工、农民工和下岗失业人员等都被归类于灵活就业人群。这类人群的组织关系和工作关系都处于极不稳的的状态，同时也具有很强的流动性。以建筑行业为例，为保障利益最大化施工单位往往仅以口头方式同农民工约定双方的权益、义务，通常不会为雇佣的农民工缴纳社会保险。而由于工作地点的流动性，公民工也很少有主动缴纳社会保险的意识。城镇医疗保障对象不明晰的状况在大学毕业生群体中同样表现同样明显。同样是出于降低人事负担的考虑，用人企业往往会以给与健康保障承诺和增加月薪为诱惑引导新员工自费购买商业保险，而大学毕业生出于健康状况较好、收入水平较低的考虑往往处于医疗保障体系的空白区。在这种状况下，一旦出现重大疾病，将给大学生本人和其家庭造成沉重的负担
2.不同类型医疗保险间的衔接度不足
医疗保险的形式根据人群的不同，主要分为四类:城镇居民医疗保险制度、新农合医疗保险制度、城镇职工医疗保险制度和商业保险。虽然都同属于医疗保险，但是使用人群还是存在着较大区别的，通过研究调查发现，三者之间在衔接上也是存在较大问题的，这会对城乡居民在不同区域的正常流动产生制约，也不利于医疗保险机构服务和监管。从目前我国社会发展的现状看，人口流动性大，工作岗位变动也相关的频繁，一部分人的身份在极短的时间内都可能发生比较大的变化，而然依附于户籍制度的医疗保险制度未能根据当前状况作出改变。以在上海从事家政服务的王姓女士为例，王女士在上海已经从事了三年的家政服务工作，期间家政服务公司也为王女士购买了社会医疗保险，但是随着国家对家政服务行业的严格监管，仅有小学文化水平的王女士被家政服务公司辞退，而其在上海市的医疗保险也被迫中断。从上述案例可以看出，由于我国的医疗保险制度是围绕着户籍制度设计的，户籍身份造成医疗保险购买的.连续性难以实现当前，具有国家属性的三项保险制度分别由不同的政府部门进行监管，三类医疗保险制度几乎不能实现互联互通，参保人员购买和享受医疗保险的行为受到多种因素影响，参保人员工作的变动会对医保缴纳方式产生严重影响，还会打击参保居民的积极性。
二、进一步完善我国医疗保险制度的建议
1.为不同需求的居民提供差异化医疗保障服务
各级政府应积极适应当前居民的工作状态，在为城镇居民提供完善的医疗保障的同时也要针对灵活就业人员的生活及工作特点提供差异化的医疗保障服务。当前我国的农民工已经是一个比较大的群体，相较于其他城镇工人来说，农民工收入水平较低，工作流动性也相对较大，而大学生的生活状态与农民工具有类似性。在为农民工和大学生提供医疗保障的工作中，北京市的做法值得其他地方政府学习。对于农民工来说，能够参加门槛较低，且有又能够获得政府相应补贴的城镇居民医疗保险也是非常期待的一件事情。根据北京市医疗保险工作开展相关经验，需要针对当前社会发展状况开发有别于传统城镇居民医疗保险产品，综合采取适当提升赔付标准、鼓励公立医院为在校及刚毕业大学生提供可医保报销的门诊服务、适当降低就医垫付起点等措施为我国居民提供更低廉、更高效、覆盖面更广的医疗保障体系。
2.推进各类型医疗保险联网运营
建立各类型医疗保险联网运营机制的主要目的是为了确保灵活就业人员的医获得较为完善的医疗服务，有效解决因异地就医所带来的难题。目前我国的医保跨区域联网机制建设以及达到了一定的水平，山东省在20xx年就率先实现了省、市、县三级医保联网就医，并确定了首批可以实施异地就医医院和异地购药药房，这极大的方便了城乡居民的合理流动，为加快地方经济建设提供了强大助力。希望国家能够尽快完善医保联网运行的顶层设计，各级政府尽快针对地区现状制定科学规范的联网运营机制，保证医疗保险联网运营在全国范围内全面推开。结束语医疗保险制度是保障城乡居民生活质量的重要抓手，也是全面建成小康社会的重要组成部分。当前我国的医疗保障体系建设仍然不够完善，还面临这一些制约发展的瓶颈性因素，在实际运行中依然存在不平衡和不充分的问题。因此，我们应该科学评判当前我国医疗保障体系现状，及时采取包括增加城镇居民医疗保险的覆盖面积；提高城镇居民医疗保险的统筹层次；加大财政对社区卫生服务的资金投入力度等措施不断完善。总之，进一步深化医保制度改革，保障居民权益，才能有效推动国家的良好发展。
参考文献：
[1]曹佩琪,谷晨.我国城镇居民基本医疗保险制度存在的问题及对策[J].改革与开放,20xx.01.
