（经典）医疗保险论文15篇
在学习、工作生活中，大家最不陌生的就是论文了吧，论文的类型很多，包括学年论文、毕业论文、学位论文、科技论文、成果论文等。你所见过的论文是什么样的呢？以下是小编整理的医疗保险论文，仅供参考，大家一起来看看吧。
医疗保险论文1
【摘要】随着我国社会经济的不断发展，政府部门越来越重视城乡居民的医疗健康问题，为此，还建立了覆盖城乡的医疗保险体系。到目前为止，我国城镇局面医疗保险工作的开展也的确取得了比较显著的成效。但是通过深入研究调查发现，医疗保险的购买，使用等现状却并不乐观，本文将对此展开浅析，并提出相应的完善对策。
【关键词】医院保险现状；完善对策；展开
引言
20xx年以来新医改在全国范围内全面推开，相对应的，我国新型城镇医疗保险试点工作也在各大城市陆续开展。随着医疗体制改革的不断深入，我国城镇医疗保险也逐渐暴露出一些体制机制性问题，如城镇医疗保障覆盖范围过小，保障对象不明确，医疗保障力度不足等问题，部分城镇居民“看病难、看病贵”问题依然严峻。这些现存问题会对我国医疗卫生体制改革的继续深入产生严重影响，各级政府应认真研究当前问题，寻求解决对策，保障医疗保险改革工作的深入开展。
一、城镇医疗保险当前的主要问题
1.城镇医疗保障对象不明晰
我国是具有中国特色的社会主义国家，医疗保险制度应着重突出普惠性和公平性。此外，随着我国城镇化率的不断提升，我国居民的就业状态和生活状态也呈现很多新的特点。当前我国下岗职工、农民工和下岗失业人员等都被归类于灵活就业人群。这类人群的组织关系和工作关系都处于极不稳的的状态，同时也具有很强的流动性。以建筑行业为例，为保障利益最大化施工单位往往仅以口头方式同农民工约定双方的权益、义务，通常不会为雇佣的农民工缴纳社会保险。而由于工作地点的流动性，公民工也很少有主动缴纳社会保险的意识。城镇医疗保障对象不明晰的状况在大学毕业生群体中同样表现同样明显。同样是出于降低人事负担的考虑，用人企业往往会以给与健康保障承诺和增加月薪为诱惑引导新员工自费购买商业保险，而大学毕业生出于健康状况较好、收入水平较低的考虑往往处于医疗保障体系的空白区。在这种状况下，一旦出现重大疾病，将给大学生本人和其家庭造成沉重的负担
2.不同类型医疗保险间的衔接度不足
医疗保险的形式根据人群的不同，主要分为四类:城镇居民医疗保险制度、新农合医疗保险制度、城镇职工医疗保险制度和商业保险。虽然都同属于医疗保险，但是使用人群还是存在着较大区别的，通过研究调查发现，三者之间在衔接上也是存在较大问题的，这会对城乡居民在不同区域的正常流动产生制约，也不利于医疗保险机构服务和监管。从目前我国社会发展的现状看，人口流动性大，工作岗位变动也相关的频繁，一部分人的身份在极短的时间内都可能发生比较大的变化，而然依附于户籍制度的医疗保险制度未能根据当前状况作出改变。以在上海从事家政服务的王姓女士为例，王女士在上海已经从事了三年的家政服务工作，期间家政服务公司也为王女士购买了社会医疗保险，但是随着国家对家政服务行业的严格监管，仅有小学文化水平的王女士被家政服务公司辞退，而其在上海市的医疗保险也被迫中断。从上述案例可以看出，由于我国的医疗保险制度是围绕着户籍制度设计的`，户籍身份造成医疗保险购买的连续性难以实现当前，具有国家属性的三项保险制度分别由不同的政府部门进行监管，三类医疗保险制度几乎不能实现互联互通，参保人员购买和享受医疗保险的行为受到多种因素影响，参保人员工作的变动会对医保缴纳方式产生严重影响，还会打击参保居民的积极性。
二、进一步完善我国医疗保险制度的建议
1.为不同需求的居民提供差异化医疗保障服务
各级政府应积极适应当前居民的工作状态，在为城镇居民提供完善的医疗保障的同时也要针对灵活就业人员的生活及工作特点提供差异化的医疗保障服务。当前我国的农民工已经是一个比较大的群体，相较于其他城镇工人来说，农民工收入水平较低，工作流动性也相对较大，而大学生的生活状态与农民工具有类似性。在为农民工和大学生提供医疗保障的工作中，北京市的做法值得其他地方政府学习。对于农民工来说，能够参加门槛较低，且有又能够获得政府相应补贴的城镇居民医疗保险也是非常期待的一件事情。根据北京市医疗保险工作开展相关经验，需要针对当前社会发展状况开发有别于传统城镇居民医疗保险产品，综合采取适当提升赔付标准、鼓励公立医院为在校及刚毕业大学生提供可医保报销的门诊服务、适当降低就医垫付起点等措施为我国居民提供更低廉、更高效、覆盖面更广的医疗保障体系。
2.推进各类型医疗保险联网运营
建立各类型医疗保险联网运营机制的主要目的是为了确保灵活就业人员的医获得较为完善的医疗服务，有效解决因异地就医所带来的难题。目前我国的医保跨区域联网机制建设以及达到了一定的水平，山东省在20xx年就率先实现了省、市、县三级医保联网就医，并确定了首批可以实施异地就医医院和异地购药药房，这极大的方便了城乡居民的合理流动，为加快地方经济建设提供了强大助力。希望国家能够尽快完善医保联网运行的顶层设计，各级政府尽快针对地区现状制定科学规范的联网运营机制，保证医疗保险联网运营在全国范围内全面推开。结束语医疗保险制度是保障城乡居民生活质量的重要抓手，也是全面建成小康社会的重要组成部分。当前我国的医疗保障体系建设仍然不够完善，还面临这一些制约发展的瓶颈性因素，在实际运行中依然存在不平衡和不充分的问题。因此，我们应该科学评判当前我国医疗保障体系现状，及时采取包括增加城镇居民医疗保险的覆盖面积；提高城镇居民医疗保险的统筹层次；加大财政对社区卫生服务的资金投入力度等措施不断完善。总之，进一步深化医保制度改革，保障居民权益，才能有效推动国家的良好发展。
参考文献：
[1]曹佩琪,谷晨.我国城镇居民基本医疗保险制度存在的问题及对策[J].改革与开放,20xx.01.
医疗保险论文2
摘要：随着我国经济的快速发展和人们生活水平的提高，越来越多的人开始重视生命健康和生活质量，当前来说职工医疗保险已经成为社会热切关注话题之一，企业也逐渐重视职工医疗保险管理，保障员工的身体健康，以推动企业快速发展。当前国内医疗保险制度仍然不够健全，尤其是煤炭企业，由于该行业具有一定的特殊性，因此，煤炭行业企业应当更加重视医疗保险制度，贯彻并落实保险医疗保险制度以保障煤矿员工的基本权益。现分析煤炭医疗保险中存在主要问题，并做出针对性的应对策略。
关键词：煤炭企业；职工医疗保险；管理工作；策略
伴随着医疗保险制度的全新改革，我国政府和煤炭企业也越来越重视职工参与医疗保险。现今国内已经出台了医疗保险制度，目的是为了保障企业员工效益和推动医疗保险改革的发展，国内很多企业为了保证职工基本权益和促进企业发展，积极给予职工购买医疗保险，从而有效解决了职工医疗问题，但是当前我国煤炭企业医疗保险制度仍然存在着较大问题，比如国内煤炭企业职工医疗保险报销制度仍然不够完善，职工参保问题日益凸显，企业职工医疗存在着各种潜在风险，限制着煤炭企业的快速发展，对社会和谐经济发展有着消极影响。
一、分析煤炭企业医疗保险管理中主要问题
1。医疗机构不规范服务行为与日增多。伴随着市场经济的快速发展，医疗机构更加重视经济效益，而医生薪资和绩效与医疗机构的经济效益有着直接关联，部分不良医疗机构为了提高经济效益和自身利益擅自用药和开方，在给病人检查时随便开具药物，并且还存在着小病大养、虚抬药价以及回扣促销等现象。正因为是医疗机构中存在着各种不规范行为，所以导致个人医疗费用增加，并使得医疗资源浪费，更会加剧患者和医疗部门矛盾，使得医疗保险管理难度增加。
2。参保患者存在着各种不规范行为。传统职工医疗制度影响着参保职工的医疗观念，使得参保职工以旧观念来解读革新的医疗保险制度，没有树立起正确医疗观念。当医疗费用比起付线大时，参保职工便会入院消费。再加上参保职工缺少专业性医疗知识以及求治心理急切，那么就会向医院提出各种不合理需求，极大浪费了医疗治疗费用和资源，而恶意骗取医疗保证金现象屡见不鲜，譬如上班住院、冒名住院等，浪费医疗资源和费用。
3。我国医疗保险建设工作存在滞后性。当前我国改革的医疗保险制度施行时间相对较短，在计划经济与国有体制影响下，医疗保险制度不完善和经验不足等问题日益凸显。譬如医疗保险采用的是企业内封闭运行方法展开工作，直接将企业内部医院作为定点医疗机构，使得医疗保险服务水平跟不上医疗消费的'基本需求，医疗保险管理部门监督管理无法跟上医疗机构的变化等。
二、针对于煤炭企业医疗保险管理中的问题提出应对性策略
结合当前煤炭企业医疗保险管理存在的主要问题，并汲取发达地区医疗保险改革的丰富经验，提出具有针对性的解决策略。
1。提高医疗机构的监管力度。由于医疗机构主要经济来源于经济效益因此为了有效避免滥用药、滥检查等现象的发生应当提高医疗组织机构的监管力度。一是医疗机构应当对临床病人住院费用展开分析，结合我国基本国情和医疗行业状况制定出合适的医疗费用标准，从而减少医疗保险病人费用支出。医疗保险管理部门应当结合患者实际病情，并根据医疗机构的收费标准收取医疗费用，消除医疗人员经济意识，以免出现医疗人员为了达到经济效益而滥收费等现象，让医疗人员树立正确的诊疗意识和计划，严格按照医疗费用指标来收取住院费用，同时也能让医保患者得到合理检查和治疗。二是加强对参保患者身份认证，避免冒名顶替等现象的发生，医疗保险管理部门需要定期或者不定期检查，消除参保人员不规范行为，从而使得医疗机构资源得到合理利用，避免浪费。三是培养医疗人员的职业素养，医疗机构需要加强对医务人员专业素养培养，提供医务人员工作积极性和主动性，从而推动着医保工作的迅速发展。同时还可以建立奖惩制度，对于医疗过程中存在的各种违法犯纪行为都应当给予严惩。
2。提升企业职工医疗保险意识和观念。为了保证职工身体健康煤炭企业应当注重培养职工的卫生保护意识和观念，减少细菌滋生和传播，从而推动企业快速发展。煤炭企业可以让医疗机构定期给煤矿工人检查身体，若是发现职工身体存在着潜在问题应立即采取防护措施，同时还可以加强讲座宣传，让企业员工真正意识到卫生防护的重要性。加大医疗保险制度和政策的宣传力度，使得企业参保人员树立起正确的医保观念。严惩任何违规医院和违规行为，从而不断规范义务人员和参保人员的行为。
3。增强对企业医疗保险监督和管理。一是加大医保宣传力度。医疗保险机构应提高医疗保险宣传力度，引起煤炭企业对职工参保的重视，让企业了解到组织员工参加医疗保险的好处，医疗保险机构还可以在煤炭企业定期开展医疗保险培训会，让更多的企业员工认识医疗保险政策和制度。二是政府部门加强对企业参保状况监督和管理。为了提高煤炭企业职工参保意识，医疗保险机构应和税务部门保持好良好关系，让税务部门监督煤炭企业职工参保状况，企业申报税务时可以直接扣除职工医疗费用。同时医疗保险机构也应和工商部门保持密切来往，将管理不规范的小型或者私有企业纳入管医疗保险管理范围。及时处理煤炭企业职工问题和投诉，保障企业员工的基本权益，加强监督煤炭企业运营，严格惩罚不给予员工缴纳医疗保险的企业。三是结合当前企业发展状况和社会人民现状，制定出符合社会发展以及民工特点的医保制度，由于农民工医保在缴纳过程中可能会出现各种问题，因此应当注重医保制度的灵活性，提升企业职工参保以及农民工参保的热情和积极性，从而有效保障员工的基本权益。
三、结语
当前来说煤炭企业职工医疗保险问题是社会热切关注的话题之一，我国新发布的医疗保险制度有效保障了煤炭企业员工基本权利，极大提高企业工作效率和经济效益，对企业职工健康发展和推动企业快速发展有着积极意义。
参考文献：
[1]曹丽济。煤炭行业职工医疗保险现状、存在的问题及建议浅析[J]。现代工业经济和信息化，20xx，（08）：24—26。
[2]宋巍。探讨加强煤炭企业职工医疗保险管理工作的建议[J]。东方企业文化，20xx，（07）：100—102。
