[荐]医疗保险论文
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医疗保险论文1
[摘要]文章利用两个县597户农户样本数据，采用Logistic模型分析了影响农户购买小额医疗保险意愿的主要因素。研究结果表明，农户购买小额医疗保险的意愿总体上非常强烈，家庭收入、健康状况、对保险公司的信任程度、文化程度以及子女数量是影响保险需求的主要因素，年龄、性别、婚姻状况对小额保险需求的影响不大。由于小额医保与新农合在保障层次上重复设置，功能上相互替代，小额医疗保险的市场空间狭小，在既定的制度背景下，若要推行小额医疗保险，则必须在产品功能和保障水平上与传统的新农合区别开来。
[关键词]农户;小额医疗保险;Logistic模型
随着我国农村扶贫工程的实施及社会保障方式的改革，农民对小额保险的需求不断增加。20xx年8月15日，保监会《农村小额人身保险试点方案》中确立了试点推行小额人身保险，20xx年“中央1号文件”明确提出要“发展农村小额保险”。截至20xx年底，全国范围内农村小额保险累计承保超过1110万人次，承保收入超过2.7亿元，提供保障金额近1700亿元。但尽管如此，我国目前农村小额保险的覆盖率仍然不足30%,需求缺口高达5000万人次。在首批试点过程中，各地应着力推广多种形式的小额医疗保险，配合新型农村合作医疗制度，择机推出可承保多病种的小额医疗保险，为农村单一家庭提供整体保障，解决低收入群体关心的各种医疗风险，弥补新农合不能满足农户潜在医疗需求的不足。
在对小额医疗保险的研究中，本文基于Gross-man的两部分医疗支出模型，研究农户的医疗需求水平以及农户潜在的医疗需求规模及意愿，分析小额医疗保险的市场生存空间，这不但有利于分析影响小额保险需求的因素，而且有助于确定医疗保险的保障水平和缴费水平，有助于明确小额医疗保险的市场定位。
一、小额医疗保险需求影响因素分析
小额医疗保险实质上是一种健康保险产品，其需求影响因素可以比照同类的研究。当前学界对我国医疗保险需求进行研究的文献较少，其中多是定性分析的文章，其余文章大多通过实证分析发现影响医疗保险需求的影响因素，所采用的数据既有宏观数据，又有微观调研数据，所采用的方法有Logistic回归分析、灰关联分析、相关性分析。如毛瑛(20xx)对西安地区的微观调研数据，用Logistic回归分析发现，年龄、文化程度、户籍类型是影响灵活就业人员的医疗保险需求的主要影响因素;吴江鸣(20xx)采用“上海居民健康与卫生服务调查”的微观数据发现家庭生命周期、教育、家庭收入是影响居民医疗保险的主要因素。程建林8)采用武汉市的微观调研数据，发现农民工代际之间差异是影响医疗保险需求的主要因素等。
虽然影响个人医疗保险需求的影响因素有很多，但如果假设个人是理性的，农户在决定是否参加医疗保险时会对这项决策的成本和收益进行比较。参加医疗保险需要付出的直接成本是支付一定量的医疗保险费，这意味着家庭开支的增加和可支配收入的减少。在付出一定成本的同时，农户也能从参加医疗保险中获得收益，其中最主要的是通过医疗费的减免降低家庭的疾病经济负担，增强家庭的抗风险能力，当然，不同的补偿方案设计方式可能使参加者的受益范围和程度不同。通过对上述成本收益的比较，只有当农户认为参加医疗保险的净收益大于零，即参加医疗保险在经济上是合算的，他才会接受这一制度。因此，一方面，农户的潜在健康需求决定了潜在的保险需求;
另一方面，农户的保费支付能力决定了潜在保险需求的实现程度，通过这两个方面的分析可以发现影响养老保险需求的各种因素。综上，可以将医疗保险需求的影响因素做如下归类：1.人口因素。家庭成员的健康、年龄、性别、抚养比、期望寿命等人口指标都可能会影响到投保意愿，Yuanli Liu et al(20xx)认为健康状况对人们的医疗保险需求和支付意愿具有重要影响，这些研究通常把家庭的医疗开支视为衡量健康状况的指标，家庭在过去年份(或月份)的医疗支出越高，愿意或实际参加医疗保险的可能性就越高。这实际上反映了医疗保险领域存在的逆选择现象，健康状况差的人由于患病概率高、预期医疗费用高而希望参加医疗保险，健康状况好的人则因为预期参加医疗保险的预期效益成本比不高而倾向于自我保险。
2.经济因素。影响家庭经济的因素包括家庭收入水平、收入来源、家庭财富状况、获取借款的能力、农户家庭土地数量等因素。家庭经济状况可能会对农户的参加意愿产生作用相反的两种影响，一种是正向的影响，家庭收入水平(或其他代表家庭经济状况的指标)越高，农户对医疗保险费的承受能力越强，因缴费困难而不愿参加的可能性就越小;另一种则是负向的影响，家庭经济实力越强，同样的医疗开支对家庭产生的影响就越小，这样的农户对风险的厌恶程度和规避倾向就不是特别强烈。
3.社会因素。不同的个人社会经济特征(主要是户主的)会影响到农民对小额保险的认识，对保险功能的理解和对待风险的态度。Grossman(1975)在著名的人力资本模型中将健康与消费作为效用的两个组成部分，认为受教育水平和健康水平表面之间存在正相关的关系，但实质上两者之间并不存在直接的因果关系。Spasojevic(20xx)，DeWalque(20xx)采用不同的数据，同样发现文化程度与健康需求和投保意愿呈现正相关，但是Currieand Moretti(20xx)的研究却认为文化程度较高的个人普遍具良好的工作环境和稳定的收入来源，因而具备保费支付能力，因此，教育水平通过收入水平影响到投保意愿。
4.农户所在社区的特征。由于医疗保险的'组织、管理、筹资、风险分担均是在社区范围内进行的，因此，农户所在社区的特征对其参加意愿也有重要的影响。Evans，Pritchard(1940)最早论述了群体之间的互助保险行为，并且指出，在缺乏正式的保险机制的情况下，传统的农业社会能够自发形成一个风险共担机制。Plateau通过博弈模型证明了这种互助关系缺乏有效的约束，在有正式保险机制的情况下，当投保成本足够低时，很难继续维持下去。
5.其他医疗保障形式的影响。目前农村地区还存在多种正式或非正式的健康风险保障形式，包括在政府推动的合作医疗制度、儿童计划免疫制度、孕产妇保健保偿制度、学生意外伤害保险等，农村居民之间的互助，比如亲朋好友之间通过资金或实物捐助、帮忙照顾患者、代替患者劳动等方式给予患病家庭支持也是农村传统的一种非正式风险分担机制。
二、数据、研究方法与估计结果
本文的数据来源于中山大学社会保障研究中心20xx年“新型农村合作医疗可持续发展研究”课题组对广东省云浮市各县的农户进行入户调查，调查内容涉及到农户的基本情况、收入与储蓄习惯、风险和风险管理策略、对保险的认知以及医疗需求等。
在调研中，我们向农户介绍了一种虚拟的商业医疗保险产品：它的保障范围与合作医疗相同，每人每年只需交30元，就可以报销医疗费用总额的40%，最高报销额度是5万元(比如合作医疗的报销比例为30%，那么加上这种医疗保险，总的报销比例就可达到70%)。为了获得农户对这种保险124的投保意愿，首先询问受访者的购买意愿，对于愿意购买的，追问其购买的原因;对于不愿购买的，追问其不愿购买医疗保险的原因以及在同样的保障水平下，期望以怎样的价格接受这款产品。
在受访农户中，明确表示愿意投保的有171人，占总人数的32.02%;不愿投保的有301人，占总人数的56.7%。在未参加新农合的59人中，有27人愿意购买此商业医疗险，所占比例为45.8%;
在参加合作医疗的475人中，有30.3%的人愿意购买此保险，可以看出，即使参加了新农合也会有人购买这种保险。部分没有参加新农合的个人也愿意投保。
在数据处理过程中，采用SPSS15.0统计软件进行Logistic回归处理。首先通过自变量与因变量间的交互分类分析和等级相关系数检验;然后采用逐步回归的方法，筛选影响需求意愿的自变量。
最后，进行logistic回归，由于数据是未分类数据，故采用最大似然logistic估计。
对具有投保意愿的人群进行分析，研究发现影响投保意愿的主要有以下因素：1.在人口因素方面，对医疗保险需求具有显著影响的因素主要包括期望寿命、家庭抚养比和健康状况。期望寿命与投保意愿的系数为0.086>0，反映了个人的期望寿命与医疗保险需求之间的正相关关系，人们当期的生活满意程度是影响期望寿命的主要因素，生活富足的家庭一般都对寿命有较高的期望，他们的投保意愿更为强烈;家庭抚养比与投保意愿的系数为0.424，这与抚养比与养老保险的投保意愿相一致，说明抚养比较高的家庭，医保投保意愿较高，而且这一结论具有很强的显著性;健康状况对医疗保险需求影响的值为1.424>1，说明健康状况越差，对医疗保险的需求意愿越强烈，表明医疗保险的需求中存在明显的“逆选择”倾向。