医疗保险论文13
1罕见病医疗保险模式及相关政策
1．1欧盟罕见病医疗保险制度
２００９年欧洲理事大力促进成员国罕见病计划的制定。根据建议，每个成员国都应该尽快地在适当的水平内建立和实施罕见病计划或战略，目标是保证欧洲所有的罕见病患者都能平等地享有优质的诊断、治疗和康复服务。目前欧洲各国孤儿药的可获得性和居民可及性不尽相同。孤儿药指定、方案援助和上市批准这些程序集中由欧盟负责，但这些产品的定价和报销工作仍然由各成员国自己负责，罕见病治疗可及性方面主要取决于成员国医疗保险体系和相关疾病基金中的药品定价与报销系统。对比利时、法国、意大利和荷兰４个典型国家的研究发现，孤儿药定价主要以价格管制为主；报销体系以社会医疗保险为主，主要基于预算决定是否报销，部分国家同时考虑成本效益指标，大多数药品全额报销；均存在孤儿药同情用药程序，部分国家拥有孤儿药标签外使用程序；孤儿药处方权主要由专科医生掌握，通过医院药房发放。
1．2澳大利亚罕见病医疗保险制度
澳大利亚境内采取国家医疗保险模式，全体居民均享受全民健康保险，部分居民同时购买私人健康保险。其全民健康保险包括医疗服务保险项目，药品收益计划，州政府和联邦政府在提供全民健康保险项目上的责任合同和专项补助基金，并且在其国家医疗保险基础上配套建立了罕见病特殊药物计划，部分药物补偿比例高达９５％－１００％。澳大利亚的药品受益计划（ＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌＢｅｎｅｆｉｔｓＳｃｈｅｍｅ，ＰＢＳ）旨在为澳大利亚居民提供可负担的、有质量保证的处方药物。通过实施该计划，患者可以及时地获得其所需要的处方药物，并能够负担药品费用，政府对处方药物进行高达８０％的费用补偿。对于药品受益计划未涵盖的药品，经澳大利亚卫生部和财政部联合制定的标准，可以将其纳入到救命药品项目（ＬｉｆｅＳａｖｉｎｇＤｒｕｇｓＰｒｏｇｒａｍ，ＬＳＤＰ）中，基本实现对处方药的全面覆盖。ＰＢＳ采取的是共同支付机制，受益者在支付费用达到一年的共同支付限额后，每一份处方药政府补偿的比例为８０％。对于老年人群、低收入人群等符合评审标准的患者补偿比例更高。救命药计划不设置共同支付机制，该计划主要针对高度专业化的药物进行保障，只有专门认定过的医院才能使用，以保障治疗药物的高品质。而患者必须符合一系列的医疗、非医疗的条件，才能获得该计划里面的药物支持。
1．3加拿大罕见病医疗保险制度
加拿大的卫生保健计划（ＰｕｂｌｉｃＳｅｒｖｉｃｅＨｅａｌｔｈＣａｒｅＰｌａｎ，ＰＳＨＣＰ）是联邦政府的综合项目，保障对象主要是联邦政府雇员，包括国会议员、联邦法官、部队成员、指定机构和企业的雇员以及服务过这些部门的退休人员等。该计划较大幅度的保障了该部分人群的用药需求。对于没有覆盖在ＰＳＨＣＰ中的人群，加拿大有扩展健康服务（ＥｘｔｅｎｄｅｄＨｅａｌｔｈＰｒｏｖｉｓｉｏｎ）提供支持，该计划涵盖了一些特定的服务及产品（未覆盖在省或地区的医疗保险计划内），同时也为加拿大境外的居民提供。扩展健康服务中设有灾难性药物保险计划（Ｃａｔａ－ｓｔｒｏｐｈｉｃｄｒｕｇｃｏｖｅｒａｇｅ），为承担高额医药费用的患者提供帮助，一年内药品费用低于现款支付限额３０００美元的部分，符合报销条件的药品可报销８０％的费用，超过现款支付限额３０００美元部分，符合条件的药品不用自己支付，政府全部覆盖该部分药品费用。
2我国罕见病医疗保障现状及建议