作者：杨素萍
单位：山西省长治市郊区漳村煤矿劳资科
医疗保险论文3
1医疗保险异地就医人员的概念
所谓异地就医人员，是指由于各种原因在统筹地区之外就医的参保人员，其医疗行为主要发生在外地，但是其医疗保险关系仍然在原工作单位所在地［3］。异地就医人群类型由以下4种构成：异地安置、异地工作、异地转诊、其他就医。
2上海市医保异地人员就医现状
近年来，上海市医保异地就医人员数量不断增长，特别以寻求住院医疗为主的异地就医数量较大。20xx年，医保异地就医出院人数达到66.7万人，占上海市出院人数的23.1%。其中，三级医院住院医保异地就医人员占比最高（29.8%），从门、急诊人次来看，上海市医疗机构外来就医占比为6.0%，其中占比最高的为三级医院（8.2%）。从医疗费用来看，20xx年医保异地就医医疗费用占上海市医疗总费用16.4%。其中门诊费用占比8.0%，住院费用占比为24%。三级医院医保异地就医住院费用占比较高，为31.0%。从服务量来看，医保异地就医主要集中在三级医院，以20xx年住院为例，约71.8%的外来就医流向三级医院［5］。由此可见，三级医院承载着大量的医保异地就医。
3医保异地就医对医院服务系统的影响
医保异地就医人员给医院带来“正能量”。医保异地就医人员对于医院的发展起着重要的支撑作用，具体表现在技术、效率和经济3个方面：首先，医保异地就医人员有助于提升医院医疗服务水平。来某三级甲等医院就医人员主要重点学科和特色学科，这些患者多为疑难杂症，大大丰富了医院医疗病例。而诊治疑难杂症对于医务人员来说，是可以扩展医学知识、提高服务技能的重要途径。其次，医保异地就医人员有利于提高医疗资源配置水平及使用效率。医保异地就医人员对医院医疗资源和配置水平提出了更高的要求。特别是由于疑难杂症越来越多，所需要的医疗仪器和设备需要高、精、尖。再次，医保异地就医人员是医院重要的收入来源。医院收入30%来自医保异地就医人员，部分重点特色学科所占的比例甚至高达50%以上。
4研究对象及方法
本文根据问卷内容对上海某三甲医院20xx年5月1日至20xx年10月1日期间，医保异地就医人员进行随机抽样调查。随机发放共520份问卷，有效问卷508份，问卷有效率为97.6%。调查数据采用EpiData3.02软件建立数据库，使用SPSS19.0、Excel等工具对问卷中的个人信息、医疗就诊、个人期望与满意度情况进行描述性统计分析，加以整理分析，阐述这一就医现象的实质。
5分析及讨论
5.1医保异地就医人员参保省份分布情况
医保异地就医人员参保省份分布情况见表1。问卷结果显示，调查人群来自江、浙、晥三省地区人数最多。根据上海第六次人口普查数据显示，在上海人口的增量中，从安徽、江苏、河南三地流入的人口最多。20xx年上海外来人口中，有63.3%来自华东地区数据来源于《上海市第六次人口普查数据》。可以看到，此次问卷调查所收集到的人口分布情况与普查结果大体相近，为本文的实证分析提供了有力的支持依据。
5.2医保异地人员异地医保类型
问卷中，异地安置人员（离休、退休人员回到原居住地等）占15.55%，这是异地就医的主要人群之一，通常安置地的医疗待遇往往要好于参保地，异地安置人员感到就医待遇不平等。异地转外就医人员占64.57%，该类患者多为重大、疑难疾病患者，因当地医疗技术的欠缺，不能治疗，到三甲医院就诊。此种情况产生的人数和医疗费用都占较高比例。异地转外就医在管理上难度很高，成为异地就医管理的棘手问题。异地工作人员占10.63%，这类患者虽然数量较少，但通常情况下都是事后才会通知医保部门，医保部门不。能进行及时有效的监控。其他人员（包括意外事故、外地大学生医保等）占比9.25%。
5.3医保异地就医人员对医保政策规定的了解程度
本次问卷显示，有42.52%问卷人员对当地异地医保就医的相关医保政策规定表示“了解”；有33.86%问卷人员表示对医保政策“部分了解”；还有23.62%被访者表示“完全不了解”相关政策法规。以上数据表明，近些年来，随着医改的不断深入，政府对异地就医的政策宣传力度在不断加大，异地患者对医保政策的认知度在不断加大。但在问卷中显示，仅有78人能具体说出门诊、住院的报销比例。这表明，政府在加大宣传的力度的同时，信息公开的程度仍然不够，政策不够透明。笔者特地对长三角统筹地区通过签订异地就医委托报销服务协议的方式来进行异地就医结算的人群进行了调研。上海目前已经同包括江苏、浙江在内的长三角16个城市签订了异地就医委托报销服务协议，以上城市医保异地就医患者，可以在上海市定点医疗保险经办机构进行报销。问卷显示，有128名问卷调查者来自上述16个城市，但仅有58名患者知道相关政策。在选择“了解”异地医保相关政策规定的人群中，他们了解的方式，主要是患者到医保经办机构进行询问后略知相关政策。而通过“当地医保（社保）部门发放相关宣传手册”了解医保政策的调查人员较少。说明政府应让医保异地就医人员多方面、多渠道、及时方便地了解政策规定。
5.4医保异地就诊集团化管理
问卷中，有96名医保异地就医患者选择在医院分院、医疗联合体及科室集团分院就诊，占总调查人数的18.89%。目前，医院与某区级中心医院及某区地段医院建立医疗联合体。同时部分重点学科与上海部分二级、三级医院科室共建集团分院。20xx年某三级甲等医院与医疗联合体及集团分院门诊。与母体医院相比，医疗联合体及集团分院虽然没有考虑到病人病情的复杂性，但其门诊、住院均次费用比母体医院低。一方面，因部分医疗联合体及集团分院分布在较市中心较远的位置，同时部分医院为二级中心医院，就诊患者人数不多，入院等待时间相比某三甲医院短很多。笔者建议医保异地就医人员为方便就医，可选择住院相对宽松的医疗联合体或集团分院就诊，患者不仅可以享受某三级甲等医院的教授资源，同时可快速入院，且医疗费用较三甲医院少很多。可以有效地缓解医保异地就医人员“看病难，看病贵”问题。
5.5某三甲医院医保异地就医存在的问题
5.5.1各地不同的政策，医生无法完全掌握各地医保药品或诊疗项目等，导致患者许多费用无法报销。问卷显示，有13.39%的医保异地就医人员认为“操作口径不一，对接困难”。全国医保政策各不相同。比如药品目录方面，虽然国家制定有全国医保药品目录，但各地都根据自身的经济发展水平，以及对药品的需要程度，制定自己地区的医保药品目录。异地医保经办机构在给患者报销时，是选择按照上海医保药品目录执行还是当地医保目录执行都各有不同。另一方面，每个地区都有自己的相应办理异地医疗的条件、办理手续所需要的材料、门诊住院享受的报销方式等众多的条件，由于这些不同要求的限制，没有制定统一的规章制度，导致医保异地就医人员就医过程及过后的.报销程序中遭遇了很多的障碍。同时，医保异地就医政策、报销范围的不统一，也给医院对异地医保管理带来困难。因各地报销范围的不同，导致医生难以抉择开具何种药物或检查。
5.5.2政府医保异地就医政策宣传仍然不够，异地与医院之间没有建立有效的沟通渠道。目前，绝大多数医保异地就医人员都是通过“医保经办机构直接办理”或者“异地委托代办报销”的方式进行费用报销，造成了他们报销的不便。正是因为医院与当地之间没有建立有效的信息沟通渠道，双方之间除了签订委托代办协议，再无任何实质上的进展，使异地就医人员不能在医院直接进行报销。
5.5.3优质资源无法满足医保异地就医人员的需求，“看病难”问题亟待解决。问卷显示，“路程遥远，专家号难求”、“住院等待时间较长”是异地就诊患者认为就诊不方便的重要原因。部分重点科室吸引全国各地的疑难杂症患者就诊。专家门诊及住院床位这些有限的资源很难满足日益增长的业务量，“看病难”已成为亟待解决的问题。
5.5.4对异地就医行为难以监督和管理。在医院和医疗工作人员方面来看，他们在病患关系中处于主体地位，因为其掌握着主要的医疗资源，这种资源不仅仅包括有形的医疗器械等，更包括无形的医疗知识，但同时病人没有专业的医疗常识，在就医过程中只能听从医院和医生的指导和安排。有可能出现“过度”医疗的情况发生。从参保人的角度来看，部分参保人利用医保异地管理的漏洞，骗取额外的保险金利益。冒名顶替骗取保险金、报销过高的医疗费用、或者在病种等方面弄虚作假。
6政策建议
6.1加大政策宣传力度
医院是医保异地就医政策的宣传工作的重点场所。医院可以在治病救人的同时，提醒患者异地报销相关手续，更好地帮助异地患者准确了解当地医保报销的相关手续。为了更好地服务异地患者，医院需要要求各科室医生、护士在出院前做好医保异地人员费用报销的告知工作，提醒患者做好异地报销材料，减少患者因材料不齐来回两地的困难。
6.2建立标准化的异地就医管理规范
不同地区之间医保政策可能存在差异，在两地医保经办机构确立双方代管关系后，各方应给予异地医保对象与本地同等的医保待遇，采取同样的管理措施。同时，医院以及异地医保机构对医保异地就诊进行事前、事中、事后监管。
（1）医院与异地医保机构签订就医协议，加强异地就医行为的事前监管；
（2）医院与所属地医保经办机构及时沟通患者信息，对异地就医进行事中监管。医院医保办公室设有异地就医登记表格，凡医保异地就诊患者出院结账后，需由医院医保办公室审核方可离院。
（3）异地就医费用的审核，强化事后监管。
6.3建立医院与异地就医费用网络结算平台
目前我国各地区的医疗保险数据库和管理系统没有统一的规范和标准，只能依各地具体的经济社会发展情况进行自行开发，此外还有属地管辖和统筹层次的因素，造成我国异地就医实现公平和便利的技术壁垒。目前有异地医保机构向医院提出两种网络信息平台建设模式：模式一，异地医保部门测算当年给予医院医保资金额度，并采取预付制的形式给予医院。之后异地医保部门通过网络信息平台，对在医院住院患者的电子数据进行审核，对不合理费用进行扣除（资料来源于安徽省淮北市潘集区《潘集区新型农村合作医疗与省外医疗机构即时结报服务协议》）。模式二，医保异地患者仍使用垫付制，与医院自费结算后，医院通过网络信息平台将患者的电子数据传输于异地医保部门，异地医保部门对费用进行审核报销。
6.4推行医院集团化管理，有效实现转诊分流
医院为更好地实现医疗资源的合理配置，优质资源科室可与区中心医院或二级医院组建集团分院。医院建立医疗联合体和集团分院的对医保异地就诊的优点有以下几方面：
（1）提供转诊的绿色通道，减少医保异地就医人员住院等候时间；
（2）医疗信息共享，减少病痛，降低医疗费用；
（3）设置辅助诊断中心，确保提供优质医疗服务；
（4）专家开展下沉服务、缓解医保异地就医患者“看专家难”问题；
（5）使医保异地就医人员能够支付二级医院费用，享受三级医院服务。集团对不同成员的定位是，重点医院承担疑难杂症、危机重症的诊治、科研和教学任务；二级医院和其他专科医院承担康复理疗等诊治任务。在医疗机构协作分工中，核心医院派专家到合作专科医院及社区医疗服务中心的一部分拍片、检查业务，或出现复杂情况一时无法诊断，则有核心医院专家在线或事后进行分析和诊断。多急危病重患者，医院转诊开通绿色通道。
医疗保险论文4
摘要：医疗保险基金的使用与人民群众的健康息息相关，直接关系着党在社会中的形象，并且关系着社会的稳定，随着社会的发展，人们对医疗保险基金的使用情况关注度越来越高，医疗体制也不断完善发展，对于医疗保险的审计工作也日渐重视，对于医疗保险基金审计的管控，可以有效避免医疗保险基金使用过程中违法乱纪的行为出现，保障医疗保险的正常使用，为广大人民群众的医疗健康起到保障作用，本文针对如何强化医疗保险基金的审计工作进行了简单分析。
关键词：医疗保险基金；审计；途径