2.在人口因素中，对保险购买意愿没有显著影响的因素包括年龄、性别和婚姻状况。其中，年龄与医疗保险的购买意愿的系数为0.005>0，说明随着年龄的增大投保意愿可能增强，但这一结论没有通过假设检验，其中存在两种可能的原因，其一，在户主年龄较大，当其子女都是成人时，户主患病时可以得到子女的经济援助，因而对医疗保险需求较低;其二，当户主年龄较小时，其子女尚未成年之时，医疗保健开支是家庭的重要组成部分，对家庭的经济压力比较大，因而此类家庭对医疗保险的需求比较大。而性别对医疗保险的购买意愿并没有显著影响，原因在于农村家庭中，男性多为“一家之主”，是否购买医疗保险都是由男性户主作决定的，受统计样本中女性户主数量较少的限制，户主性别对医疗保险购买意愿的影响并不显著。婚姻状况并未进入最后的回归模型，说明婚姻状况对预测医疗保险的作用并不明显。
3.在经济因素方面，农户人均年收入会显著影响到投保意愿，但并非收入越高投保意愿越强烈，以年人均收入12000元为对照组，按照收入从高到低，发生比分别为2.457，1.528，0.691，0.698，如果按照投保意愿从高到低来排名，顺序依次是：7200-12000元组、4800-7200元组、12000元以上组，最后才是4800元以下组，说明家庭收入和医疗保险需求并不呈现正相关关系，最高收入组(12000元以上组)的投保意愿反而比中高和中等收入组的投保意愿低;农户借款的容易程度与投保意愿也呈正相关，而且在5%的水平上具有显著性，说明不容易获得借款的家庭的投保意愿较小。
对保险公司的信任程度是影响个人投保意愿的核心主要因素，具有很高的显著性，说明在农村推行小额医疗保险，获取农户的信任至关重要。
4.在社会影响因素方面，文化程度与投保意愿呈正比，具有较高文化水平的家庭的投保意愿更为强烈，说明文化水平较高的农户可能更加懂得利用保险机制规避医疗风险;是否参加新农合对投保意愿的影响也很显著，说明农户参加新农合后购买小额医疗保险的意愿会明显降低。对保险机构来说，新农合对小额医疗保险具有一定的替代性，在农村推行小额医疗保险的风险较大。此外，虽然到乡镇中心的距离对个人投保意愿的影响并不显著，但也可以发现，较为偏僻的村落接受到的保险信息更少，并且保险购买和索赔都感觉不方便，这在一定程度上削弱了农户的保险需求意愿。
三、结论
通过患病概率模型和医疗支出模型考察了影响农村居民患病概率和医疗支出的诸多因素，发现个人的年龄、性别、文化程度、收入水平和是否参加保险与个人的患病概率和医疗支出显著相关，农村居民的医疗支出收入弹性为0.359，从定量的角度解释了农村居民的医疗需求行为。通过Logistic模型发现，家庭收入、健康状况、对保险公司的信任程度、文化程度以及子女数量是影响保125求的主要因素。年龄、性别、婚姻状况对小额保险需求的影响不大。这些结论的提出具有一定现实意义和政策价值。
1.居民的家庭收入越高，所采取的疾病预防措施会降低疾病的发生率;农户的文化程度越高，对健康的关注会降低疾病的发生率。说明农村疾病预防和健康知识的普及工作的重要性，通过宣传，可以提高农民的健康意识，可以减少他们的患病概率，从而降低医疗费用的支出。
2.农村医疗保险显著降低了农民个人的医疗费用负担，但是，参加医疗保险的农户的疾病发生率却比较高，说明医保的推广中存在明显的逆选择现象。因此，农村医保制度必须考虑道德风险和逆选择，在保险基金的筹资中留足准备金。
3.随着农村人口老龄化程度的加剧，农村医疗保险的偿付压力将逐渐增大，而目前关于人口老龄化对医疗保险的影响的研究还不充分，因此，人口老龄化对医疗保险基金支付压力的定量测算就显得极为必要。
4.家庭规模是影响医疗开支的重要因素，人口规模较大的家庭中，老人的赡养越充分，但是随着我国农村家庭规模的缩小，包括医疗、养老在内的老人赡养问题将愈加严重，所以，在农村医疗保险制度的构建中应该特别关注老人医疗保险问题，可以尝试建立长期护理保险，更好地解决“老有所医”的问题。
5.农村居民的医疗支出占总收入的比例还很小，农民的医疗支出收入弹性仅为0.359，说明农户的收入水平还不高，对健康和医疗还不够重视，但是随着农民收入水平的提高，农户对医疗服务的需求势必会加速膨胀。
6.小额医疗保险的市场空间狭小。因为小额医保与新农合与在保障层次上重复设置，功能上相互替代，新农合已经保障了住院、正常分娩、大病救助以及部分门诊项目，在既定的制度背景下，如果要推行小额医疗保险，则必须在产品功能和保障水平上与传统的新农合区别开来，或是以保障大病重疾为主，或是在新农合保障水平之上再提高保障水平。但是，如果保障水平定得过高，则容易引发道德风险和逆向选择，如果采取“重疾”保障模式，则必须在缴费方式和保障范围上作出灵活调整，因此，小额医疗保险的市场空间不大。实质上，新农合是一项有政府补贴的小额医疗保险制度，目前保险机构可以利用专业化优势，通过资金托管、风险监管、运营监督等方式参与新农合管理，提高新农合运营效率。
医疗保险论文2
摘要：目前，随着国民经济增长，我国医疗保险体系也发生了鲜明的变化，其潜在的弊端越来越突出。如何满足广大群众的需求，推进职工远程医疗保障服务项目发展，尤其保证职工医疗保险远程化顺利进行是目前迫切需要解决的难题。论文探究职工医疗保险在企业、医疗机构、政府三方，都牵扯着许多难题。论文在探究职工医疗保险远程化相关概念的基础上，分析其职工医疗保险远程化的现状，并发现其中存在的主要问题，最后针对这些问题，对落实管理工作、实施相关措施等方面提出一些建议。最终，为进一步加强和完善我国职工的医疗保险制度而努力。
关键词：职工;医疗保险;远程化
将远程医疗服务项目纳入基本医疗保险制度中，能够解决实际生活中职工医疗远程化中存在的问题，促进国家医疗保险政策与人民群众生活实际相结合，具有深远的意义。
一、职工医疗保险远程化相关概念
(一)职工医疗保险职工医疗保险，是一项对职工的基本社会保障制度，是在政府政策实施下，企业为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立起来的。企业或单位可以建设个人与单位就医保险基金，也就是说，当参保的职员在患病就诊时所产生的医疗费用，然后由指定的医疗保险机构对职员进行相应金额的经济补偿。换一句话来说，依法对职工实施职工医疗保险，是通过法律、法规强制推行的社会保障制度。一般来说，实行社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的基本模式，属于社会保险的一个基本险项。基本医疗保险制度的建立和实施集聚了单位和社会成员的经济力量，再加上政府的资助，可以使患病的社会成员从社会获得必要的物资帮助，减轻医疗费用负担，防止患病“因病致贫”。
(二)远程医疗保险
远程医疗，指的是通过网络科技，如是计算机技术，或者遥测、遥控等远程技术为载体，最大限度地挖掘出大医院或专科医疗中心的相关技术与优势，如一些先进的医疗技术以及具有优势的医疗设备，这些技术可以远程操控，在一些医疗基础设施以及就医条件相对差的边远地区，进行医疗服务。远程医疗保险医疗健康行业的一个重要组成部分，以价值为基础的医疗健康作为一种产生额外收入的方式，降低成本，提高职工满意度。在过去的十年中，医疗健康中一个最大的变化是远程医疗正在经历快速增长，并且在许多行业中得到了广泛应用。而职工远程医疗则是指针对于职工建立起的一套服务项目体系。
二、职工医疗保险远程化存在的问题
(一)远程医疗报销不足
远程医疗实施的主要障碍就是医疗报销不足，医疗报销不足主要原因在于远程医疗会诊按每小时或每次计费，其报销流程中，经常出现适用范围不明确、医务人员的积极性不高、与分级诊疗脱节以及医保支持力度不够等。这些问题最终导致的结果就是职工医疗保险保险不足。
(二)职工医疗保障覆盖面不够广
目前来看，职工医疗保障覆盖面不够广，尤其从目前企业职工基本养老保险的覆盖面来看，其覆盖面较窄。而从远程医疗保险这方面来看，我国在这方面有很度欠缺之处。以网络为主要平台的远程医疗技术并不成熟，而且也没有得到广泛的应用。首先，我国拥有医院信息系统的医院并不是很多，根本不能满足广大人民群众的就医要求。其次，就该系统本身还存在诸多瑕疵有待改进。再来，各个医院对于系统所运行的标准没有一个明确的界定，进而导致了，各个医院之间以及一些社会上的相关部门彼此隔离开来，无法构成一个有机的整体。除此之外，还存在一个更为严重的问题。由于资金不能及时的分配到位，导致该体系不但无法继续向前发展，反而会出现止步不前的现象。相比之下，在发达国家，它们的远程医疗、在线医疗早已凭借着信息技术的发展而得以壮大，并且日趋成熟，而我国尚处于起步阶段。职工远程医疗服务包括不应该紧紧局限于一般远程医疗服务，也应该提供一些特殊远程医疗服务，为了满足不同病患的多种需要。综上所述，以促进企业员工自身医疗保障的满意度以及远程医疗事业得以发展，应该扩大职工医疗保障覆盖面。
(三)看病贵和看病难
职工医疗保险的问题也就越来越明显，看病贵和看病难的问题都成了职工医疗保险工作进行的阻碍。社会大众都在呼吁国家出台新的，进一步自医保制度诞生以来，医保资金如何归集，如何使用，如何避免浪费。例如，有些参保人刷医保卡却刷出电冰箱，造成大量医保资金浪费;有的医院因医保基金不能及时足额结付，不愿接收医保病人;有的大病职工医保费用不够用、又无力自掏腰包，甚至因病致贫返贫，这是在全国许多城市普遍存在的问题。
三、职工医疗保险远程化解决方案