目前我国罕见病临床病情误诊，预防效率差，患者无药可医或者无法承担药物费用等情况十分突出，在现有非针对性的医保政策下，罕见病患者的医疗保障需求难以得到满足。从国家罕用药相关政策来看，我国缺乏对罕用药生产、税收、市场专有、知识产权等方面的倾斜政策，罕用药的研发严重滞后。目前中国上市的'罕用药中只有５７种药品进入国家医保目录。２０１２年１月，由国务院印发的《国家药品安全“十二五”规划》中指出“鼓励罕见病用药和儿童适宜剂型研发”，代表着罕用药的研发与生产已经正式纳入了国家药品规划范畴。从卫生筹资角度来看，我国具备将罕见病纳入或部分纳入医疗保险的能力，但是由于我国一直没有专门的管理机构明确定义罕见病及其种类，直接造成了无法对罕见病开展一系列扶持措施，在相关法律领域、医疗保险体系中要维护罕见病患者的合法权益也十分艰难。因此，为了提高罕用药的可获得性，切实为罕见病患者提供可靠的医疗保障，应做到以下几个方面。首先应统一罕见病合理定义，可以依据我国国情适当放宽或调整罕见病界定标准，纳入合理的界定指标；其次应该推动罕用药研发，加强专利保护，驱动合理的价格竞争，降低罕用药价格；第三，应制定专门的罕用药目录或者将罕用药纳入国家基本药物目录以提高其可获得性；第四，应紧密结合我国目前医疗保障现状及保障水平，合理制定罕见病的筹资及保障标准，建立长久可持续性发展的罕见病保障体系。
医疗保险论文14
1、农民工医疗保险的现状。
农民工进城务工也同样像城镇人一样面临着工人失业、养老住院、突发疾病、误伤工伤、生育等风险，所以传统的农业社会的医疗保障方式已经不适合现在的进城务工农民工，保障方式与风险的不匹配不仅仅给农村社会保障带来了巨大的压力，同样也对外出打工的农民工的安全造成了巨大威胁。健康是人类的发展目标之一，所以在农民工外出打工所面临的风险中，健康保险问题也尤为突出，虽然现在进城的务工人员大多数是正处于青壮年时期，但是他们的平均健康状况还是不容乐观，而且多数的流动就业人员处于非正规的企业中，恶劣的工作环境和工作条件对其的健康造成了严重的影响。但由于多种因素，目前，经济欠发达的盱眙县，农民工参保意识不强，参保数量不足。据不完全统计，盱眙进城的流动务工人员的医疗保险覆盖率只有23.4%，对进城农民工设计一套完整的医疗保障制度并采取相应措施，提高农民工医疗参保率就显得极其重要而且十分必要。
2、当代农民工医疗保险存在的问题
2.1当前医疗保险存在盲点。
从目前的形势情况来分析来看，农民工的医疗保障是城镇医疗保障的盲点，虽然从就业的职位看，他们不再是从事农业劳动生产的农民，但是由于我国实施的户籍管理制度没有根本改革，所以从他们的身份上看仍然是农民。我国是以分级财政为基本特征，城市的社会保障制度始终对外来务工人员起排斥作用。虽然他们为城市的经济建设做出了突出的贡献，但是却很难的享受到城市的发展成果，尤其是城市的福利政策成果。以往以来，农民工都在城市的医疗保险政策之外农民工在患病时没有享受相应待遇的权利。
2.2医疗保险对部分农民工的意义不大。
在现在的中国，农民工的经济还是比较有限的，一旦患上大病，那么后果不堪设想。从新型合作医疗推行至今，全国参加人数已经达到里8亿多人，覆盖了全国农村人口的91.4%，在一定程度上缓解了农民看病的经济压力作用，但是对于患大病的农民来说，目前的医疗报销比例还是很低，有时候还不能够及时报销，负担仍然很重。这就体现了医疗保险任然存在这弊端，所以各个医疗卫生机构应该积极努力的设计出合乎合理的'适合农民工的医疗保险措施。
3、农民工医疗保险的相关建议
3.1健全医疗机构体系。