医疗保险基金属于人民群众的健康保障费用，医疗保险是否合理有效使用直接影响着人民群众的健康利益。但是就目前社会环境来讲，出现了越来越多的非法使用医疗基金的情况，导致真正需要医疗基金的人民群众不能得到更好的帮助，此等社会现象激起了更强的社会矛盾[1]，非常不利于现代社会的健康发展。为了保证医疗保险基金的合理使用，避免违法乱纪事件发生，要做好对医疗保险基金的审计工作，做好医疗保险的审前调查，对于本地区的医疗保险制度及运行情况进行详细了解，制定切实可行的方案，保障医疗保险基金的合法使用。
一、医疗保险审计的意义
要想保障好医疗保险基金合理运行，必须要从根本入手，对于缴费不时及缴费欠缺情况要做重点审计，对于费源不充足的情况着重加强管理。针对基本的一楼了保险基金，不仅要管理好，更要用到实处，保障好医疗保险基金的合理使用，在如今的社保体系中，财政处于重要位置，财政部门对于社会保障的预算，对于增强用款单位和医疗保险办理机构的责任有着很大的作用，但是，我国对于社会医疗保障部门的预算是没有编制的，所以在使用执行中具有很大的随意性，因此为了保证医疗基金使用的合理性，必须要加强相关的.审计工作，保证使用的规范性，发挥好医疗保险的作用，为百姓做好服务工作，为政府做好帮手[2]。在医疗保险基金的审计中通常会出现如下几个问题：第一，非法挪用保险基金；第二，并未完全纳入财政账户统一管理；第三，对于医保基金的使用拨付不及时；第四，保险基金利息的收入损失比较大；第五，医疗保险基金保障的覆盖面过低等。针对此类问题，为保证我国医疗保险资金使用的规范性，保障财政资金的安全，严忌违法乱纪的情况出现，维护社会的整体安定，对于医疗保险基金的实用环节的审计一定要进行强化管理。
二、医疗保险基金的重要环节
做好医疗保险基金征收的审计工作，要重点对医疗保险的主管部门的征收缴费比例进行审计，在征收阶段对是否按照规定的比例、参保机构、个人缴费金额等进行严格审计。针对使用环节中最主要的几个方面，一是医疗保险基金是否按照标准进行支付。主要审查医疗基金是否用于基本的医疗保险支出；二是针对与医疗费用的拨付是否按时、足额拨付，在支付期间是否有拖欠等问题[3]；三是医疗保险基金在拨付过程中是否有按照规定进行等。对于医疗保险基金管理环节的审计要严格按照国家相关制度进行审计，对于经办机构的内部管理是否合规定，是否建立有效的个人账户，医疗保险基金的财务核算是否合规合法。
三、改进医疗保险基金审计的审计方法
要想对于医疗基金的审计进行合理的改进应做到以下几点：（一）结合医疗保险基金的审计和财政预算执行审计两种审计形式同时进行，首先要对医疗保险的收支情况进行专门的审计，从整体范围对于社会保障有一定的掌握和了解，对医疗保险中投入的人力度、增减变化的预算有足够的掌握，对于医疗基金保险在财政总支出所占比例等进行严格的审计，为医疗保险基金的审计打好基础。（二）在审计过程中要审计与审计调查相结合，针对涉及的单位比较多，范围比较广，政策行比较强的医疗保险基金使用的项目，不仅要用到审计，还要与调查相结合，主要进行资金的深意，辅助进行审计调查，亦可将顺序调换，提高整体审查效果。（三）将“上审下”与“同级审”两种审查方法相结合，通过这两种审查方法的同时进行，有利于提高整体的审查运行，多方面反应审查问题，形成完整高校的审查机制[4]。（四）将宏观审计和微观审计结合，审查中的微观审计，主要是为了掌握党和政府制定的社保政策的执行效果，重点关注资金在使用中的普遍性，反映出医疗保险基金在社会使用中的问题。（五）将现金的科学技术应用到审计工作中，我国医疗保险基金的数据量庞大，要想快速提高审计的广度和深度，可以在手工审计中加入计算机手段，运用先进的计算机技术，可以有效地提高医疗保险基金的审计效果。
四、结束语
在我国当前社会环境下，医疗保险基金审计工作是非常重要的，不仅关系着医疗保险基金的安全，对于加强医疗保险基金的审计工作，更有利于规范医疗保险基金工作中的征收、管理以及使用行为，有效的避免违法乱纪的行为发生，在当前的医疗保险基金的审计工作的进行中，结合现代化计算机技术，利用现代化的工具，优化审计工作，善于转变审计办法，重视审计系统的全面建设，提高审计的工作效率，更好的完成医疗保险基金的审计工作。
参考文献：
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[4]王婵娟.城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险整合审计要做到“四个准确”[J].理财：市场版，20xx（4）：93-9.
医疗保险论文5
一、引言
医疗保险是社会保障体系中的一个重要组成部分，是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险，它不仅是基本人权保障的重要内容，还关系到社会的稳定与生产发展。新中国成立至今，我国逐步建立起相应的医疗保险保障制度，但是相关立法仍滞后，随着市场经济的发展，医疗保障显现出了诸多问题，尽管一直在摸索和改进，仍避免不了产生公平性无保障、覆盖率低及法律制度缺失等问题。随着我国社会主义市场经济不断完善，有必要通过立法形式明确社会医疗保险中的各种法律关系，并规范其行为。
二、我国医疗保险立法现状
1994年4月，经国务院批准，国家发改委、财政部、劳动部、卫生部印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》，并进行试点。1998年12月国务院发布《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》，全国范围的城镇职工医疗保险制度改革此时进入了全面推进的新时期。《社会保险法》于20xx年7月1日开始实施，但是截止到现在我国还没有颁发相应的有关社会保险的其他相关法律条文。现阶段，我国医疗保险的有关政策仅仅依靠分散在《社会保险法》中的一些零散的条文规定和国务院及其职能部门制定的医疗保险方面的相关法律法规，同时还有一些由地方制定的具有地方特色的法律法规，例如《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》等。
三、健全医疗保险法的迫切性
完善的医疗保险法是社会经济发展和医疗保障制度完善的重要保障，一部符合我国国情的、实践性强的医疗保险法可以使各地医疗保险制度在具体实施过程中有法可依、有章可循。然而，我国目前还没有一部完善的医疗保险法，现行的相关医疗保险立法也存在较多缺陷，各地区医疗保险制度差异明显且管理较为混乱，对构建社会主义和谐社会、实现医疗保险制度深化改革产生很大负面影响，城乡居民的医疗保险公平性大打折扣。目前为止，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》是我国医疗保险立法的最高形式，另外还有一些位阶较低由国务院、其他职能部门以及地方相关部门制定的法律法规。医疗问题关系到社会发展和人民生活，关系到社会的.稳定与繁荣。所以，出台一部适合我国国情和医疗现状的医疗保险法的出台已迫在眉睫。
四、进一步完善我国医疗保险立法化的对策
(一)尽快制定《基本医疗保险条例》
我国的医疗保险体制尚不够健全，医疗保险制度还需进一步改革，仅仅依靠《社会保险法》第三章的相关规定以满足不了当前社会需要，制定《基本医疗保险条例》已日趋提上议程。《基本医疗保险条例》是在坚持《社会保险法》基本原则的基础上，详细规定医疗保险相关内容。在制定该《基本医疗保险条例》时要坚持三个出发点:第一，以《社会保险法》立法原则为起点;第二，符合我国基本国情;第三，具有前瞻性，能与时俱进。与此同时，基本医疗保险的城乡统筹及新型城镇化进程中农业转移人口的医疗保障权益市民化问题在具体细节制定过程中要认真考虑。
(二)提高医疗保险的立法层次
除《社会保险法》相关规定外，现行的医疗保险法往往局限于国务院及其职能部门和地方政府出台的一些政策，而且这些医疗保险改革仅仅是试点模式，不同地区出台的政策及提出的法律法规存在很大差异，缺乏统一性，由于立法层次较低且相对滞后，使得相应政策及法律法规不具有全国性和权威性。要想使医疗保险立法真正起到实际作用，用之于民，应改变这种分散式的行政立法，实现向相对集权的机关立法过渡。再者，要树立医疗保险法的权威性和统一性，综合地方试点立法经验，统一制定适合全国的医疗保险法。
(三)加强与其他法律相衔接
医疗保险立法涉及的主体较多，包括医、药、患、保等，立法内容涵盖了保障的对象、相关筹资机制、待遇水平和基金管理等。在医疗保险立法过程中，不但要遵循《社会保险法》的相关原则，保持与其政策的衔接，更要加强与其他法律相结合，比如要注意与刑法的衔接。在社会生活中，医患关系产生矛盾的问题时有发生，医患信息不对称，同时也产生一定的道德风险。为适应社会经济快速发展，顺应时代需求，医疗保险立法不仅要具有前瞻性，更要与其他法律做好衔接，为医疗保险法的适用性打下良好的基础。
五、结语
目前，国内社会经济发展水平相对较低，相关医疗保险立法还处于起步阶段，相关法律制度还不够完善，所以在构建社会医疗保险法律制度的进程中将会与困难和挫折并存。医疗保险立法是我国法制建设的重要组成部分，它需要社会各界加以重视并认同，只有得到足够的重视该项立法才会越来越光明、越来越完善。
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作为一个世界性难题，医疗保险问题受到了全世界相关专业人士的关注与重视。医疗保险体系的建立和完善能够有效保障参与医疗保障人员的医疗服务需求，又能将医疗保险的费用控制在合理的范围之内，有利于维护医疗保险基金的平稳，促进我国社会经济的可持续发展，维护参保者的基本权益等。但是，如何控制医疗保险的费用则是当前我国医保工作者面临的重要难题。下面，笔者将对医疗保险费用的有效控制进行深入探讨。
一、医疗保险费用及其支付方式概述
1.医疗保险费用的含义
对于医疗保险费用的含义，首先，从广义上说，医疗保险费用是指参与医疗保险者患病后所形成的各种医疗费用的总和，除了医疗保险补偿费用之外，还包括个人自付费用以及部分用人单位的补偿费用等。而从狭义上说，医疗保险费用是指参与医疗保险者在患病之后，根据我国医疗保险相关规定所能获得的医疗费用的总和。就目前来说，医疗保险费用的含义一般都是从广义上来理解的。其次，支付角度。医疗保险费用是指参保者在患病时所获得的.医疗补偿费用的综合，包括在门诊期间发生的医疗费用以及在定点零售药店发生的符合规定的药品费用、住院费用以及部分特殊疾病门诊费用等。
2.医疗保险费用的支付方式
所谓医疗保险费用支付，就是指参保者在患病后获得医疗服务之后，要向医院等医疗服务的提供者支付一定的费用。参保者可以利用医疗保险来承担部分医疗费用，从而抵御疾病风险。而医疗保险费用的支付方式则是指参保者医疗保险费用支付的方式及资金的流向。就目前来说，医疗保险的支付方式有两种:供方支付方式和需方支付方式。医疗保险费用的支付必须遵循成本效益的原则，在保证参保者获得医疗服务得到同时，保证医疗机构的服务成本得到补偿，最大程度降低医疗服务的成本。因此，医疗保险费用的支付方式受到社会各界人士的广泛关注。
二、控制医疗保险费用的意义
1.医疗保险费用控制概述
所谓医疗保险费用控制，就是指对参保者的医疗保险费用进行合理的控制，以充分维护参保者、医疗机构以及社会保险服务机构等的利益。医疗保险费用的控制过程中，工作人员必须严格遵循平衡性、公平性以及科学性的特点，要坚持长期控制与重点控制相结合、自觉控制与强制控制相结合、供方控制和需方控制相结合的原则。
2.医疗保险费用控制的意义