(一)提升医疗报销比率
随着目前远程医疗不断发展变化，许多医疗机构已经意识到了远程医疗能节约成本、提高职工满意度。从企业机构以及政府来讲，应该将继续扩大远程医疗的覆盖面作为首要工作任务。报销是远程医疗实施的主要障碍，所以针对远程医疗服务制定完备的新的法律。为此，远程医疗服务供应商应该接受探索支付模型超越费用的服务偿还机制。另外，根据机构之间的合同，提供一些职工愿意支付的方便的、有价值的服务。远程医疗企业为职工提供远程医疗费用的报销，例如，可以增加虚拟远程诊治，让自费的职工客户能够享增值服务。只有提升医疗报销比率，职工医疗保险远程化才能够顺利推进工作。
(二)扩大医疗保障覆盖面
扩大医疗保障覆盖面，就需要坚持吸收国外优秀的科研成果，结合国内实际情况，完善医疗保障制度。在政府方面，应该提倡更多的医疗保险机构和医疗保险计划远程医疗服务的覆盖面。尤其，应该大力引进一些先进的远程技术，来推进职工社会基本保障。在最近的十几年以来，很多医院开始启动网络信息技术，来改善医疗服务。比如，利用计算机、微电子技术以及通讯等信息技术，不仅更加科学精密而且还运用于远距离的医疗卫生服务。例如现在，很多国家的远程医疗服务技术十分成熟，可以采用远程系统来对病患进行异地专家会诊、异地外科手术、心电监护、家庭护理等诸多方面。而且，也应该扩大职工远程医疗保障范围，丰富类目，清晰明了。所以，可以通过以远程医疗信息系统，来构建职工医疗保障服务功能。在信息高度发展的现今，应该将计算机应用技术与医疗体系相结合，这样的`技术革新可以大大改善我国医疗保障制度，并且促进我国卫生保险行业革新发展。
(三)解决看病贵和看病难
解决看病贵和看病难就应该规范管理、防止项目滥用、确保基金安全。也就是要应该做到以下几个方面。一是纳入基本医疗保险基金支付的远程医疗服务项目，应在全省统一的远程医疗专网下，通过省级远程医疗平台开展。二是定点医疗机构提请远程会诊前应首先实施院内会诊，远程会诊服务项目仅限于住院支付，原则上每个住院周期支付一次费用。三是参保职工或家属单方面要求提请的远程会诊不纳入基本医疗保险基金支付范围。四是各地要结合医疗服务价格项目规范，认真做好项目对应及信息系统数据库更新、医疗费用结算等工作，务必做好及时结付医保基金的工作。同时，还要加强对远程医疗服务项目的监管和费用审核，规范医疗服务行为，维护医保基金安全运行。然而，有时候还存在着职工医疗保险隐性债务，隐性债务也就是评价社会保险基金负债规模的重要指标。例如，据调最新的查数据显示，如果在医保制度当中使用“递推”法，该方法可以有效地计算参加医保改革的人群，能够在一定程度上弥补目前正在面临的医疗保险资金的缺口，并且，可以有效地缓解新旧医疗保险制度下形成的隐性债务对医保基金的压力，一定程度上可以解决隐性债务的措施。所以，也应该加强医疗机构之间的远程会诊、远程医学教育及其医护协作。综上所述，提高职工医疗报销效率、扩大职工医疗保险保障覆盖面、解决看病难的贵的问题是破不急待的。另外，解决职工医疗保险远程控制中的问题，也可以通过多方合作的方式进行，来解决职工看病存在的各方面难题，那么也就从而推动信息化医疗保障发展，进而提升社会整体医疗服务水平。
参考文献：
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医疗保险论文3
摘要：本文通过介绍国家医疗保险、商业医疗保险、社会医疗保险、储蓄医疗保险这四大国外医疗保险模式，并对比其代表国家医疗保险制度的特点分析各国制度的优势劣势，结合本国医疗保险制度现存的问题，浅谈对我国医疗保险制度改革的启示。
关键词：医疗保险模式；中国医保现存问题；医疗改革
医疗保险制度起源于德国，它的确立来自于1883年德国颁布的《疾病社会保险法》，而后其他各国纷纷效仿，建立相应的医疗保险体系，我国也不例外。中国作为一个发展中国家，要想建立一个完备的医疗保险体系，不仅要考虑我国现阶段的经济承受能力与政治社会问题，而且还需要了解与借鉴发达国家的医疗保险模式，通过分析各国医疗保险模式并结合国情，建立有中国特色社会主义的医疗保险制度。
一、国外医疗保险模式概述
（一）国家医疗保险——以英国为例
国家医疗保险是指中央政府通过税收筹集医疗卫生经费，医疗费用由政府控制预算分配到医疗卫生机构和全科医生，免费向全体国民提供医疗卫生服务。通过该模式，医疗资源得以公平分配并使用，以确保公民享有医疗服务的普遍性和公平性。英国是国家医疗保险模式的代表国家之一，它实行的医疗保险制度分为两部分：国家保健服务和私人医疗保险。国家保健服务制中，每个英国公民都有各自的家庭医生或全科医生，公民到政府规定所在地全科医生诊所登记注册，患病时到该诊所诊治；同样公民患病，也可以到英国医院。目前，英国95%以上的医院都是国立医院，主要承担住院服务和急诊，但居民必须通过家庭医生的推荐转诊才可入院治疗，但凡英国公民，都可以在医院接受免费的治疗；当然，英国也存在私人医疗保险，绝大部分是私营企业将其作为职工福利为雇员缴纳部分或全部保险金，这种保险是对于国家保险服务的补充，而且规模较小。优点：政府把筹措的经费直接拨给医疗卫生机构，向全民提供免费或价格低廉的医疗保健服务，体现了资源的公平分配，强调了居民享有看病的全民性和平等性特点；缺点：过于强调公平，造成效率低下，医疗需求膨胀，医疗费用急剧上升，使国家财政负担加重。
（二）商业医疗保险——以美国为例
商业医疗保险是保险公司以自由企业为主，保险公司根据医疗保险品种和类型进行市场化定价，投保人缴纳一定费用来确保受保人患病时，保险公司按照保险合约支付医疗费用的制度。美国的医疗保险制度主要以商业医疗保险为主，商业医疗保险由于为自由企业主办，如果想得到商业医疗保险的保障必须缴纳高昂的保费，到目前为止，约2/3的美国公民或同雇主签订的劳动合同协议参加了商业医疗保险，或个体经营户通过自行缴费参加商业医疗保险。对于那些无业者、低收入者、退休老人因为难以接受高昂的保费，所以很难得到医疗保障，此时美国的社会医疗保险就有存在的价值。某种性质上，社会医疗保险是商业医疗保险的补充。优点：强调个人的自由选择权，投保人可以根据自己的需要而进行投保；由于医疗保险机构的市场化，通过竞争可以促进保险公司争先恐后的提供水平较高、质量更好的医疗服务。缺点：因为过于强调权利与义务的对等，缺乏公平性，只有缴纳高昂的保险费才能享受医疗待遇，以至于低收入或无业者难以参保，享受不到相应医疗服务。
（三）社会医疗保险——以德国为例
社会医疗保险制度，是通过立法形式强制规定雇主和雇员按照一定的比例缴纳保险费，建立社会保险基金，通过大数法则分担风险的机制，把少数社会成员患有疾病的风险分摊到全部参保人员的一种医疗保险模式。德国医疗保险自立法以来，经过一个多世纪，医疗保险体系中最为重要的是法定的社会医疗保险，在德国大约有7762万人（约90%的`德国居民）参加该种医疗保险。参保人群为失业者、低收入者或残疾人等，参加法定保险的雇员只需缴纳医疗保险所规定费用的一半，另一半由雇主承担。无工作的家属，可以随有工作的家庭成员进行参保。工人和雇员月工资在3600欧元下的都必须参加，超过这个限度可以自行选择除法定社会医疗保险以外的两种模式——社会医疗保险和私人医疗保险。优点：资金筹集多元化，覆盖范围比较广泛，保障基金在成员之间统筹使用，符合大数法则原理，体现了该模式的风险共担，互惠互济的宗旨。缺点：这种模式筹集基金采用现收现付方式，费率受人口年龄结构与人口就业比例影响很大，在人口老龄化、就业率下降时，费率过高而难以接受。
（四）储蓄医疗保险——以新加坡为例
储蓄医疗保险是指法律强制性规定雇员单方或雇员、雇主双方缴费，建立医疗保险储蓄账户以雇员以及家庭的名义，用于支付本人或其他家庭成员的医疗费用，有政府予以补贴的一种医疗保险制度。新加坡在1984年制定了“保险储蓄计划”，立法要求工作者都要参加，每月按照工资比例存入个人账户中，用于支付住院费和门诊治疗项目。会员退休领取存款时，保健个人账户必须有最低存款值——115000新元。在新加坡还有两种医疗保险措施——保健双全与保健基金。这两种措施，主要是对保健储蓄计划在患有重大疾病、低收入人群和老年人等弱势群体的补充。优点：资金供给稳定，强调个人责任，鼓励居民合理利用医疗服务，浪费相对减少，无形中控制了传统第三方付费引起医疗费用不合理上涨的现象。缺点：由于充分强调权利与义务的统一，缺乏社会统筹，不能实现基金的调剂使用，缺少互济互惠功能。
二、我国医疗体制现状
我国医疗保险制度建立于20世纪50年代初期。该制度实施半个多世纪以来，经过多次改革，在保障职工的身体健康、减轻职工的个人以及家庭负担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用，促进了经济发展以及社会的稳定。但我国的医疗保险制度也存在一些漏洞，主要体现如下：
（一）医疗保险费用拖欠、少缴、漏缴的现象严重