想要农民工的医疗保问题得到解决，首先必须健全与农民工医疗保险相关的配套机构，所以就需要卫生部门、用人单位、劳动保障部门和医疗机构等多个部门建立多方协作机制。在这个整体机制中，在农民工医疗问题的不同领域和层次发展中，各方面的利益相关者可以依据自身优势来发挥各自不同的作用，形成一种能相互互补的态势，进而能快速有效的解决农民工的医疗保险问题。在各个部门协调合作同时，还要健全农民工医疗保险法。
3.2为农民工树立法律意识。
法律是维护自身利益的有效手段，从法律上明确规定医疗保险是农民工的合法权益。用法律的形式来强制用人单位为农民工缴纳医保费用的义务，从法律上规范医疗机构对医疗资金的管理和运营，这样就能杜绝基金被挤占和挪用的现象。除了这些，还要加强农民工自身的医疗保险意识，现在的许多农民工对医疗保险的意识比较薄弱，对其认识有限，他们仅限于眼前，认为当前身体健康就不愿意缴纳医疗费用。拒绝参加农民工医疗保险活动，所以，国家应该大力发展传播参加医疗保险的好处和必要性，增强农民工的法制观念和权力观，对他们做好医疗保险的相关法常识和普及工作。
3.3相关部门加强在此方面的宣传力度。
加强相关部门对农民工医疗保险的监督力度，所以首先我们要建立健全的保险基金的监督机制，要求其建立并完善基金的开支记录制度和基金的存储制度。对每一位农民工的每一例病症都能够按照程序管理办法进行报销，并且及时的向当地群众公示管理记录，保证公平、公正、公开的管理。同时，工会、共青团、妇联、各类民间组织以及大众媒体也应该在监督工作上有所作为，应该做到形成一起监督、自我监督、社会监督、公开监督和政府监督的内外合作监督体系。加强领导组织在此方面的作用，不断的对政策进行完善，确保整个机构的正常运转。积极的宣传做好农民工医疗保险的各项工作，各部门要积极的配合此项工作的开展。
4.结束语
随着社会的不断发展，作为建设新型社会主义的主力军，进城务工的农民工队伍不断壮大，其所产生的问题就越来越多，这已经引起盱眙地方政府、有关部门，特别是我们人社部门的医疗保险管理机构的高度重视。只要充分利用好政策，积极采取措施，争取政府、企业、员工、社会力量的支持、配合与协调，就能做好农民工医保的扩面增量工作，维护好农民工切身利益，为盱眙地方社会稳定、经济发展做出贡献。
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在医疗保险制度下，国家或者是地区可以按照相应的保险原则对医疗保险基金进行分配与筹集，进而解决公立医院开展医疗出现的一些问题。医疗保险制度是医疗保健事业一种有效的筹资机制，是一种比较进步的构成社会保险的制度，同时也是一种世界范围内应用费用管理模式。
一、社会保险制度的作用
我国建立了社会医疗保险制度以后，医疗保险事业的发展得到了有效的促进，为城乡居民的身体健康提供了保障，在提高人们的自身体索质上也发挥出了积极的作用。我国医疗卫生事业的迅速发展、规模的不断扩大以及医疗设施的不断完善是社会保障制度的主要表现。新中国成立以后，我国逐步建成了一个遍布城乡的、涵盖各级各类卫生机构以及卫生人员的医疗卫生网。发展至今，我国医治疾病的能力得到了显著地提高，同样可以医治发达国家能够医治的疾病。
二、社会保险制度下公立医院财政补助存在的问题
(一)欠费数额日益增加
在社会医疗保险制度改革以前，医院主要以公费作为应收款或者是特约记账等形式，这些欠款基本上都能得到全部的回收，同时应收款数额较小，通常以收人现金的形式为主。但是在社会医疗保险改革以后，医保应收款替代了以往的公费应收款，成为了主要的应收医疗款，在每年公立医院都需要承担一定数量的超定额医疗保险费用，甚至医院在每年都会有多达数千万儿的超定额扣款，应收医疗款数额日趋变得庞大，而且其中超出定额部分的扣款是无法实现回收的部分，进而导致应收款回收质量难以提升。