自上个世纪以来，由于社会医疗保险服务体系的不断完善，国家的医疗保险费用支出在国民生产总值中所占的比例也愈来愈大。就美国来说，其20xx年医疗保险费用的支出在GDP中所占的比重已经达到20%左右，预计到20xx年这个比例会突破25%。而医疗保险费用的过快增长给各个国家的发展造成了沉重的经济负担，因此成为各个国家关注的焦点之一。做好医疗保险费用的控制工作，对于社会医疗保险的生存发展意义重大。首先，医疗保险费用的控制有利于促进各个医疗服务机构提高服务效率和服务质量，促进我国医疗保险制度的可持续发展。其次，有利于促进资源的合理配置，降低成本，进一步缩小了各种医疗费用潜在的上升空间。同时，这也有利于处理好医疗机构、患者以及社会保险服务机构之间的关系，维护各自的利益。再次，有利于将一部降低医疗服务费用的成本，减少不必要的费用支出。最后，有利于做好预防工作，提高参保者的自我健康责任意识。同时，这对于深化我国医疗卫生体制改革也有一定的积极意义。
三、有效控制医疗保险费用的措施
与发达国家相比，我国的医疗保险起步较晚，发展也相对缓慢，医疗保险费用控制方面的工作并不完善。为了将医疗保险费用控制在合理的范围之内，笔者认为，我们必须从以下几个方面着手：
1.优化和提升医疗保险费用控制的思路
首先，在医疗保险费用的控制过程中，必须坚持供方控制为主、需方控制为辅的基本原则，进一步健全监控体系。就当前来说，我国的医疗保险费用之所以出现不合理增长的现象，主要原因在于医疗保险服务的提供方存在着违规行为。其次，要以宏观控制为主要手段，完善微观控制体系，促进医疗保险服务的协调发展。政府要不断完善和调整各项政策，直接干预各种医疗保险服务行为，例如控制药品的报销范围等。再次，要以控制谋发展。通过对医疗保险费用的合理控制，进一步优化配置各种医疗卫生资源，从而提高服务质量，并最大程度上维护参保者的医疗服务需求等。
2.完善医疗保险费用的支付方式
医疗费用的支付方式会影响社会医疗保险的费用支出的具体规模，同时也会影响医疗费用的资金流向。如果参保者所选用的支付方式有利于进一步降低成本、控制医疗费用时，部分医疗机构便会加强成本管理工作，以维护自身的利益。为了有效控制费用支出，医疗卫生服务可以采用混合型的支付方式，例如综合预付制为主和人头付费等方式为辅的支付方式等。
3.积极发展社区卫生服务体系
社区医疗服务机构的建立，有利于为患者提供更为便利的医疗服务，改善大医院人满为患的情况，优化医疗卫生服务资源等。因此，要积极发展社区医疗卫生服务体系。首先，努力提升社区卫生服务机构的技术力量和服务质量，为患者提供更舒适的服务，吸引患者到社区就诊。其次，建立和完善“双向转诊制度”，从而建立“小病社区诊、大病医院治疗”的医疗卫生格局，改变过去杂乱无章的就医状况。总之，医疗保险费用的控制是一项艰巨的任务。国家医疗部门及相关单位必须从当前的医疗现状出发，合理控制医疗保险费用的支出，进一步促进我国医疗保险事业的持续、平稳运行。
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我国的城镇居民基本医疗保险（简称居民医保）、新型农村合作医疗（简称新农合）推行近二十年以来取得了巨大成就，截止到20xx年，我国有2.71亿城镇居民、8.02亿农村居民分别参加了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，基本实现了城乡居民医保的全覆盖，为保障城乡居民的生命健康发挥了巨大作用。然而，由于种种原因，现行医疗保障模式仍然是城乡分开的管理体制模式，城镇居民医疗保险和新农合在保险人缴费水平、财政补助标准和保障待遇水平等方面都存在着较大的差别。在我国城乡统筹发展的背景下，医疗保障制度的城乡整合势在必行。为保障现在正在全国推进的城乡居民医保整合得以顺利推进，就需要对新农合与居民医保的衔接模式进行一定的研究。
一、阻碍新农合与城镇居民医保整合管理的因素
（一）基于城乡二元户籍制度的医保体制设计
我国现行的医疗保障制度主要从户籍属性出发进行设计的，把农民、城镇居民分别纳入不同的保障模式，两种模式的个人参保缴费标准、总筹资水平、报销比例、报销范围都存在差别。这种分割管理的体制模式对于农村居民的保障水平范围明显低于城镇居民，这事实上是對农村居民的一种不公平。这种按照城乡二元化户籍制度设计的制度，难以适应城乡庞大的流动人口医疗保障需求，也难以适应市场经济和城市化快速发展的趋势。
（二）管理体制分化增加衔接难度
为我国广大农民群众提供医疗保障的农村合作医疗一直以来都是由各地的卫生部门负责管理的，城镇居民医疗保险则则一直是由劳动保障部门负责管理。这就形成了同为我国的社会医疗保障工作，但是农村和城镇的医保工作却分别归属于两个部门管理的局面。这种城乡分割的医保制度缺乏紧密的内部联系和统一的.管理办法，增加了管理人员岗位设置和各种管理成本。
（三）地区经济发展不平衡阻碍衔接进度
由于自然条件、地方政策等原因，我国的经济发展水平呈现出东高西低的不平衡性。从当前新农合与居民医保的发展来看，财政实力较强的地区发展较好，而筹资问题仍旧是影响欠发达地区医保工作开展的主要原因，其中的关键就是经济发展水平较低地区当地政府承担医保资金能力有限。两种制度整合以后，为了提高农村居民的医保待遇可能需要各地政府支出更多地财政资金。因此，经济发展的不平衡是建立城乡一体化医疗保障制度的客观障碍。
二、新农合与城镇居民医保整合一体化的基本方式
新农合与城镇居民医保的整合涉及到的人员众多，各种社会群体的情况也千差万别，因此这是一项非常复杂和繁巨的工作。需要区别不同群众的具体情况采取适当的整合方式。
（一）农村务农人员的整合
对于原地务农人员，当地政府可以在现有新农合的基础上，依据居民实际承包的耕地（林地）面积以及每个家庭实际人均收入对其进行分组，合理划分出高档、中档和低档。高档组的农民，可直接纳入当地居民医保，个人缴费标准与居民医保相一致；对于中档者，可在原新农合缴费标准基础上适当提高其个人缴费额，并视情况适当提高或保持新农合的国家补贴标准，也可以考虑使用集体扶持资金，使他们的总人均筹资水平与居民医保保持一致；对于低档组的农民，可以保持甚至降低其原有当地新农合个人缴费标准，各级政府要加大财政救助力度，将其纳入居民医保的保障，享有同参保居民同等的保障水平。
（二）被征用土地农民的医保衔接
随着我国和城市化的逐步推进，农村土地被当地政府大批征用，许多农民成为既无地又不同于城镇市民的无地、无业、无保障人员。对于这一部分群体，首先是改革和完善农村征占土地的程序和方式，给予被征地农民合理补偿。在此基础上，多渠道筹集保障经费，按不同年龄段分类办理：达到法定退休年龄者，征地补偿费按照一定的折算方式按月发放，每年年初从征地补偿费中扣除本年度居民医保该年龄段个人缴费部分，政府的补贴资金参照居民医保的规定；对于劳动年龄段的农民，可以按现行居民医保该年龄段参保居民的个人缴费标准，从征地补偿费中逐年划入居民医保统筹基金。
（三）城镇居民的医保制度整合
城镇居民中大多数普通居民在整合后可以保持原有个人缴费标准和政府补贴标准不变，对于为数众多的城市于自雇型低收入重体力劳动者、个体手工业者等城镇灵活就业人员，居民医保是为他们提供基本医疗保障，减轻生活压力的较为理想的选择，也应当视情况给与一定的扶助。特别是对于城镇居民中的重残人员、低保人员等群体，个人缴费部分应该适当予以减免。除此之外，重要的一点事也要把进城务工农民工纳入城乡居民医保框架之内。
在城乡一体化发展的现实背景下，医疗保障制度的城乡衔接整合是“统筹城乡发展”中的一个重要内容，通过建立一体化的城乡居民医疗保险体制，可以为大量农村转移至城市中的劳动力提供更方便，保障水平更高的医疗保障，也实现了医疗保障的公平性，同时，也可以减少政府冗余人员，减轻财政负担，提高政府工作效率。
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一、国家关于基本医疗保险的法规和政策与社保机构的作用
目前我国已经出台了多项法律法规来规范基本医疗保险,其中,国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险缺席的决定,其他相关部门出台的法律有很多,如《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》等,后者有着较低的法律效力,并且文本内容不够详细,但是从总体上规划了改革的方向和思路。针对这种情况,就需要进行强化,采取一系列的手段,如强化业务管理、制定相关合同等,在这个方面,社保机构可以发挥更大的作用。
二、在医疗保险改革中如何更好地发挥社保机构的作用
1.划分职责层次
首先要政事分开,对于社会保险的基础性和事务性工作由社保机构来全部承担,社保机构的主要作用是筹集、管理以及支付基本医疗保险基金,要想顺利完成这些任务,就需要完善相关制度。行政管理部门则需要制定相关政策,并且做好管理和监督工作,社保机构结合相关政策对规范和标准进行拟定,从而将医疗保险业务更好地执行下去。其次,要对各级社保机构的工作重点进行科学界定,对区域内社保机构具体经办当地的医疗保险业务进行统筹规划,省级社保机构对区域内社保机构的工作进行指导,而国家级社保机构则对全国医疗保险管理工作进行全面统筹规划。
2.把握工作重点
首先,要对社保机构医疗保险管理规程进行科学制定,对各地社保机构基本医疗保险业务管理工作的开展进行指导,结合具体情况,对医疗保险业务管理规定进行拟定。其次,要积极参与制定医疗保险政策和法规等,对各地各级社保机构递送的基本医疗保险统计报表进行汇总和分析,提出意见,来合理调整制定的各项医疗保险政策。在全面了解保险的基础上,将保险业务的经办情况上报给相关部门和领导。最后,还需要支持各级社保机构的医疗保险管理工作,为了提高基本医疗保险管理工作的质量,就需要大力监控药品、医疗器械以及医疗服务的.价格水平,规范转诊住院,对基本保险服务项目的具体情况进行协定,如费用总额、支付价格等,从而促使各地社保机构的基本医疗保险业务管理工作顺利展开。对于特殊人群的管理,通过指导各级社保机构,来充分照顾特殊人群,对浪费情况严格控制。
3.选准工作切入点
要结合具体情况,对医疗保险费用结算办法进行科学制定,对支付方式进行合理选择,以此来对医疗费用不合理的支出进行控制,平衡基本医疗保险统筹基金收入和支出,要充分结合管理体制,选择合适的支付方式。首先,要对管理体制的基础性变化进行充分考虑。以往采用的管理方法因为体制的变化,已经不能够使用,那么就需要充分重视项目付费制,只有这样,才可以对医疗服务的相关信息进行有效获取。其次,在选择支付方式时,还需要充分考虑既定政策。国家已经开始严格限制相关药品品种和诊疗项目,还设置了一些定点医疗机构供参保人员就医,那么就不能够继续采用按人头付费的方式。各地的社保机构需要对管理体制进行构建和健全,在费用结算方面,需要充分考虑服务项目付费,对基础资料进行有效积累,从而逐步地创新结算方式。目前,我国各地在基本医疗保险制度方面还很不健全和完善,在基础数据方面比较的欠缺,有些地区因为是先行试点,在对病种定额标准进行确定时,往往将平均费直接定义为某一例的住院费用,相关部门需要充分重视这个情况。另外,相关部门还需要大力研究基本医疗保险支付方式,以此来对各级社保机构的工作进行有效指导。通过研究医疗服务资源消耗定额标准,来促使各地对费用结算方法进行更好的确定和调整。
三、结语
通过上文的叙述分析我们可以得知,为了适应时代和社会发展的趋势,我国进行了深入的医疗保险改革,统一了社会保障管理职能,革新了医疗保险管理体制,在这种情况下,就需要充分认识到社保机构在医疗保险改革中的作用,分清职责层次、把握工作重点,并且要选准工作切入点,将社保机构在医疗保险改革中的作用给充分发挥出来,从而更好地健全和完善基本医疗保险制度。本文简要分析了社保机构在医疗保险改革中的作用,希望可以提供一些有价值的参考意见。