对企业而言：随着经济发展水平提高，社保缴费基数逐年增加，尤其医疗保险现行政策规定单位缴费比例为6%-8%，企业感到每年缴费压力比较大，缴费负担较重，企业选择虚报降低的缴费基数，造成医疗保险费用少缴的现象；某些企业责任意识较弱，企业把工作的重点放在创造企业经济效益上，不愿为职工参保，形成医疗保险漏缴的现象。对于个人而言：一些在职员工流动性比较大，劳动关系难转移，所以出现了现公司无法缴费的状况，造成医疗保险费拖欠的情况；个人经营者的医疗保险缴费比例达10%左右，个人压力比较大，以至于虚报缴费基数，造成个人少缴现象。
（二）医疗保险基金使用不合理
部分医疗机构因经济利益提供不合理的医疗服务，会造成医疗保险基金的浪费。为了得到更多的经济收入，医疗机构需要扩大服务人群，甚至有些医护人员可以从服务、药品中得到不正当经济利益，患者的费用意识较弱。所以医生可能要求看病者做一些不必要的检查，开出病人不需要的药品。而对于这一现象，需要相应的控制机制来制约，进而体现了我国的医疗保险控制机制的缺失。
三、国外医疗保险模式对我国医疗保险改革的启示
通过分析国外医疗保险模式，可以了解每个国家的医疗保险制度是受该国的经济、政治、社会因素诸多影响的，但都是有共性的，结合本国的医疗现状和国外医疗保险模式的共性，可获得以下医疗保险改革启示：
（一）加快医疗保险立法
在德国，医疗卫生方面的立法是较为全面的。法定医疗保险法律有《社会法典》、《法定医疗保险组织结构发展法》、《社会健康保险法》等，关于医院运营成本以及补偿的法律有《全国医院价格条例》等，规范医院投入成本及补偿的法律有《医院筹资法》、《住院医疗服务费用补偿法》等，还有一些机构授权和职责规定的法律。可以看出，德国在医疗卫生方面法律较多，而且立法很有成效。我国党的十八届四中全会曾提出，加快基本医疗卫生法的立法，修改并完善重要的专项性法律发挥，提高依法行政水平，彰显依法治国成效。国家已经意识到立法的重要性，但至今医疗卫生法律仍有缺失。目前医疗保险费用拖欠、少缴、漏缴的问题十分严重，可以通过严格的法律规范并惩戒，以此来减少该现象的发生。
（二）实施医疗保险层次的多元化
美国的医疗保险是以商业医疗保险著称，商业医疗保险是将医疗保险进行市场化提供，保险公司多为以盈利为目的的企业，这些企业在市场中竞争，想赢得利益，需要提供高质量，多样化的服务来满足人们需求。对于无业者由社会医疗保险提供保障。因此，商业医疗保险和社会医疗保险共同形成美国的医疗保险多元化的层级。目前，我国的基本医疗保险水平较低，只能保基本。虽然有商业医疗保险作为基本医疗保险的补充，但是商业医疗保险的保费过于昂贵，使得低收入人群还是无法享受高质量的医疗服务。甚至无业者因为无收入，可能连基本医疗保险待遇都无法享受，所以我们在加以完善原有两种医疗保险制度的同时，还要建立补充医疗保险和社会医疗救助来确保低收入、无收入居民也得到基本医疗保障，形成基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险、社会救助等多层次的保障体系，为全国居民提供完善的医疗保障。
（三）坚持医疗保险水平的适度性和范围的合理性
英国是福利国家的代表之一，英国的医疗保险，政府和企业几乎负担所有的医疗费用，只要是英国的公民，都有权利到医院接受价格低廉或完全免费的医疗服务。由于提供的医疗保险水平过高，范围过广，目前英国财政出现危机，赤字难以弥补。要制定一个完备的医疗保险制度，必须要根据本国的国情，英国已经是发达国家，但在提供广泛而公平的医疗保险服务都如此困难，而对于处在发展中国家的本国更是不易之事。我们要从实际出发，制定合理的医疗保障水平，必须遵守“低水平、广覆盖”原则，想要完成广泛的覆盖全民范围，需要一个渐进发展的过程，只有经济得到进一步的发展，才能得以实现。
（四）建立有效的医疗费用控制机制
新加坡的医疗保险制度要求职工每个月按照工资一定比例存入个人账户，而个人账户是用于支付医疗费用的。在这种制度下，强调个人责任，公民患病到医疗机构诊治，由于账户内的钱财用于支付医疗费用是有限的，促进了公民合理利用医疗服务，如有医生开设出不必要的检查和药物，公民自身会抵制甚至拒绝，这样减少了浪费，也形成了自我控制机制。目前，我国医疗保险最令人堪忧的现象就是基金使用不合理。医院为了获取更多的医疗费用，让受保者做一些不必要的检查，开出不对症的药品；受保者的医疗费用意识不够，过度使用医疗基金等。这一系列现象，需要建立有效的控制机制。对于医疗服务的供给方，我们可以实行“定额支付、总量控制、超支不补、结余归院”的措施，还可以引入竞争机制，通过竞争尽可能的降低成本，提供高质量的医疗服务；对于受保者一方，实行费用分摊，通过分摊费用来增强患者的医疗费用意识。还可以缩小医疗保险报销范围与报销比例以控制患者过度使用医疗基金现象。
参考文献：
[1]夏敬《社会保险理论与实务》，东北财经大学20xx年10月，22页
[2]吕学静《社会保障国际比较》，首都经济贸易大学20xx年9月，168-195页
[3]高芳英“美国医疗保险体系的特点及中国启示”江海学刊20xx年4月217-222页
[4]李滔、张帆“德国医疗卫生改革现状与启示”《中国卫生经济》20xx年4月第34卷第4期
[5]KantPatel,andMarkERushefsky,HealthCarePoliticsandPolicyinAmerica,M.ESharpelnc.,1990,p34-35.
医疗保险论文4
摘 要：文章介绍了我国社会医疗保险发展的历程和现状,对现行社会医疗保险制度存在的缺陷进行了分析并提出了完善医疗保险制度的措施.更多保险论文相关范文尽在职称论文发表网。
关键词：保险论文
一、我国的社会保险制度
自1951年实行《中华人民共和国社会保险条例》以来，随着我国社会主义建设事业的快速发展，我国的社会保险制度得到了不断的修订和补充，其实施范围逐步扩大，享受社会保险的职工人数也在逐年增加。随着我国社会保险制度的实行和完善，为越来越多的广大职工群众解决了后顾之忧，解决生、老、病、死、伤残等方面所遇到的困难。通过发展我国的集体福利事业，不仅改善了职工们的生活，而且还提高了职工们的健康水平，对我国的发展事业带来了巨大的作用，它调动了职工群众的劳动积极性，促进了社会主义和谐建设事业的发展，充分显示出了我国社会主义制度的巨大的优越性。
二、我国现行社会保险制度改革现状及问题
近年来，随着我国经济建设事业的不断发展，我国社会保险制度也得到了不断完善，为促进我国和谐事业的发展发挥了巨大作用。但是就目前我国现行社会保险制度的发展情况来看，仍然还存在着一些问题：
1、随着社会保障制度改革的`深入，我国社会保障制度设计得越来越复杂。过去整个社会保障制度建设具有明显的应急特征，某项保障制度受重视的程度随着不同社会群体政治呼声的大小、部门势力的大小或者个人影响的大小而发生变化。非制度化特征十分明显，法制化水平不高，即使已有法规也严重缺乏执法力度，部门之问、制度之问、上下级之问缺乏沟通、缺乏协调，越位和缺位现象时有发生。社会保障资金筹措不规范，对资金的管理水平有限，对社会保障资金的监督有待改善。信息化管理水平也有待提高。
2、我国现行的社会保险制度中还存在着某些制度或待遇没有从有利于我国社会生产的发展出发，没有从有利于调动职工人员的积极性出发，而只是单纯的为了劳动的保险而进行保险。严重挫伤了许多在职职工的积极性，对于一些职工来说，他们担负着繁重的任务，工作负荷量大，但是工资待遇却不高。导致了这些人消极情绪的滋长。这不仅影响了职工内部的团结，影响了他们劳动积极性的发挥，而且还严重阻碍了我国社会劳动生产率的提高。
3、我国现行的社会保险制度在其管理体制上还存在着严重问题。就目前的管理体制来看，我国实行的制度还是部门单位“所有制”，即各自管各自的，这种管理制度产生了管理不统一不协调的问题，导致整个制度的不健全以及人力、物力、财力的严重浪费。例如，机关事业单位的保险待遇，就与企业的保险待遇不一样，两种制度，两个标准，没有达到统一协调。另外，我国目前的社会保险福利其费用开支大，管理不够严谨，浪费也很严重。总之，我国现行社会保险制度的这些问题，不仅拖了我国现代化建设的后退，而且对我国的社会保险制度的改革和发展也是一个巨大的障碍。
三、我园现行社会保险制度改革对策
针对前面提到的关于我国现行社会保险制度所存在的问题，对我国现行社会保险制度的改革提出了一下几点建议：
1、完善《社会保险法》配套制度办法是当前关键所在。《社会保险法》确立了社会社会保险基本法律制度框架，各省、市应适时启动地方相关制度文件的制定、修订工作，逐步形成以《社会保险法》为基础、以相关配套法规规章为支撑的社会保险法律法规体系。对过去与《社会保险法》不一致或者相抵触的内容，要在法律生效实施前进行修订或者废止，以维护法制统一。
需要以全面掌握其立法宗旨、基本原则和制度内容，精心组织相关人员对《社会保险法》的学习培训。
2、介于我国目前的社会保险管理体制的问题，要求在我国现行社会保险制度改革中不断的改革管理体制，优化管理体制，并建立一个专门的、统一的社会社会保险管理机构，规定该机构的责任和工作职责，即贯彻落实我国的相关法律法规，保证我国社会保险制度改革的顺利进行。建立一个专门的管理机构，不仅可以集中精力来发展我国社会保险制度的改革事业，而且还改变了我国现行的管理体制，完善了企事业单位的管理活动和生产活动，这些都是顺应社会发展的需要。