(二)资金使用压力增加
由于大量的基金都被应收款占用了，而医保的结算资金又无法及时到位，同时医保部门又需要对医院扣留一定数额的考核费用，且暂扣的考核费用会随着医保收人的增多而增高，就算年终考核通过以后全部返还;但也依然损失了资金具有的时间价值。从而医院的建设与发展会因为资金的不足而受到很大的影响，造成医院在经营上的大资金压力。
(三)运行效率与效益受到的影响逐渐增强
由于社会医疗保险制度的实施，导致医院内医保病越来越多，这是公立医院在医保制度改革下受到的一个显著的影响，同时又因为公立医院主要以医保支出作为经济补偿方面的主要来源，这就导致了公立医院在提供服务上被制约于医保的支付机制，所以，公立医院必须要加强重视医院的医保管理工作。不仅每年的超定额扣款会对医院造成很大的影响，医保方面还存在很多种类的检查扣款，在一定程度上约束了医务人员进行的医疗服务行为，医院在扣款上也承受了严重的损失。
三、解决财政补助问题的策略
(一)在公立医院投入社会功能
我国的公立医院在社会职能上的行为主要包括慢性疾病的监测、传染病的监测与防治、健康教育采供血等一些公共卫生服务性质的职能卫生人才培养、重点学科建设以及医疗科研等一些由医学技术加以支持的职能;为医疗急救提供绿色通道、为无主病人人群的医疗提供的救助职能。地方政府部门需要在实际的操作过程中，以公立医院承担的社会功能成本数据与基本情况为依据，对医疗机构的总支出按照一定的比例进行相应的补助，且将重点放在绩效5核评估上，将绩效评估的结果联系到经费的补助。
(二)对医疗服务收费给予政策性的亏报补助
由于我国在计划经济时期实行的是“包工资”，所以可以有较低的.医疗服务收费。但是由于改革开放以来，新项目收人补贴与药品收人的医疗服务收费相对较低，“以药补医”政策取消以后，理应由政府来补助这部分的万损，大致有两种办法可供选择，一是将药品加成取消，直接对医疗服务进行补助;一是根据药品在利润上的下降比例，逐年逐步的增加财政上的投人，将“以药补医”政策消化掉。其中前者属于一步到位的做法，在新的年度预算内财政支出的结构需要做出较大的调整;而后者属于逐步到位的做法，可以逐年的将财政支出结构做出相应的调整，公立医院在临床行为上也可以建立一个逐步调整的适应过程。
(三)购置投入基本建设与设备
作为公立医院的管理者以及所有者，政府应当将合理的政策方向放在加强区域的卫生计划上，将区域的医疗需求作为主要的导向，统筹规划公立医院的大型设备购置以及基本其基本建设内容。首先应当向社会公开设备的购置情况以及年度的基本建设情况，将社会监督机制引人进来。在条件成熟时，可以将公立医院一半以上的总收支结余上收至地方财政，可以建立起医疗发展基金专户，同时地方财务也可以等比例的向专户提供资金的注人。在区域内设备的购置以及医疗基础设施的建设上可以使用这此基金统筹。医院可以用未上交的总收支结余为职工提供福利。
四、结束语
综上所诉，国家为了保证卫生事业的发展以及公立医院的正常运转，会对相对数量的公立医院承担大部分的筹资，帮助其完善监管政策，使其社会责任的落实得到促进。虽然面对社会医疗保险制度，公立医院的财政补助仍然存在一些问题与不足，但是相信，只要采取正确的策略对公立医院投人社会功能、对医疗服务收费给予政策性的购置投人一些基本的建设与设备，相信公立医院一定会为广大民众提供更好的卫生服务。
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