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摘 要：文章介绍了我国社会医疗保险发展的历程和现状,对现行社会医疗保险制度存在的缺陷进行了分析并提出了完善医疗保险制度的措施.更多保险论文相关范文尽在职称论文发表网。
关键词：保险论文
一、我国的社会保险制度
自1951年实行《中华人民共和国社会保险条例》以来，随着我国社会主义建设事业的快速发展，我国的社会保险制度得到了不断的修订和补充，其实施范围逐步扩大，享受社会保险的职工人数也在逐年增加。随着我国社会保险制度的实行和完善，为越来越多的广大职工群众解决了后顾之忧，解决生、老、病、死、伤残等方面所遇到的困难。通过发展我国的集体福利事业，不仅改善了职工们的生活，而且还提高了职工们的健康水平，对我国的发展事业带来了巨大的作用，它调动了职工群众的劳动积极性，促进了社会主义和谐建设事业的发展，充分显示出了我国社会主义制度的巨大的优越性。
二、我国现行社会保险制度改革现状及问题
近年来，随着我国经济建设事业的不断发展，我国社会保险制度也得到了不断完善，为促进我国和谐事业的发展发挥了巨大作用。但是就目前我国现行社会保险制度的发展情况来看，仍然还存在着一些问题：
1、随着社会保障制度改革的深入，我国社会保障制度设计得越来越复杂。过去整个社会保障制度建设具有明显的应急特征，某项保障制度受重视的程度随着不同社会群体政治呼声的大小、部门势力的大小或者个人影响的大小而发生变化。非制度化特征十分明显，法制化水平不高，即使已有法规也严重缺乏执法力度，部门之问、制度之问、上下级之问缺乏沟通、缺乏协调，越位和缺位现象时有发生。社会保障资金筹措不规范，对资金的管理水平有限，对社会保障资金的监督有待改善。信息化管理水平也有待提高。
2、我国现行的社会保险制度中还存在着某些制度或待遇没有从有利于我国社会生产的发展出发，没有从有利于调动职工人员的积极性出发，而只是单纯的为了劳动的保险而进行保险。严重挫伤了许多在职职工的积极性，对于一些职工来说，他们担负着繁重的任务，工作负荷量大，但是工资待遇却不高。导致了这些人消极情绪的滋长。这不仅影响了职工内部的团结，影响了他们劳动积极性的发挥，而且还严重阻碍了我国社会劳动生产率的提高。
3、我国现行的社会保险制度在其管理体制上还存在着严重问题。就目前的管理体制来看，我国实行的制度还是部门单位“所有制”，即各自管各自的，这种管理制度产生了管理不统一不协调的问题，导致整个制度的不健全以及人力、物力、财力的严重浪费。例如，机关事业单位的保险待遇，就与企业的保险待遇不一样，两种制度，两个标准，没有达到统一协调。另外，我国目前的社会保险福利其费用开支大，管理不够严谨，浪费也很严重。总之，我国现行社会保险制度的这些问题，不仅拖了我国现代化建设的后退，而且对我国的社会保险制度的改革和发展也是一个巨大的障碍。
三、我园现行社会保险制度改革对策
针对前面提到的关于我国现行社会保险制度所存在的问题，对我国现行社会保险制度的改革提出了一下几点建议：
1、完善《社会保险法》配套制度办法是当前关键所在。《社会保险法》确立了社会社会保险基本法律制度框架，各省、市应适时启动地方相关制度文件的制定、修订工作，逐步形成以《社会保险法》为基础、以相关配套法规规章为支撑的社会保险法律法规体系。对过去与《社会保险法》不一致或者相抵触的内容，要在法律生效实施前进行修订或者废止，以维护法制统一。
需要以全面掌握其立法宗旨、基本原则和制度内容，精心组织相关人员对《社会保险法》的学习培训。
2、介于我国目前的社会保险管理体制的问题，要求在我国现行社会保险制度改革中不断的改革管理体制，优化管理体制，并建立一个专门的、统一的社会社会保险管理机构，规定该机构的责任和工作职责，即贯彻落实我国的相关法律法规，保证我国社会保险制度改革的顺利进行。建立一个专门的管理机构，不仅可以集中精力来发展我国社会保险制度的改革事业，而且还改变了我国现行的管理体制，完善了企事业单位的管理活动和生产活动，这些都是顺应社会发展的需要。
3、根据我国社会发展的现实建立适应不同层次的'社会社会保险待遇制度。就我国目前的社会经济的发展情况来看，各地区，各省市，其经济发展水平及经济实力存在高低不一的情况，对于社会保险待遇的规定，就需要根据不同的情况制定相关的内容，增强社会保险待遇的弹性化。另外在涉及到具体的保险待遇制定过程中，也要求建立多层次的待遇水平，对社会保险待遇分清主次和轻重。首先，可对社会保险项目中的病、死、伤、残及退休等项目做一个相应的保险待遇规定，其次，再考虑一些次要的问题，如失业保险等。为了调动广大劳动人民的积极性，可由国家来保障社会保险中最低的生活必须保险，在此基础上，再根据企事业单位或个人所缴纳的保险基金，来决定其所享受的社会保险的待遇的大小。这样，就相应的解决了社会保险中所存在的不公平问题，调动了广大劳动者得工作积极性，同时，有国家作保，也保证了劳动者的生活需求，二者相结合，促进了我国社会的发展。
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一、医疗保险费用的控制方法
目前，我国医保费用问题不断凸显，这个时候，控制一些不必要的医疗费用的使用也就成为了医保改革的瓶颈和重点，因此，要想对目前这种医保制度进行改革，从而使医疗保险制度能够更加完善的执行，就应该采取多种方式加强对医疗保险费用的控制。
1.加大社区医疗服务机构的建设力度
控制医疗保险费用的合理使用，可以从社区医疗服务机构的建设做起，也就是说，在患者就医的时候，应该让其就近选择医疗机构去就医，这样不但可以节省患者的就医时间，还可以从一定程度上降低患者因就医而导致在路上花费的时间。而且加大社区医疗服务机构的建设，本身就可以降低患者的门诊或住院费用。
2.加强对药品及医院的控制
非常重要的一点，就是对医疗药品的控制，医疗药品的控制主要是对医疗药品的价格以及医疗药品的质量进行严格把关，这样才能使患者在就医时使用的医疗药品都是价格最低且质量最优的。同时，就算医院在相互竞争患者的时候，也要保证对患者的服务态度以及就医的质量，这个时候，就要对医院进行统一的规定，规定每个医院接待患者时候的公平性，这样也可以从一定的程度上避免医疗保险费用的流失。
3.完善医疗保险费用支付方法
完善医疗保险费用的'支付方法，也就是说，要对目前患者的医保费用的支付方式进行改革。传统的医疗保险费用的支付手段存在的太多的弊端，譬如说，预支付虽然减轻了患者的负担，但对有限的医疗保险资金是个很大的挑战，支付需要患者先行垫付，有的患者无力承担，也有的患者不愿承担等等。所以必须要对医疗保险费用的支付方法进行改革，现在通行的做法是在患者出院时统一结算，希望日后有越来越好的可行的管理办法与方式出台，为患者就医提供更大的方便，也使有限的医保资金得到更为有效的应用。
二、结语
总而言之，要想合理地控制医疗保险费用的使用，那么就应该正确处理好参保者、医院及医保管理机构之间的关系，此外还要对医院的管理制度及药品的监控制度做好严格的把关，只有这样，才可以有效地控制医疗保险费用的支出与使用，避免不必要的医疗保险费用的浪费。
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【摘要】20xx年7月，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，进一步推动城乡居民大病保险全面覆盖。河北省于20xx年6月开始推行大病保险的试点，截止到20xx年6月，各市都推行了大病保险。本文依据国务院文件，从起付线、报销比例和封顶线三个角度分析了河北省各市大病保险的保障程度，并提出了相应的建议。
【关键词】大病保险；保障水平；报销政策
一、引言
20xx年8月，国务院六部委共同发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)，此后各地便开始开展大病保险的试点，推动了医保、医疗、医药联动改革，提高了人民群众基本医疗保障水平，在很大程度上降低了大病医疗费对家庭的影响，有力缓解了因病致贫、因病返贫问题，取得了显著的成效。20xx年7月28日，国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(以下简称《意见》)，进一步推动城乡居民大病保险全面覆盖。在《意见》中指出我国城乡居民大病保险建设主要目标是到20xx年建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。《意见》中还提出，大病保险要“坚持政府主导、专业承办”，采用商业保险机构承办大病保险的方式；20xx年报销比例应达到50%以上，报销比例按照医疗花销由高到低也相应分阶段降低。河北省自20xx年1月22日省发改委、省卫生厅、省财政厅等部门联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》后，确定石家庄、唐山为试点市，20xx年6月首先正式在这两个地区实行，20xx年再面向全省推开。截止到20xx年6月，河北省大病保险已覆盖全省11个市，参保5489.14万人，占应保人数的93.63%，为6.58万人次支付大病补偿金2.82亿元。但各市在补偿政策和水平方面存在一定差距，使大病保险政策实施效果受到一定程度的影响。
二、河北省大病医疗保险现状
（一）河北省社会经济水平和基本医疗覆盖情况
来自最新的《中国统计年鉴20xx》的数据显示，截止到20xx年末，河北省总人口为7333万人，其中城镇人口为3528万人，占比为48.12%；农村人口3804万人，占比为51.88%。河北省20xx年的生产总值为28301.41亿元，人均生产总值为38716元，城镇可支配收入为22580.3元，农村居民人均纯收入为9101.9元。20xx年河北省城镇居民人均现金消费为13640.58元，食品支出为4404.93元；农民人均现金消费为6134.1元，食品支出为1963.3元。而在基本医疗保障覆盖率方面，20xx年上半年，河北省城镇基本医疗保险参保人数达到1691.41万人，参保率维持在95%以上。
（二）河北省各地大病保险保障程度
从各地区的报销政策来看，按照参保种类不同，同地区城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险以及新农合的报销起付线、支付比例、报销封顶线依旧存在一定的'差距，农村与城镇并未达到统筹；按照地区的不同，省内并未达到省级统筹的层次，城镇职工基本医保、城乡居民基本医保基本达到市级统筹，而新农合则根据各县乡具体情况存在一定差异。河北省城乡居民大病保险报销政策中，保定起付线为2.1万，封顶线为21万，期间报销比例为2.1万与4万之间报销比例为60%，4万与7万之间报销比例为70%，7万与11万之间报销比例为80%，11万以上的部分报销比例为90%；衡水和承德起付线为2万，承德封顶线为25万，期间报销比例为2万与5万之间报销比例为60%，5万与10万之间报销比例为75%，10万以上的部分报销比例为90%。河北省城镇职工大额补充保险报销政策中，保定起付线为7万，封顶线为33万，市区甲乙类报销比例为88%，县域甲类报销比例为85%，乙类报销比例为80%；沧州起付线为7万，封顶线为23万，在职人员报销比例为90%，退休人员报销比例为93%。其中起付线指基本医疗保险报满此起付线后直接转入大病保险，中间不再设自费段。
三、河北省大病保险保障模式存在的问题