3、根据我国社会发展的现实建立适应不同层次的社会社会保险待遇制度。就我国目前的社会经济的发展情况来看，各地区，各省市，其经济发展水平及经济实力存在高低不一的情况，对于社会保险待遇的规定，就需要根据不同的情况制定相关的内容，增强社会保险待遇的弹性化。另外在涉及到具体的保险待遇制定过程中，也要求建立多层次的待遇水平，对社会保险待遇分清主次和轻重。首先，可对社会保险项目中的病、死、伤、残及退休等项目做一个相应的保险待遇规定，其次，再考虑一些次要的问题，如失业保险等。为了调动广大劳动人民的积极性，可由国家来保障社会保险中最低的生活必须保险，在此基础上，再根据企事业单位或个人所缴纳的保险基金，来决定其所享受的社会保险的待遇的大小。这样，就相应的解决了社会保险中所存在的不公平问题，调动了广大劳动者得工作积极性，同时，有国家作保，也保证了劳动者的生活需求，二者相结合，促进了我国社会的发展。
医疗保险论文5
北京市医保中心医保管理数据信息采集系统日趋成熟，医保基金监管完成了从无到有、从人工审核到智能监控的转变，实现了对医疗行为的事前提醒、事中监控、事后分析，医保监管方式进入全口径审核、全方位监管时代。同时，随着医保数据库的完善，北京市医保中心在加强总额控制的基础上，推进DRGs等多种支付方式结合的医保付费方式改革，并建立可量化的指标体系对定点医疗机构进行考评。作为医保定点医疗机构，随着医疗保险管理方式信息化改革的不断推进，如何应对这一变革无疑是医院现代化建设过程中的一次重大挑战，采用科学的管理策略进行合理的信息数据管理已经成为当前医院所面临的主要任务。目前，很多医院已将医保拒付管理、医保总额预付指标管理、医保DRGs费用管理等信息系统开发作为重要管理措施，而医保信息系统的有效运转依赖于准确有效的数据。因此，对数据信息的精确获取和有效利用是医保信息化管理的基础和关键。作者论述了数据信息在北京友谊医院医保管理中的作用、数据信息的获取及分析方法。
1数据为根本，确定医院战略决策
随着北京市医保数据库、医保数据管理体系的建立，为提高医保基金使用效率，20xx年起北京市医保中心逐步完善了总额预付管理的考评机制。从仅对医疗总费用考核过渡到对定点医疗机构人次人头比、拒付比例、次均费用、药占比、病案上传率及质量、群众满意度等质量指标进行考核，并将考核结果纳入定点医疗机构年终考评。20xx年总额额度核算方式再次改变，将以往的结余额全部留用改为按分段计算累加（结余额在本院20xx年指标额5%以内的部分全部纳入结余核增额，5%～10%以内的部分按50%纳入结余核增额，10%以上的部分不纳入结余核增额）。医疗保险改革重点已由扩大范围转向提升质量[1]。北京市医保中心总额预付管理方式的细化促使医院应加强自身应对能力才能确保总额预付基金的合理充分利用，避免总额基金的核减，保证医院可持续发展。因此建立完善的信息数据链，是快速反应能力的基础，是危机问题应对的根本，及时调整的依据。我院对下达的总额基金进行测算，结合自身数据完成情况，分析质量核减系数、结余核增额，在保证医疗安全、医疗质量的前提下，积极调整费用结构，鼓励科室先进技术的申报开展，扶持重点学科、优势学科，合理分配，确保总额费用的有效利用。通过对医保数据源的及时获取，充分分析，了解潜在问题，医院决策层及时采取了有效解决方案，提高管理效率，作出科学的判断和决策，保证医院健康发展。
2深度挖掘数据，建立统计分析体系
医保管理数据建设是医院信息化建设进程中不可缺少的组成部分。通过对历史数据的分析统计，科学预测未来的发展趋势，明确医保的管理方向。通过完善数据管理，提高医疗保险管理效率及科学性，从而进一步提升医保管理水平。
2.1数据挖掘
数据作为医保管理的切入点，是指标分析、指标制定的基础，数据采集的完整性、准确性，收集的及时性至关重要。我院医保数据主要来源为医院信息系统（HIS）及北京市医疗保险院端业务组件，两组数据之间存在着一种相互依存、相互促进、相互补充的互动关系[2]HIS系统数据主要为临床医疗活动中采集的未经处理的基础信息，繁杂且分散；北京市医疗保险院端业务组件中的数据为医疗保险持卡实时结算中统计的数据，相对HIS数据已完成部分整合，处理后的数据虽使用方便但在特定查询中无法提供详细清单。医疗保险端数据促使医院端数据的规范与整合，医院数据又是北京市医疗保险系统获取医疗信息的源头和费用结算的必要平台。基于两种数据关系，如何在不相互开放数据库的情况下将两项数据有效结合，消除信息孤岛的形成，实现院端与医保中心数据共享与数据资源交换，一直是我院医保数据信息建设中亟待解决的难点问题。医保办通过政策解读，将政策导向结合临床需求，提出信息数据的关联方式。信息中心建立信息共享和交换平台，HIS开发商、北京市医保系统开发商改造数据接口，将需要匹配的数据，可通过“对接”方式完成医院与医保数据的共享与交换。这一方法深度挖掘了院内数据，促使数据的使用做到点面结合，即不仅可获取某一特定点的详细数据，也可获取运行中的整体数据，为下一步的数据分析、数据应用奠定了基础。
2.2数据统计与分析
数据分析是数据应用的基础，是方案制定的依据。数据分析的目的在于把系统中杂乱无章的数据进行集中、萃取和提炼，提取有效数据信息，经过计算、归类、综合分析形成准确、完整的统计资料。因此只有进行分析后的数据才拥有价值，经过处理后的数据才能运用于管理工作中。
2.2.1拒付费用数据分析。在拒付费用管理中采取对数据点、面结合的分析方式，首先对北京市医保中心反馈的拒付数据进行逐条筛查，通过软件调取当日就诊的'HIS数据。根据HIS数据分析出现该笔拒付原因，原因明确后确定责任单位或个人，如为医生操作不当，则将该笔费用进行落实，若为系统错误或政策培训缺失，则向相关责任科室进行反馈，完成阶段数据分析。第二步汇总各科室拒付费用、拒付人次及科室发生的总费用与总人次，通过拒付费用比（科室拒付费用/科室总费用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室总人次）、拒付费用构成比（科室拒付费用/全院总拒付费用）、拒付人次构成比（科室拒付人次/全院总拒付人次）四个维度的数据进行分类比较，综合评判分析，根据数据横向比较确定主要拒付问题科室。除此以外，还可对全部数据进行纵向分类汇总，根据各拒付原因的数据占比，明确全院或科室的主要拒付问题。抓住问题科室、主要拒付原因，完成面分析也就是综合分析才能对下一步管理方案提出建设性意见。
2.2.2次均费用数据分析。次均费用分析分为全院次均费用数据分析及科室次均费用分析。根据北京市医疗保险院端业务组件的反馈数据，对全院次均费用数据进行纵向比较，计算同比、环比数据的的变化率，同时横向与同级同类医院比较了解兄弟医院指标运行情况，通过对整体数据分析提出医院下一步管理方向。在管理方式确定后，由HIS数据及医疗保险上传数据，通过数据处理系统软件确定每个科室的次均费用完成情况，分析次均费用的结构，对于科室异常的数据变化，及时测算结构动向，比较多项关联数据指标，确定涨幅所在，分析数据涨幅可能原因，及时与科室沟通，给予恰当的调整或引导。
3建立合理的医保指标考核体系
将数据信息运用于实际医保管理中，把提炼、整理清晰的数据应用于医院指标制定以及绩效考核方式的制定，以数据为基础，保证考核体系的科学性、有效性。
3.1遵从客观数据，结合科室特色，确定次均费用指标
我院自20xx年下半年开始开展总额预付制试点工作，作为北京市首批4家试点医院之一，合理测算科室数据制定管理指标是试点后的重要任务之一。总额费用下达后，医保办以20xx年7月12月各科室医保费用数据为基数，结合医保费用增长趋势和医保基金支付增幅等数据进行分析，根据各科室权重数据分别测算出应下达的科室次均费用、自费比例等指标。另一方面积极听取科室意见，尊重历史，考虑病种、环境等因素对数据的影响，并加强定向激励，测算科室开展新技术、新项目情况，按照“公平求实、分科下达、保证特色、促进发展”原则，根据测算出的数据对指标进行动态调控。
3.2多层次数据结合，建立科学的考核体系
20xx年起我院逐步实现全院岗位管理绩效分配，医保指标作为全院绩效考核体系中的重要组成部分，考核指标的科学性、考核方式的合理性至关重要。现代管理学认为，科学化管理有三个层次：第一个层次是规范化，第二层次是精细化，第三个层次是个性化[3]。医保办以数据为切入点，以次均费用、拒付费用为基本考核指标，以科学化的考核方式建立基本考核体系，同时本着医务人员受鼓舞、医院发展添活力的目标，变更绩效考核理念，采取精细化管理，通过医保指标数据和医疗指标数据联动考核方式，将医疗考核数据中的药占比、病例组合指数（CMI）作为联动指标，纳入医保考核管理。为了进一步体现不同科室间工作性质及费用结构比例不同的客观差别，实现考核的公平性，考核指标制定按照多项数据相结合的分析方法，将科室对全院贡献值、科研教学影响力等个性化数据指标进行分析，力争考核体系更加科学、合理。通过合理的指标制定与考核，20xx年-20xx年我院总额运行平稳，次均费用无显著增长，费用结构得到调整。详见表1。