（一）起付线相对较高
《意见》中提出，大病医疗保险以“有效防止发生家庭灾难性医疗支出”为目标，其中“高额医疗费用”可以“个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据”。这也就是《意见》中对起付线的定义。按此定义，河北省城镇居民大病保险起付线应定在22580.3元，农村家庭大病保险起付线应定在9101.9元。国际上对灾难性医疗支出的定义与国内有所区别，由世界卫生组织(WHO)提出的灾难性医疗支出的定义为当个人医疗支出总额超过家庭非食品消费支出的40%时，即成为灾难性医疗支出(WHO，20xx；张振忠，20xx)。由此定义，我国城镇居民平均家庭灾难性医疗支出应为11710.80元，农村居民平均家庭灾难性医疗支出应为5288.57元，这一数值远低于按我国标准中的“高额医疗费用”定义的起付线水平。从我省保障水平来看，若按照我国标准，保定、承德、衡水城乡居民大病保险起付线均已达到《意见》要求，但若以国际标准制定大病保险起付线，河北省各市城乡居民大病保险的保障程度还有很大的提高空间。各地新农合大病保险的起付线均稍高于国内“高额医疗费用”标准，但依据国际标准制定的新农合大病保险起付线将比现存起付线降低约50%，将极大提高新农合参保人的保障范围。
（二）报销流程不够清晰
目前，河北省大病保险基本已实现按照医疗费用额度分段制定报销比例，采用累进制分段报销，报销比例随采用花费增加而增加。大病保险的政策目标是避免城乡居民发生家庭灾难性卫生支出，以医疗费用作为大病保险支付标准，更能体现大病保险的公平性，也更具可操作性（王琬，20xx）。虽然报销比例的设计方面基本趋于合理，但在具体报销流程上依旧存在一定问题。比如，对于城镇职工医保参保人，保定按市县及药品分类不同设定不同报销比例，沧州则按退休与否划分报销比例。不同地区报销标准制定的差异化对大病保险进一步进行省级统筹产生阻碍。除此之外，河北省大病保险报销流程也不够清晰，以城乡居民大病保险为例，大病保险报销部分为实际花费的医疗费用减去基本医保报销部分以及非合规医疗费用之后再减去起付线，剩下的部分才按照规定的比例进行报销。现在由于政府相关部门宣传力度不够，老百姓对具体可报销的合规医疗费用以及药品目录不了解，一方面使得参保人知情权受损，另一方面也导致在保险公司承办过程中容易出现纠纷，降低运行效率。
（三）封顶线降低了大病保险保障水平
在《意见》中并没有涉及封顶线的相关规定，但河北省各市都对大病保险报销设置了封顶线。设置封顶线一方面可以在医疗费用日益上涨的今天控制大病保险基金的运用，但从另一方面看，封顶线的存在对发生大额医疗费用人员的保障水平有了较大的限制。一般来说，封顶线的有无对于基金支付压力影响有限（朱铭来，宋占军，王歆，20xx）。这主要是因为产生重特大医疗花费的参保人数很少，虽然个体报销金额较大，但基数少，使得其对大病保险基金总体影响不大。
四、河北省大病保险发展建议
（一）进一步细化起付线设计
起付线在一定程度上体现了大病保险所保障的人群范围，较高的起付线将大大缩减其保障范围。从河北省现在的报销政策来看，依据国内对灾难性医疗支出的定义，城乡居民医保和城镇职工医保的大病保险基本已经达到要求。但对灾难性支出的评价标准是基于全省平均水平，实际上各地中高收入家庭与低收入家庭的收入状况差距甚远，这样制定统一的起付线对低收入家庭并没有起到预防灾难性医疗支出的作用，对于高收入家庭则降低了大病保险的效用，造成了社会资源的浪费。因此，基于以上原因，在起付线的设计上适当考虑家庭收入差异，能使得大病保险基金的运用取得更大的效用。
（二）建立更加清晰的报销流程
依照《意见》中指出的大病保险要“坚持政府主导、专业承办”，大病保险要采取商业保险机构承办的方式。河北省目前采取招标的方式，成功中标的保险公司则有资格进行承办工作。但作为主导方的政府除了制定更合理清晰的规则、监督管理保险公司的运行外，还应加强自身服务水平。一方面，政府部门应对具体报销政策进行宣传，运用政府的公信力，使得宣传力度更大、范围更广；另一方面，保险公司业务人员在给参保人实际报销过程中也要对报销政策进行详细讲解，保证老百姓的知情权。
（三）逐步取消封顶线
封顶线主要对少数发生重特大医疗费用的人群产生影响，取消封顶线将在极大程度上帮助这些家庭减轻医疗费用带来的负担，大大强化大病保险的保障功能。此外，由于取消封顶线对大病保险基金总量影响有限，逐步取消封顶线是可行的。但是为了保障基金的正常运行，预防有可能发生的基金支付能力问题，大病保险应该提高统筹层次，建立更大范围的风险分散机制。对于极少数参保人员发生的重特大医疗费用，邯郸、廊坊等地的新农合对特殊病种还会实行定额付费、最高限额付费、项目付费等方式，增强了大病保险对特殊病种的保障程度，但城镇职工医保、城乡居民医保还没有类似政策，保障体系行对单薄，应在现行政策基础上逐步完善，在综合考虑社保基金承受能力、筹资能力的基础上最大程度提高大病保险的保障程度。
五、总结
河北省自大病保险实施至今只有不到两年的时间，参保人数占应保人数的比例已经达到93.63%，如此快速的铺开使得在规则制定和推广方面存在一定漏洞。除了起付线较高、报销流程不够清晰及封顶线设计不够合理外，还存在着其他问题。比如应建立大病保险管理信息平台（李文群，20xx），要建立部门联动机制，建立以参保人满意度为核心、同行评议为补充的医疗服务行为评价体系（李文群，20xx）。总之，在大病保险的制度设计、招标规则、责任分配、政策宣传以及信息回馈等方面还不够成熟，为了使参保人的利益获得更大的保障水平，真正解决“因病致贫、因病返贫”的问题，还需要政府与保险机构等多方协调努力。
注释：
①本节数据是通过电话咨询、网页查询的方式得到的,由于资源有限,并未得到完整数据.
②由《中国统计年鉴20xx》,20xx年河北省城镇居民人均现金消费13640.58元,食品支出4404.93元;农民人均现金消费6134.1元,食品支出1963.3元,河北省平均家庭户规模为3.17人/户,城镇居民平均家庭灾难性医疗支出=(城镇居民人均现金消费-食品支出)*平均家庭户规模*40%=11710.80元,农村居民平均家庭灾难性医疗支出=(城镇居民人均现金消费-食品支出)*平均家庭户规模*40%=5288.57元.
参考文献：
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医疗保险论文12
一、医疗保险管理存在的安全问题
(一)存在欺诈骗保行为
1.定点医疗机构违规套取基金。医院违规的主要表现:一是通过虚假住院、虚报费用等手段来骗取基金;二是把本不属于住院的病症采取收人住院或人不在医院的挂床住院方式来套取基金;三是将非医保项目换成医保项目申报费用。有的药店则利用医保卡为参保人员套取现金提供方便，从中提取一定的手续费。
2.医保卡持卡人特别是享有门诊慢性病、特殊疾病的参保人员将本人的医保卡转借给他人冒名顶替去医院就医或到药店买药，造成一人持卡多人使用。
3.多头重复报销。目前，城镇职工、城镇居民、新农合等不同医疗保险险种实行属地管理，且统筹层次较低，结算系统尚未联网，一些人乘机在各险种或地区之间重复参保、重复报销，在审核时很难发现，造成医保基金流失。
(二)“两定单位”的医疗机构存在医疗服务不规范情况
1.过度医疗。医生诱导患者过度就医，一是进行无指征检查①、重复检查，或滥用高档医疗仪器进行检查等;二是不合理地使用处方和用药，多用药、滥用药、用贵药。住院不合理，降低出人院标准，诱导可在门诊治疗的患者住院治疗，小病大治大养。
2.弄虚作假，串换项目。主要表现为将医保不予报销的项目串换成医保报销的项目，将基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录以外的项目换成目录以内的项目骗取医保，将不属于医疗报销范围的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自残或者自杀、交通肇事、医疗整形美容等费用纳人医保结算。
(三)“两定单位”的一些定点零售药店存在违规现象
1.串换药品。一是将自费药品、保健品甚至是各种食品、化妆品、生活用品、医药器械等换成医保药品名称结算医保资金，吸引参保人员刷卡消费，获取不当利益;二是有的特殊病定点药店将非特殊病用药申报为特殊病药品结算。
2.违反药品配售规定。有些单位不按医保外配处方规定剂量数量调剂药品、另行调换调剂药品或者伪造处方。经常出现的情况，一是超量、重复、超适应症、超物价规定配售药品;二是部分药店处方管理不规范，存在调配不合理处方、无处方、编造处方以销售处方药等问题。
3.医保管理不到位。一是一些药店未对医保药品单独建立进销存账，造成实际销售与医保结算对账困难;二是有的药店结算费用只传输药品总金额，不传输明细数据。
二、信息化条件下医疗保险管理安全对策
(一)对于欺诈骗保行为的对策
对于一人持卡多人拿药或者就医的行为，目前是采取加大医保监管力度，开展实地稽核、明察暗访、不定期抽查、专项检查、受理举报等多项检查，不断加强对医疗服务行为的监管，以保障广大参保职工的权益，但这仍难以达到较好的效果。因此，可以利用基于指纹识别的身份认证医保管理系统。身份认证的目的是为了保护数字身份的操作者即这个数字身份的合法拥有者。身份认证可以防止没有访问权限的人访问网络资源，这是保护网络资产的重要关口。在现有的多数应用系统中，用户身份认证和访问控制是采用传统的要求即用户输人“用户名和密码”的模式。这种模式密码人们容易忘记或被别人盗用，用户忘记了密码就无法进人系统，必须持有相关证件并通过系统管理员进行查询重置密码才能解决，如果系统管理员也忘记了密码，那么整个系统可能都无法使用，必须重新安装或用更复杂的方法才能解决。他人如果盗取用户密码冒用了用户身份就会给用户和国家造成经济损失。指纹具有两个重要特征:一是指纹具有惟一性，到现在为止全世界仍然找不出两个具有完全相同指纹的手指;二是指纹具有稳定性，即从人出生六个月指纹长成到死亡后尸体腐烂，指纹纹线的结构、类型、统计特征的分布等都不会有太大变化。现在有关指纹识别的`算法越来越成熟，不断出现新的指纹识别算法。通过用指纹识别来代替传统的身份认证方法，可以有效地解决传统医保系统身份认证中存在的问题，避免一人持卡多人就医或买药，就能为医保管理提供更好的安全性保障。
(二)进一步开发完善住院医生工作站系统和医保付费监管系统
针对过度医疗及弄虚作假骗取医保资金的情况，一是应进一步开发完善住院医生工作站系统，除了可以共享各科室信息化、促进临床资源的合理组织与分配、达到快速诊断和治疗的目的外，还可以充分利用计算机网络管理系统，实行动态监控预警，医生能实时从医保中心数据库中调取参保患者的门诊医疗信息，包括就诊次数、就诊时间、就诊医院、就诊诊断、发生费用等基本就诊信息以及医师处方明细，以便出具合理的后续治疗方案，防止参保职工采取多次变换定点单位、定点科室和医生过度利用医疗服务套取药品变卖获利，从而减少对医保资金的浪费，维护医保基金的安全。二是进一步开发或完善医保付费监管系统，在数据库中把药品目录进行分类，把医保、新农合目录内和目录外的药品区分开。增加一些警示功能，如果医生选择范围外药品，则弹出消息框提示此药的使用范围，可有效防止医生乱开药、开贵药等，避免给患者造成不必要的经济负担;如果参保人员取药费用超过规定金额，则弹出消息框提示医师超量。添加管理部门对医生诊疗过程的审查功能，监督人员可根据监控系统筛查的疑似信息，有针对性地开展现场稽核，对某些医生违反医保相关政策对患者不合理检查、用药等行为进行有效监督，能够更加有效地提高监管效率。另外，还要进一步开发或完善医保付费评价系统。目前，社会普遍存在趋利思想，医生很难自觉主动地采用经济的治疗方案，除了完善医保付费方式外，还应增加医保付费评价系统，从患者年龄、性别、疾病诊断治疗、费用结构等方面进行分析，同时在不同地区、不同等级医院之间进行比较，根据分析结果制定相应疾病诊疗付费标准，为今后医疗费用的预测决策提供科学依据，为制定医保政策和完善管理提供决策依据。
(三)加强对定点药店的监督管理
对定点药店要加强监督管理，充分利用实时监控程序，利用进销存管理系统管理药品、客户、供应商信息以及进行药品采购、药品销售、库存盘点、销售退货、客户回款等，并完善这些功能，这样就能方便管理者了解药店运营的情况，也能对药品进行统一管理，杜绝药店向参保人员销售化妆品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用医保卡结算的违规行为。
三、加强医管稽核组织，强化对定点医疗机构的监管
(一)加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理
可抽调具有医学临床经验并且熟悉医保业务、法律、网络的专业人员组成医管稽查小组，加大对定点医疗机构和定点零售药店的监督与管理。监督管理人员主要利用这些信息系统，通过调取医院的病历、药店的售药处方及药店的进销存账目等原始数据，注重检查“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费及合理售药”等方面内容，对“两定”机构进行监督。同时，也对“两定”机构的药价、检查、医疗和经营的合规性进行监管以及医、患、保三方之间出现的重大问题进行协调处理，并负责对“两定”机构每年度的服务水平、服务质量等方面进行综合测评。
(二)加强对医保管理基金监管软件的应用
针对医保基金管理运行中的风险点和薄弱环节，应结合医保监控工作的实际需要，借鉴各地进行医保实时监控的经验，加强对医保管理基金监管软件的监测应用，注重从汇总数据和可疑数据的分析中发现问题。同时，要加强对软硬件的升级、管理、维护，根据医疗保险基金监管的特点不断完善软件功能，为加强医保监控提供有力的数据支持。
四、结语
我国医疗保险事业的快速发展在保障和改善民生、促进社会公平、维护社会和谐稳定方面发挥了重要作用，对于在运行中存在的安全问题，一是要提高医务工作者及参保人员的诚信意识;二是随着医疗保险管理政策的不断完善，应进一步加大医疗保险监管力度。随着计算机网络技术的发展，信息化是医疗保险精细化管理的必由之路，加大医疗保险信息系统软硬件的投人，使医疗保险信息系统逐渐成熟和完善，将有助于减少医疗保险管理的漏洞。
医疗保险论文13
随着新医改政策不断深化，由基本医疗保险、医疗救助、补充医疗保险三位一体的医疗保障模式逐步确立，我国医疗保障改革事业取得重大进展。但是，我国医疗保障改革依旧面临管理粗放、运营效率低、监管能力弱、制度协同能力不强等问题，这些问题与我国医疗保障改革缺乏人才支撑，特别是大量高素质的医疗保险应用型人才的支撑是分不开的。医疗保障制度运营的风险特点迫切需要大量既了解新医改政策法规、理解医疗行业发展规律、熟悉医疗保险运行规律，又能够运用管理学、医学、保险学知识和技能解决各类具体问题的医疗保险应用型人才。因此，作为培养医疗保险人才重要基地的高等院校有必要深刻理解医疗保险应用型人才的基本内涵，理清新医改对医疗保险应用型人才培养的具体要求，思考完善医疗保险应用型人才培养的具体措施，培养大量高素质的医疗保险应用型人才，以满足医疗保障改革事业的人才需求。
一、医疗保险应用型人才的基本内涵
医疗保险应用型人才是指掌握医学、管理学、金融保险学等基础理论，具备一定的计算机与财务知识，熟悉医疗保障领域的基本理论、法规与政策，能够运用医疗保险专业技能和方法，创新医疗保障制度设计与运营管理的应用型人才。医疗保险应用型人才的职业岗位与医疗保障制度模式紧密相关，由职业岗位要求所决定的人才内涵也将随着医疗保障制度的变迁而不断演变。总体来说，医疗保障制度产生与发展的过程，是一个从理念、制度构思到制度设计再到制度实施的过程，是发现医疗保障规律、创新医疗保障知识、转化为医疗保障实践的过程。按照医疗保险人才在这个过程中所发挥作用的性质不同可以划分为理论型和应用型两大类人才。理论型医疗保险人才富有创新能力和研究兴趣，主要承担发现医疗保障规律、创新医疗保障知识的重任;应用型医疗保险人才把发现的规律、创造的知识变成可以实施或接近实施的制度形态，主要承担医疗保障制度设计、制度运营管理与操作的任务。
同时，依据应用型人才运用的知识和能力所包含的.创新程度、所解决问题的复杂程度，还可以将医疗保险应用型人才进一步细分为专家型、管理型和实务型等不同层次的人才类型。专家型人才主要依靠所学专业基本理论、专门知识和基本技能，将医疗保障原理及知识转化为制度方案与政策设计; 管理型人才主要从事医疗保障产品开发、运营决策与管理等活动，将医疗保障制度与政策转化为具有某种保障功能的产品并制订相应的运行规则;实务型人才则熟悉医疗保障运行规则与业务流程，依靠熟练实务技能来实现医疗保障产品的各项具体功能。基于医疗保险人才内涵以及对不同类型的应用型人才职能的基本认知，可以归结出医疗保险不同层次应用型人才应具备的知识能力要素。
二、新医改对医疗保险应用型人才培养的新要求
新医改就我国医疗保障改革目标、体系框架、制度运营、监督管理以及信息技术平台建设等方面提出了指导性改革要求，从而对医疗保险人才培养，特别是应用型人才培养提出了新要求。
1.强调理论联系实践，突出知识的应用性。
新医改要求做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接，改进异地就医结算服务，其目的是提高医疗保障制度的弹性，更大范围地覆盖不同群体特征的民众，方便民众就医，体现医疗保障制度在缓解“看病贵、看病难”等方面发挥的功能和作用。因此，医疗保险从业人员必须理论联系实践，准确把握现行医疗保障制度特征，发现医疗保险制度衔接和异地就医服务与管理过程中存在的各种问题与障碍，运用管理学和医疗保险专业理论、知识和技能，创新医疗保障制度和政策设计，改进管理方案和运营规则，构建高效的医疗保障信息平台，有效化解制度衔接问题，消除各种就医结算障碍。
2.融合不同学科知识，集成多种专业技能。
新医改要求强化对医疗服务行为的监控，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。这就要求医疗保险从业人员必须熟悉医疗卫生政策法规、疾病分类与病案管理、药品目录与处方管理、健康风险管理、医疗保险的核保与理赔、医疗保险基金管理、医疗卫生财务会计等业务内容。医疗保险从业人员必须掌握不同学科的知识与专门技能，能够将医学、管理学、经济学、理学、法学等学科知识相融合，把保险技能、医学技能、风险管理技能系统集成，善于运用医疗保障信息系统开展工作，对医疗服务实施有效监控，提高医疗保险基金的使用效率。
3.不断学习，勇于创新。
新医改要求发挥市场力量，创新医疗保障的经办管理模式，发展以商业保险及多种形式的补充保险。医疗保障经办管理模式的不断创新必将对医疗保险职业岗位的内涵和外延产生影响，也对从业人员的知识、技能和素质提出新的要求。作为医疗保险应用型人才，只有不断学习新知识、新技能，才能具备与医疗保障的实践要求相适应的知识、能力和素质结构。只有通过不断学习并在实践中不断应用和验证，才能将不同学科知识不断融合，技能不断集成，具备适应岗位变动的能力。我国医疗保障改革碰到的许多新问题可能是前所未有的，其复杂程度之高，很难从教科书上或国外经验直接获得答案，需要医疗保险从业人员在实践中发现问题，查阅资料，探索规律，总结经验，从中找出解决问题的方法。医疗保险从业人员需要具备自主学习能力和开拓创新精神，在医疗保障制度设计、政策法规、运营管理、技术工具等方面善于学习、善于借鉴、善于总结、不断创新、大胆实践。
4.增强社会责任意识，凝聚团队协作精神。
医疗保障制度的改革是新医改核心内容之一，是关系民生的重大改革。医疗保险应用型人才不仅要有较高的专业素养，还要有高度的社会责任意识才能保证改革沿着正确方向推进，使医疗保障制度惠及广大的参保人群，改善人民群众的健康状况。同时，医疗保障制度是一项业务范围广、利益关系复杂的疾病风险保障制度，涉及制度设计、政策规划、管理决策、组织实施和评估评价等工作，这些工作单凭一己之力是无法完成的，需要大量不同层次的医疗保险从业人员通过合理分工、明确功能、精心组织、有序协作向民众提供广覆盖、分层级、多样化、高效率的医疗保障服务。因此，医疗保险应用型人才高度的社会责任意识和团队协作精神是确保医疗保障制度改革取得成功的必要条件。
三、新医改背景下完善医疗保险应用型人才培养的措施
1.制定基于医疗保险应用型人才内涵的培养方案。高校应用型人才培养方案的制定需要依据高等教育改革纲要，结合办学理念、办学资源与办学定位，围绕社会对人才的需求特征和学生全面发展的具体需要，明确人才培养目标，构建“按社会需求设专业，按就业要求设课程，结合课程与学生特点灵活施教”的人才培养体系，形成科学合理、切实可行的人才培养方案。具体来说，医疗保险应用型人才培养方案需要回应医疗保障改革的基本要求，既要加强基础理论课程教学，也要重视以实际应用能力培养为核心的实践教学，使学生具备较扎实的理论基础和良好的学习能力和动手能力，适应新医改对医疗保障改革的新要求，避免出现“功底浅薄，后劲不足”的现象。同时，鉴于当前大多数高校医疗保险专业归类于管理学科，习惯于依据管理学专业特点制定培养方案，一定程度上忽视了医疗保险专业的交叉学科和跨学科特点。因此，在制定培养方案时，有必要适当淡化专业的学科特点。高校应在牢牢把握医疗保险应用型人才内涵的基础上，从职业岗位所需的知识能力要素结构来设置培养目标、培养规格以及相应的教学内容，突出针对性和应用性。
2.优化医疗保险专业课程体系设置。课程体系是实现培养目标和培养规格的基本载体。医疗保险专业课程体系应包括通识基础课程、大类学科基础课程、专业核心课程和专业方向和跨学科选修课程。其中通识基础课程要充分考虑学生未来发展需要，培养学生具备基本的知识结构、技能和素质。同时也可以考虑开设通识课程选修课，进一步拓展学生的基本素质;大类学科基础课程则着重为学生打造较为扎实的医学、经济学、管理学、金融保险学等学科的基础理论知识和基本技能;专业核心课程要保持相对稳定，一般保留7门课程，以交叉学科课程为主(如医疗保险学、保险精算学、保险统计学、医院管理学、卫生经济学、社会医学与卫生事业管理等课程)，反映专业的交叉性学科特征。教学内容强调理论性和实务性相结合，突出多学科知识的融合性和应用性，体现医疗保险职业岗位对知识、能力和素质的基本要求;专业方向和跨学科选修课程可以根据学生的个性和兴趣，实施多元化的课程设置以供学生自主选择，达到扩充学生的理论知识视野和培养职业素养的目的，使学生更加明确医疗保险职业与岗位对知识、能力和素质的具体要求，为将来选择就业，从事职业活动作好准备。
3.培养学生社会责任意识、综合实践能力和创新能力。实践教学是巩固理论知识、培养学习兴趣、培育职业精神、拓展实践能力和创新能力的重要手段和基本途径。医疗保险应用型人才培养的关键环节在于实践教学，在制定培养方案时需要专门设置实践教学内容，构建与理论课程体系相配套、相衔接的实践教学体系，在实践教学的过程中培养和提高学生的动手能力和创新能力。实践教学体系由实验课、实训课、学科竞赛、学生科研、毕业实习(论文设计)等多个环节构成，包括专业核心课程和专业方向课程开设的实验课;涵盖基础医学、临床医学、保险经营、医疗保险、社保管理、卫生监管、医院管理与病案管理等课程内容的实训课或短期实训;以专题演讲、程序设计、数学建模、市场营销等形式组成的学科竞赛内容以及由“三下乡”、“挑战杯”、大学生科研活动以及毕业实习与毕业论文指导等形式构成的社会实践与专业综合实践活动。经过这些实践教学活动，培养学生的社会责任意识、团队精神、职业技能，达到“巩固知识、训练技能、激活创新、服务社会”的目的。