3.3实现数据信息共享，完成多部门协同管理
信息化管理可实现医院各部门间信息数据的汇总及整理，使数据共享，一方面保证了各科室间数据口径的一致性，另一方面也避免了数据的反复采集，减少资源无形中浪费，同时加强了管理科室间的联系，为多部门联合管理提供基础。随着公立医院改革的深入，既往依靠医保部门单独管理医保费用已经无法满足日益复杂的考核方式和管理要求，需要医务处、门诊办公室、物价办公室等多部门相互配合，制定相互制约指标，才能达到科学有效的管理方式。
3.3.1共享拒付数据，多维度有效管理。医保办将收到的拒付数据整理归纳，并进行数据共享，门诊办、药剂科、物价办等相关部门通过共享信息对拒付费用进行确认与再核实。并根据各部门的管理方向，即药剂科从药品安全、门诊办从医政管理、物价办从合理收费等不同角度分别入手，多维度进行拒付费用管理，使我院拒付情况得到有效控制。
3.3.2完善数据录入，确保DRGs平稳运行。对于仍处于试点阶段的DRGs付费制度改革，医院各部门之间需要高度配合，才能保证流程高效运行。临床科室需做好病案首页数据填报工作；病案、统计部门要及时完成病案首页数据的录入；医务处根据填报数据加强临床路径的规范与管理；住院结算部门根据反馈的数据进行结算操作；医保办通过对结算后的数据进行分析测算。多部门各司其职，通过数据链进行协同管理，保证DRGs平稳运行。20xx年，我院共结算DRGs患者11014例，共覆盖科室26个，覆盖病组104个，占108组的96.3%。按项目结算为17663万余元，按DRGs结算为21314万余元，盈余3651万余元，盈余率20.67%。
医疗保险论文6
摘要：支付方式作为一种经济激励手段，关系到整个医疗服务体系的绩效。自城镇职工基本医疗保险制度推行以来，全国各地在医保运行和管理的实践中，根据当地的实际情况对支付方式进行了一系列的探索和改革，既有经验也有教训。在对各地医保支付方式改革的经验教训进行总结和讨论的基础上，提出政策建议，为医保支付方式进一步改革与完善提供借鉴.
关键词：医疗保险；费用支付方式；改革；探索；经验
随着1998年城镇职工基本医疗保险制度的推行，10年来主要工作重点放在扩大覆盖面、提高补偿水平和加强服务管理方面。随着基本医疗保障制度的全面覆盖，对医疗费用的控制将会显得越来越重要，需方控制难以抑制医疗费用的过快增长，供方控制是国际管理的趋势，医疗保险（以下简称医保）费用支付方式是其中的一个关键环节.
目前，在我国比较广泛实行的是按服务项目付费，属于后付费制度。在这种支付方式下，付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用，从国内外医疗保险的经验教训来看，按项目付费这种单一的支付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个重要原因。对支付方式的改革势在必行，国内各地在医保运行和管理的实践中，根据当地的实际情况对支付方式进行了一系列的探索和改革，取得了一些经验.
1国内各地医保支付方式改革的目的
各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。各地医保部门在支付方式改革探索过程中普遍意识到，支付方式作为一种激励手段关系到整个医疗服务体系的良性运行，医保支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基金平衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，发挥合理的支付方式手段对服务提供方的激励机制，改变不合理的医疗行为，规范引导医疗行为，提高服务质量和效率，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机制改革.
2各地医保支付方式改革的方向与趋势
当前，我国实行医疗保险制度改革的时间较短，对社会医疗保险的认识程度不高，管理手段和管理措施还有许多不足。加之不同地区间发展差距较大，各地区在医疗保险制度改革探索中，尤其是在医疗保险费用支付方式上，很难找到一个全面、合理与统一的支付方式。在有些医保管理经验较丰富的省市，已经认识到医保支付方式的重要作用，根据当地实际情况，探索适合本地的支付方式，并不断调整完善，形成了各具特色的支付方式典型。例如上海市的“总额预算管理”，江苏省镇江市的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”，江苏省淮安市的“病种分值结算”，湖南省株洲市的“总额控制管理”，以及云南省禄丰县新型农村合作医疗（以下简称新农合）实行的“门诊总额预付，住院单病种付费与床日付费相结合”，这些地区在支付方式改革方面的探索都取得了较好的效果.
各地经验表明，医保支付方式改革的趋势是预付制与后付制相结合，实行混合支付制度。就一般情况而言，混合支付方式优于单一方式，大多数支付方式可以与其他方式配合，以消除某单一方式的负面效应而保留综合优势[1].
3各地支付方式改革的经验教训
3.1支付方式的改革应有更宏观的卫生政策目标支付方式是规范医疗行为、配置卫生资源的一种有力的政策工具，因而支付方式的改革应该放在新医改的大背景下统筹考虑，应该有更为宏观的卫生政策目标，根据预设的政策目标（如：控制费用，提高服务质量和效率，提高可及性，简化管理程序等）采取具体可操作的方法，并且注意配套措施的完善.
此外，支付方式的改革应该根据现有的卫生服务和管理能力，考虑到支付方式改变之后医疗机构之外的卫生系统可能出现的问题和变化。例如我们可以预见，支付方式的变化会激励医疗机构的行为发生改变，但卫生体系其他环节的一些变化往往容易被忽视。例如，支付方式改革可能带来住院天数缩短，住院费用减少，但门诊和康复护理的服务量却会上升，这就需要合理的转诊体系以及康复护理服务的健全和完善，需要有康复护理机构、社区和家庭来承接医疗机构转诊的急症期过后的需要康复护理的病人[2].
3.2根据当地具体情况设定支付方式实践证明，支付方式的确定，必须与各地的经济状况、社会历史条件、医疗制度背景、卫生资源、医疗服务体系和信息系统的基础和管理水平相适应，必须与新医改的方向和要求相适应，注重科学机制的建立.
实现支付方式的改革和创新，应在总量控制的基础上兼顾供给与需求，并能通过对支付方式内在机制的改革，将医疗机构的内涵建设与外延发展、控制医疗费用与保障基本医疗、公平原则与效率要求等有机地联系起来.
3.3支付方式的改革要求医保部门转变管理方式，提高管理能力混合支付方式的实施对支付方的管理能力提出更高的要求，需要对医疗服务进行更为严谨科学的考核和评价，例如预付制的实行需要制定科学合理的绩效考核指标体系，才能在控制费用的同时保证医疗质量和服务水平.
各地的医保管理部门的管理理念和管理方式在改革过程中都有不同程度的转变，如有的省医保管理部门对医疗机构的管理由微观走向宏观，管理方式也开始转变，医保管理部门对医院的管理更具弹性，推出一系列政策措施，从对医院的单纯管理与控制变成了在某种程度上的.合作.
此外，医保部门对支付方式的探索的目的已不仅仅局限于控制费用，而是在保持基金收支平衡的基础上注重发挥医保规范医疗行为、提高资源利用效率的作用，对医保支付方式的探索着重研究对医疗行为的规范。从20xx年开始，江苏对全省医疗机构诊疗项目统一编码，统一分类，统一收费标准，对医疗机构诊疗行为和诊疗项目全省统一界定标准和评价标准，为规范医疗行为和改革医保支付方式奠定基础。上海的医保管理部门在政策理念上也实现了由费用控制到费用管理，最后到保障管理的目标定位调整.
3.4支付方式的改革要争取医疗机构和医务人员的理解和支持医保支付方式的探索取得了较大成效的地区，一个重要的方面是得到了定点医疗机构及医务人员的理解和支持.
每一次的支付方式的调整，定点医院的相关人员都参与其中，他们的许多建设性的意见，对支付方式的完善起到了较为关键的作用，也有利于支付方式改革的平稳实施.
3.5支付方式必须按照政策实施的效果进行不断调整和完善各地医保支付方式的改革与探索过程充分体现了医保机构与医疗机构的博弈过程，支付方式根据变化的现实情况不断调整才得以逐渐完善.
4政策建议
4.1加强研究，统一政策，逐步实现分类支付4.1.1精神病防治与老年护理住院实行按床日付费。精神病防治机构和老年护理机构的住院医疗占总床位数比重较大，治疗单纯，床日费用相对稳定，床位利用率较高，可按床日付费.
4.1.2社区卫生服务实现按人头付费。
在明确各级医疗机构功能定位和建立有序转诊体系的基础上，对社区卫生服务、预防保健和家庭病床实施按人头付费。促进社区卫生服务机构之间的竞争，给予病人更多的选择权，建立“钱跟病人走”的竞争机制，促使服务提供者为争取更多的病人而相互竞争，鼓励医疗机构提供预防服务，树立“以病人为中心”的服务理念，提高服务质量.