4.提升学生自主学习能力与问题分析解决能力。当前医疗保险应用型人才培养中常采用传统的、以讲授教学法占据主导的单一教学模式。在这种“填鸭式”的教学模式中，教师传授给学生的是一些脱离实践的知识而非能力，忽视学生的主体性认知，原本应该体现师生共同参与、师生互动、教学相长的教学场景难以出现，学生的应用、发散、创新、逆向等思维无法在学习的过程中得到体验和展示。因此，有必要创新教学模式，在教学方法的选用上应由强调知识本位的教学方法向能力本位的教学方法转变。通过采取研讨教学法、现场教学法(课堂与课外、校内与校外、专业与社会相融合)、案例教学法、项目教学法等多样化的教学方法，有效展现多种教学手段，提升教学效果。研讨教学与现场教学法可以使教师与学生在教学现场(包括课堂、商业保险机构、社会医疗保险机构、医疗卫生机构等现场)相互交流探讨，有利于教师即时指导学生自主学习，激活学生分析问题、解决问题的能力，训练思维模式与技巧。而在采取案例教学或项目教学法时，引入医疗保险领域的相关案例或项目进行分析讨论，便于教师在教学过程中将教学内容与实践要求相结合，培养学生在具体情景中的主动学习能力、思维分析能力与解决问题能力，也有助于培养学生独立或合作完成项目规划、设计、执行与评估的综合实践能力和团队协作能力。
医疗保险论文14
一、当前医疗保险异地就医管理存在的问题
1.医保基金积累受到一定影响
我国当前大部分优质医疗资源与优秀的医疗人才都集中于经济发达的地区，这些地区城市拥有高端的医疗技术、医疗药品与机械设备，并且医疗保险制度也较为完善，而内陆及西北地区则相对来说较为落后。这种分布不均衡的现象与患者就医趋优的心理的存在，就会导致前往医疗水平发达城市就医的人数不断增加，导致医保基金受到影响。
2.异地就医监管难度较大
由于我国现阶段对于异地就医患者与参保地区经办机构的协调机制并不完善，因而在管理异地就医患者方面也存在较大的难度，最终导致异地就医患者的相关权益无法得到保障，并且一些异地就医人员甚至会利用医疗保险制度的漏洞套取高额的赔偿基金。
二、加强医疗保险异地就医管理工作的相关对策
1.全面提高医保统筹层次
相关部门可以将县级、市级医保统筹逐步过渡到更高的层次，从而实现全方位的`自由就诊，降低异地就诊率。对于各个省内的医疗保险参保人员进行异地就诊时，可以通过统一协调管理的方式推行就诊地区的医疗保险管理体制，充分享受参保地区的医保标准与待遇。
2.构建完善的异地就医患者医保关系转移体制
由于异地就医管理与参保人员与定点结构管理有所不同，其涉及的领域较为广泛、牵涉的关系面十分复杂。为此，国家有关部门应当制定出全面统一的法规政策，进一步明确退休异地居住人员的医保关系转移条件，制定合理的转移标准、基金补偿机制与医疗费用报销标准等。
3.统筹完善医疗保险管理网络
我国各城市地区的医保管理网络都存在很多不同之处，这是导致当前我国异地就医管理体制不完善的一个重要原因。随着“金保工程”的推行与深入，相关部门可以利用这一特点以省为单位，统筹完善当前医保管理网络。完善合理的医保网络体系可以大大节约医保管理中异地就医的成本与网络维护成本，还能够对医保基金流向及医保管理部门进行有效及时的监督。除此之外，统一完善的网络体系还可以使相关部门及时掌握医保基金运行动态，从而依据情况的变化制定出科学的调整政策。
4.制定合理的异地就医费用结算方式
现如今，我国成都、江苏等城市都成立了“省医保结算中心”，这对促进医保费用报销改革提供了很好的思路。省医保中心可以对市医保部门开展科学统一的管理，同时可以和省外的医保结算中心进行联网合作，这样一来患者就可以在异地就医时通过这一平台结算医疗费用与报销金额，从而避免了因异地就医导致的垫付医疗费用的情况。
医疗保险论文15
［摘要］随着我们国家的综合发展，医疗行业也在不断地进步。本篇文章主要是对经济情况相近的一部分农村合作医疗医院服务进行调研，并且对医疗保险住院治疗补偿的收益情况进行试验，试验方法：利用某地上一个季度的卫生服务的调查数据进行集中的分析并且对数据测算，对住院服务的情况以及收益情况是否公平这种情况进行试验。实验结果：其中高收入人群的报销金额占很大一部分，说明了高收入人群可以获得更多的住院服务，并且高收入人群与低收入人群相比较可以获得更多的住院补助。最终可以得出以下结论：低收入人群对医院的保险服务使用可受性还有待提高，并且住院补助可以很有效地缩短不同阶段的人群在住院方面的资金投入，也缩短了贫富差距。
［关键词］新型农村合作医疗；住院服务利用；收益；公平性
一个国家的医疗保险服务证明了这个国家的综合实力，医疗保险服务对人们在医疗费用的承担的风险上起到了很大的作用。不仅仅可以帮助人们减轻经济上的负担，还可以帮助人们减少贫富差距。但是不同地方的医疗卫生服务还是存在很大差异的，不仅仅存在于对医疗制度的设置，还有对社会医疗服务的使用率。为了帮助农民实现享有健康的权利缩短城乡差距，进行新型农村合作医疗保险补偿收益项目就显得尤为重要。本文就是在这种背景下利用调查的数据对农村居民的新型农村合作医疗服务制度的收益公平性进行了分析，最终结果是为了调整城乡居民医保服务项目提供基础服务。
1资料来源与试验方法
1.1数据来源本次实验的数据是根据本地区上个季度的第五次国家卫生服务调查中的家庭健康询问的一个部分的内容，其中包括居民一万两千户，共三万三千人参与本次调查问卷。本次实验中数据的指标主要包括了对农村家庭的收支情况进行统计，对生病治疗情况以及住院服务情况进行调查，还有一点就是对住院费用的数量以及使用新农合保险后费用两清补偿的情况进行数据分析，最终在数据统计以及数据分析过程使用相关的数据统计软件协助工作人员完成。1.2研究方案对于收益归属的分析：收益归属分析反映的就是对于政府在不同级别群体之间进行的补助和合理分配以及个体收益情况的指数分析，这个指数可以对政府的补贴公平性是否合理进行较为公平的评价，政府在目标定制的情况下目标的完成率，这两种概念都直接对政府的行政能力进行很公平的评估。具体的研究思路就是将一个地区甚至是多个地区的人们按照人均消费支出从低到高的顺序进行排列，并且分成相应数据接近百分之二十的五个分组，对每个组进行命名，分别是经济水平最低的组、经济水平次低组，经济水平中间组、经济水平次高组、经济水平最高组这五个分组，然后利用平均指数对使用新农合住院补助在不同阶段的经济人群进行对比，从绝对公平和相对公平两个方面进行分析，最终总结出试验结果。
2分析与结果
2.1新农合住院补偿的具体情况在这次的新农合住院补偿的具体情况分析中，其中包括了居民一万两千户，共三万三千多人参与到本次调查，我们可以从问卷的数据统计中看出，年住院概率为百分之九点三，综合一个地区来看，其中住院病人平均住院的'费用为八万元左右，平均住院费用为四千元，病人每天的住院消费水平为七百块，并且在住院人群中，其中有百分之八十五左右的病人可以对住院的费用进行报销，并且在住院期间的消费中报销的比例大约为百分之六十左右，这些数据与我们在进行医疗保险设定的时候拟定的数据还是比较接近的，但是报销情况依旧有待提高。2.2新农合住院补偿的收益分析从调查出来的数据可以看出，参与医疗保险报销医疗费用的人群中，掺和农民消费性支出的范围内对经济水平进行划分的五个组内经济水平最高的组内进行消费性支出的大约有百分之四十左右，而经济水平最低的人群中这项费用的支出仅仅占了百分之七左右，这个数据可以很清楚地反映出这个人群中非常严重的贫富差距。而在新农合住院补偿中的数据分析的时候可以看出，经济水平最高的组的住院补偿费用大约占到补偿总份额的百分之四十左右，经济水平最低的组的住院费用补偿大约有百分之十五，而其他几个组的数据相对比较平均，这就说明了很大一部分的医疗保险金额其实还是被经济水平较高的人群所利用了，造成了经济的分配不均这种情况。
3讨论与建议
3.1新农合制度直接参与到农民的经济收益，但是这种补偿的分配存在非常严重的不公平的现象新农合制度是我们国家的农村设置的一项互相帮助互相带动发展的一种医疗保障制度，其主要是为了保证农民们可以获得最基本的医疗服务，这样可以缓解农民们因为资金不足而导致疾病不能及时治理这种情况的发生，缓解了农民因为疾病而导致贫困或者因为疾病而再度返贫的方面发挥了非常大的作用。通过调查可知，近几年里在对新农合报销的人数以及在住院过程中进行报销的比例都得到了很大的提高，农民在利用卫生服务的同时得到了经济上的帮助，但是还是有很多不公平的现象发生。综合报效率来看，高收入人群大约有百分之四十的住院费用都得到了补偿，而在低收入人群中大约只有百分之十四的费用得到补偿，这种报销制度严重地偏向了富人，制造了贫富差距，非常不符合医疗保险为了缩短贫富差距以及合理分配医疗资源的初衷，所以我们要将这种情况进行改变。3.2医疗保险制度设计中可以偏向低收入人群的补偿以上研究可以得出以下结论，低收入人群在收益补偿方面获得的收益都相对较低，这与社会卫生筹集资金制度的主要目的是相悖的，本文就对这种社会普遍情况进行研究。住院补偿中大多数资金都流向了富人群体中，而经济水平较低的人群只获得了百分之十五的资金补偿，医疗保险制度中并没有非常明显地偏向低收入人群，所以新农合医疗保险制度的补偿目的并没有实现。在对数据进行分析过后得出结论并分析原因。原因之一是低收入人群中很大一部分的人们身体健康状况本身就很差，所以在对看病资金的投入中对资金支付的能力本身就受到了很大的限制，所以再补偿的时候得到的自然就比较少。还有一个原因是各个地区的新农合制度不同，在对看病付款报销数、封顶线的设置也是不同的，这个主要受当地的经济指数影响。由于这个原因影响部分的低收入人群即使参与了保险还是会有很高的经济投入，所以一部分人就直接放弃就医或者选择资金投入较低的卫生所进行就医。所以根据以上不合理情况应该对城乡居民的医疗保险制度进行改变，可以根据当地的具体情况以及贫富差距比例进行条款的设置，有针对性地提高贫困人群的就医报销比例。通过这种情况可以引导农民们对参保情况进行合理的选择，并且可以通过报销这种方法获得较高的补偿最终缓解收支平衡，避免城乡医疗保险拉开收益差距。3.3医保的制度应发挥好居民收入以及报销的平衡作用居民在参与到医疗机构的治疗之后可以获得相应的补偿，并且住院机构的级别也会对补偿收益有一定的影响。但是医保在设立的初衷是为了引导基层人们就医而设置的，为的是使新农合收益公平分配。所以在城乡居民就医保险制度的实施过程中，一定要考虑到低收入人群的健康情况以及支付情况等因素。政府可以在比较常见的卫生院设立农村医保定点使用处，这样人们就可以在家门口就医，这样虽然没有拉开不同收入家庭的补偿比例，但是这种方法直接保护了低收入人群的就医权利。
4结语
众所周知，医疗事业的发展是必然的，凝聚了我们老一辈医疗研究人员的心血。但是还有很多人处于没钱看医生最终导致身体受到严重损伤的情况，所以我们就这种情况展开了社会调研，尽量帮助人们减轻痛苦。但是由于城乡医疗卫生服务的利用存在一定的差距，所以导致现在还有一部分人看不了医生而耽误病情这种情况发生，所以我们根据当前的社会大情况进行分析，制定出一套更加符合地区特点的，更加合理的就医方案。这对实现农民公平享有健康身体有着非常大的促进作用，而且对缩短贫富差距也有很大的帮助。
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