4.1.3部分病种实行按病种付费。部分诊断清楚、病情简单、疗效确切和费用离散度低的妇产科住院治疗（如：正常分娩或子宫肌瘤），以及部分诊疗常规明确、治疗方法简单、不易复发和合并症少的外科手术病种、血液透析等适用于按病种付费。按病种付费基础工作投入大，操作难度大，管理费用高，面对数目庞大的病种群，按我国目前的管理水平，只能选择一些易于控制费用的病种先试行，经验成熟后，逐步扩大[3]。相关部门在制定政策时可明确时间节点，加快推进，建议在20xx年做好基线调查、重点研究与技术储备，到20xx年在全国各地推开部分病种的按病种付费.
4.1.4总额预付。总额预付是全国各地都在探索实施的支付方式，并已经取得了大量经验，根据各地现实情况制定总额预付的具体政策，实施效果较好，应在原有基础上继续补充完善。在总额预付的基础上各种支付方式可相互融合，同时配合总额预付，根据各地实际情况加强调研，科学合理地分配医保总额，同时加强管理，严格考核评估，在有效控制费用的同时保证服务质量和效率，达到较好的综合效益.
4.2加强配套政策的支撑医保支付方式改革涉及到卫生系统的多个层面，涉及到多方利益的调整和医疗行为模式的转变，需要多种配套措施的支撑，主要包括以下几个方面：一是完善区域卫生规划，明确各级医疗机构功能定位，强化分工与合作，建立有序的梯度转诊体系，优化医疗资源的配置和利用；二是完善公立医院补偿机制，加强医疗机构成本核算和成本管理，推动医疗服务价格体系改革，使价格真实反映医疗服务的成本；三是建立和实施统一的诊疗规范体系和疾病分类体系，建立科学的临床路径，为规范、监管医疗行为和制订支付标准提供科学依据；四是医保支付方式改革与质量控制、考核评估相结合，兼顾费用控制与质量提高，防止因费用控制而降低服务质量；五是加快各种基本医疗保险制度的衔接，提高统筹层次；六是建立动态的医保定点协议管理，加强信息披露与公示，促进医疗机构之间的良性竞争.
4.3加快卫生信息化建设，为医保支付提供有力的技术支撑完善的信息系统是建立有效支付方式改革的重要技术支撑，信息化滞后会阻碍支付方式改革的有效实施，如果医保与医院信息系统的建设与管理方面存在问题，标准化不足，接口难以衔接，则必然会给支付方式的改革带来一定障碍.
完善服务提供方和付费方的信息系统，医疗机构及医保机构信息系统的接口标准化，有利于简化程序，降低管理成本，确保数据传输统一高效，实现医保与医院间信息资源的有效共享[4]。各地医保管理要逐步提高信息化管理层次，逐步实现同一统筹地区信息系统的标准化管理，实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合等多种不同保障制度在信息系统方面的有效衔接。此外，信息系统的调整和升级也应该实现系统性、统一性和标准化，各相关机构在信息系统的维护升级方面加强沟通协调和信息交换，避免医保机构或医疗机构单方面调整信息系统带来的信息传输不畅.
医保信息系统与医院信息系统建设必须互动发展，二者必须统一信息编码，统一信息交换格式，统一接口，实现二者充分融合，保证医疗服务信息透明、公开、准确和及时，为医保支付方式的改革提供技术支撑.
4.4转变管理理念，加强全程监管，规范医疗行为不论选用何种支付方式，都存在因信息不对称而影响最终实施效果的风险，如果没有科学的监督管理，将无法达到预期目的。为此，医保部门的管理理念应从保证基金平衡的单一目标转向以人为本的全面管理，从事后监管转向对医疗服务的全程监管，充分利用信息管理系统，根据相关医疗质量控制标准，实现实时监控，全程跟踪。建立和完善医疗收费、考核指标和绩效评估体系，通过加强监督考核促使医疗机构进行自我管理，规范医疗行为，激发医院由外延型扩张向内涵式发展转变的内在改革动力.
4.5发挥政策导向作用，促进医疗资源合理配置与利用医保支付方式改革在控制费用和规范医疗行为的同时，还应发挥医保调配医疗资源的作用。根据区域卫生规划，形成医保预算管理的政策导向，引导门诊重心下沉社区，住院重心上移医疗中心，规范医院功能定位，加强分工与合作.
医疗资源配置向社区卫生服务和预防保健倾斜，提升社区卫生服务水平。医保预算重点向郊区和乡村倾斜，统筹城乡基本医疗服务协调发展，提高医疗资源在不同地区和不同人群之间分配与利用的公平性，提高基本医疗服务的可及性.
4.6建立医保与医院的谈判协商机制，争取医疗机构支持上海市在总额预算管理过程中，进行了“医保统筹组织、医院自主协商、区县合理分配”的探索，初步建立医保机构与医疗机构的谈判协商机制，促进预算指标分配的公开透明，促进医院与医保的关系从对抗走向合作。通过公开协商，医院普遍反映良好，医院与医保求同存异，共同发展的工作氛围初步形成，医保费用预算管理工作机制逐步转变.
逐步实现医保管理与信息的公开透明，加强医保部门与医疗机构的沟通协调，才能最大限度地争取医疗机构的理解与支持，在支付方式方面达成共识。全国各地的经验也表明，能否获得医疗机构的理解与支持是关系到支付方式改革成功与否的一个重要环节，医保通过搭建公开工作平台，使预算指标分配原则公开化，分配过程透明化，预算分配结果公平性与合理性进一步提高，强化医院参与，有利于促使医疗机构加强内涵建设，参与自我管理，主动控制医疗费用，提高服务质量，保证支付方式改革的有效实施.
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医疗保险论文7
摘要：医疗保险基金的使用与人民群众的健康息息相关，直接关系着党在社会中的形象，并且关系着社会的稳定，随着社会的发展，人们对医疗保险基金的使用情况关注度越来越高，医疗体制也不断完善发展，对于医疗保险的审计工作也日渐重视，对于医疗保险基金审计的管控，可以有效避免医疗保险基金使用过程中违法乱纪的行为出现，保障医疗保险的正常使用，为广大人民群众的医疗健康起到保障作用，本文针对如何强化医疗保险基金的审计工作进行了简单分析。
关键词：医疗保险基金；审计；途径
医疗保险基金属于人民群众的健康保障费用，医疗保险是否合理有效使用直接影响着人民群众的健康利益。但是就目前社会环境来讲，出现了越来越多的非法使用医疗基金的情况，导致真正需要医疗基金的人民群众不能得到更好的帮助，此等社会现象激起了更强的社会矛盾[1]，非常不利于现代社会的健康发展。为了保证医疗保险基金的合理使用，避免违法乱纪事件发生，要做好对医疗保险基金的审计工作，做好医疗保险的审前调查，对于本地区的医疗保险制度及运行情况进行详细了解，制定切实可行的方案，保障医疗保险基金的合法使用。
一、医疗保险审计的意义
要想保障好医疗保险基金合理运行，必须要从根本入手，对于缴费不时及缴费欠缺情况要做重点审计，对于费源不充足的情况着重加强管理。针对基本的一楼了保险基金，不仅要管理好，更要用到实处，保障好医疗保险基金的合理使用，在如今的社保体系中，财政处于重要位置，财政部门对于社会保障的预算，对于增强用款单位和医疗保险办理机构的责任有着很大的作用，但是，我国对于社会医疗保障部门的预算是没有编制的，所以在使用执行中具有很大的随意性，因此为了保证医疗基金使用的合理性，必须要加强相关的审计工作，保证使用的规范性，发挥好医疗保险的作用，为百姓做好服务工作，为政府做好帮手[2]。在医疗保险基金的审计中通常会出现如下几个问题：第一，非法挪用保险基金；第二，并未完全纳入财政账户统一管理；第三，对于医保基金的使用拨付不及时；第四，保险基金利息的收入损失比较大；第五，医疗保险基金保障的覆盖面过低等。针对此类问题，为保证我国医疗保险资金使用的规范性，保障财政资金的安全，严忌违法乱纪的情况出现，维护社会的整体安定，对于医疗保险基金的实用环节的审计一定要进行强化管理。
二、医疗保险基金的重要环节
做好医疗保险基金征收的审计工作，要重点对医疗保险的主管部门的征收缴费比例进行审计，在征收阶段对是否按照规定的比例、参保机构、个人缴费金额等进行严格审计。针对使用环节中最主要的几个方面，一是医疗保险基金是否按照标准进行支付。主要审查医疗基金是否用于基本的医疗保险支出；二是针对与医疗费用的拨付是否按时、足额拨付，在支付期间是否有拖欠等问题[3]；三是医疗保险基金在拨付过程中是否有按照规定进行等。对于医疗保险基金管理环节的审计要严格按照国家相关制度进行审计，对于经办机构的内部管理是否合规定，是否建立有效的个人账户，医疗保险基金的财务核算是否合规合法。
三、改进医疗保险基金审计的审计方法
要想对于医疗基金的审计进行合理的改进应做到以下几点：（一）结合医疗保险基金的审计和财政预算执行审计两种审计形式同时进行，首先要对医疗保险的收支情况进行专门的审计，从整体范围对于社会保障有一定的掌握和了解，对医疗保险中投入的人力度、增减变化的预算有足够的掌握，对于医疗基金保险在财政总支出所占比例等进行严格的审计，为医疗保险基金的审计打好基础。（二）在审计过程中要审计与审计调查相结合，针对涉及的单位比较多，范围比较广，政策行比较强的医疗保险基金使用的项目，不仅要用到审计，还要与调查相结合，主要进行资金的深意，辅助进行审计调查，亦可将顺序调换，提高整体审查效果。（三）将“上审下”与“同级审”两种审查方法相结合，通过这两种审查方法的同时进行，有利于提高整体的审查运行，多方面反应审查问题，形成完整高校的.审查机制[4]。（四）将宏观审计和微观审计结合，审查中的微观审计，主要是为了掌握党和政府制定的社保政策的执行效果，重点关注资金在使用中的普遍性，反映出医疗保险基金在社会使用中的问题。（五）将现金的科学技术应用到审计工作中，我国医疗保险基金的数据量庞大，要想快速提高审计的广度和深度，可以在手工审计中加入计算机手段，运用先进的计算机技术，可以有效地提高医疗保险基金的审计效果。
四、结束语
在我国当前社会环境下，医疗保险基金审计工作是非常重要的，不仅关系着医疗保险基金的安全，对于加强医疗保险基金的审计工作，更有利于规范医疗保险基金工作中的征收、管理以及使用行为，有效的避免违法乱纪的行为发生，在当前的医疗保险基金的审计工作的进行中，结合现代化计算机技术，利用现代化的工具，优化审计工作，善于转变审计办法，重视审计系统的全面建设，提高审计的工作效率，更好的完成医疗保险基金的审计工作。
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医疗保险论文8
2008年我国建立了多层次的医疗保险体制，其中以城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗三类医保险种为主体，工伤保险、生育保险、家庭病床、铁路医保等小范围险种作为补充。随着各类医疗保险覆盖范围逐渐扩大，2011年我国正式进入“全民医保”时代。文章通过对目前医疗保险基金统筹运行机制出现的一系列问题进行分析，指明建立医保基金省统筹运行机制的必要性并提出相应合理化建议。
1实现医疗保险基金省级统筹机制的必要性
1.1医疗保险基金低统筹层次引发的一系列问题
(1)统筹层次低，基金风险大。自2009年新一轮医改启动至今，我国现已建成了覆盖全民的基本医疗保障制度。目前，基本医保的参保人数超过13亿人，覆盖面稳固在95%以上，与医保政策全覆盖形成巨大反差的是我国医保基金统筹层次比较低，大部分集中在县级，较少部分集中在地市级，只有个别大城市才实现了全市统筹。据统计，全国城镇职工基本医疗保险有2620个统筹单位，其中约85%是县级统筹。［1］由于医疗保险是对可能出现的疾病风险进行共同分担，在缴费金额固定的情况下，参加保险的人数越多，缴纳基金的规模就越大，县级统筹相对于市级、省级统筹而言参保人数相对少，形成的基金规模和共济能力有限，一旦出现大范围的疫情灾害或意外事故，有限的医保基金安全将存在很大隐患。(2)统筹层次低，政策不统一，各类成本高。由于经济规模及发展不平衡，不同的统筹地区参保人数与缴费情况存在较大差别，基金统筹支付能力也相对悬殊。目前，各地(市)县都在国家级、省级医保政策基础上结合本地实际制定相应政策，涉及的缴费基数、起付线、封顶线、支付比例、医保目录等存在着地方差异，同时，不同的医保政策也带来了不同的管理方法和信息结算系统，导致信息系统、基金平台建设的重复投入，各地经办机构和经办人员的重复配备，大大增加了经济成本和人员管理成本。(3)统筹层次低，异地就医难。医保统筹层次大都在县一级，而较好的.医疗资源却相对集中在上一级医院，当出现急、危、重和疑难杂症的医疗救治时，参保人出于自身考虑，往往选择转往资源较好的上级医院治疗，只要参保人离开县级医院统筹范围，就属于异地就医，异地就医不仅仅需要县级医院开具转诊转治申请，经县级医保经办机构审批通过后，还要面临在上级医院就诊时基金统筹政策的不一致，例如增加转外治理费用，降低医保统筹支付额等。如此种种都大大增加了参保人的就医难度和经济负担。(4)统筹层次低，基金使用效率低下。基金统筹层次低必然出现统筹的单元比较多，出于基金使用安全考虑，每个单元对于医保基金总额的管理目标都是“略有结余”，造成了每个单位的“小结余”聚集在一起使得医保基金总量结余过多，不能完整发挥整个医保基金使用效率。
1.2建立医疗保险基金的省级统筹是社会经济发展的必然要求
(1)《社会保险法》的要求。《社会保险法》第六十四条明确提出“基本养老保险基金逐步实现全国统筹，其他社会保险基金逐步实现省级统筹”。省级统筹是医保较为理想的状态，对提高财务的可持续性、省内报销简化手续和转移接续医保关系、统一报销政策，进而实现全国异地就医直接结算等，具有重大现实意义。(2)实现社会公平的要求。社会保险法奠定了公民人人享有基本医疗保险的平等权利，影响公平性的主要问题在分配的合理和机会的均等上。［2］医疗保险的公平可以理解为同病同治，每个参保人都能公平获得相应的医疗服务。要实现医疗保险的公平性，相关部门应根据国务院部署，按照“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”的要求，研制具体实施方案。(3)优化资源配置的要求。医保基金省级统筹，有利于精简优化医保政策部门和医疗经办机构人员的组织配备，提高人力资源配置，大大节约人力成本及管理成本，实现资源的优化配置。
2实现医疗保险基金统筹机制的建议
2.1适当增加政府转移支付，引进商业保险
医疗保险统筹支付政策的不统一，归根结底还是由于各统筹地区依据不同经济发展情况制定的“以收定支”策略，如何确定合理的医保缴费标准是实现医保基金省统筹的重要前提。我们可以从省级出发，以县为单位，汇总统计最近几年每年缴费基金总额和基金支出总额，测算基金使用和结余情况，在确保基金总额安全的情况下，医保待遇尽量向高标准倾斜。建议通过调整财政支出结构，适当提高财政卫生支出水平，强化政府对医疗保险基金的资金支持力度，适当增加政府转移支付用以弥补部分贫困县市的缴费资金缺口，适时引进商业保险机构共同合作，为基本医疗保险中的大病保险、意外伤害保险补充资金，同时积极探索引进其他民间资金或模式共同筹资。
2.2建立统一的医疗保险制度和运行机制
实现医疗保险基金省统筹，不仅仅要解决资金缺口问题，还要建立统一的医疗保险制度，包括医保基金筹资缴费标准、基金支付待遇水平、医保药品目录及诊疗服务项目目录、定点医疗机构管理政策、医保关系的转移续接等。只有统一各项医疗保险制度的运行机制，实现医疗保险的省级统筹才能做到有法可依、有章可循。
2.3建立统一的信息结算系统和信息平台
建立全省统一的医疗保险信息结算系统和信息平台，实现全省联网现实操作。在实际工作中，我们经常会遇到这种情况:即使政策允许实现异地就医结算，也因为信息系统中的医保项目不匹配、信息不完善而造成参保人无法实现联网结算异地报销。因此，要努力建设一个先进的覆盖全省的医保信息系统作为技术支持，通过信息技术手段把省、地(市)、县医保经办机构财务、业务、统计、稽核等工作统一到一个平台管理，实现全省医保制度统一、流程统一、操作统一、结果统一，全面提升管理水平。有了全省联网系统，医保监管机构就能及时调取医保基金各类经济数据进行分析和评估，监测医保基金使用情况，对基金使用过程中有可能出现的风险进行提前预警，合理控制医保费用过高、过快增长，积极引导医保基金在总额一定的情况下更合理、更有效率地运行。
2.4积极探索多种付费方式的改革，确保基金运行安全
当前医疗费用的过快增长，医保基金入不敷出，基金风险增大是制约医疗保险基金实现省统筹的一个重要因素。积极探索医保支付方式的改革，逐步由以往按医保项目付费的方式变革为按疾病类型付费，如单病种付费，或按总额预付制等。单病种付费模式是指通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，医疗保险机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化，避免医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治，有效控制医疗费用不合理增长。总额预付制是根据一定区域内参保人数、年均接诊人数、次均接诊费用来测算年度统筹补偿控制总额，由医保经办机构定期预拨，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式。这种支付方式对医院服务质量提出较高要求，使得医院收入不能随服务量增长而增长，只能在总额预算内控制过量医疗服务，一旦超支，就只能和医保机构共同分担，有效遏制医疗费用的不合理增长，确保医保基金运行安全。
2.5由市级统筹向省级统筹过渡
医保基金的省级统筹不是一蹴而就的，面临很多困难和风险，如各地区经济发展水平的不平衡、各方面利益的难以均衡、管理体制的难以适应、统筹支付基金的难以监管等。为了更好实现医保基金省级统筹的目标，可以先易后难，逐步过渡，先以地市为单位，开展试行，经过一段时间的运行和实践之后再逐步上升至省级统筹。
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医疗保险论文9
保障大学生身心健康，为国家培养合格的专业人才是各高校的重要任务。20xx年10月25日，中共中央、国务院颁布《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》。20xx年起，河北省各部门、各高校按照冀政办函［20xx］92号文件规定，将各类高等院校及科研院所的在校大学生，按属地原则参保，统一纳入当地城镇居民基本医疗保障。在进行留守经历大学生健商维度值调查分析的时候，发现留守经历大学生与未留守经历大学生在医疗保险参保意愿上有明显的区别，于是对某高校大学生进行了关于医疗保险参保意愿的调查，现将结果报告如下。
1对象与方法
1.1对象
采用分层抽样方法，在某高校按年级分层抽取500名大学生进行问卷调查，共回收有效问卷476份，有效率达95.2%。
1.2方法
自行设计调查问卷，内容主要包括
（1）基本情况：包括年级、性别、家庭所在地、入学前留守情况（入学前和父母不在一起生活5年以上定义为留守）、月均消费情况（低于500元为较低，500～1000元为中等，高于1000元为较高）等。
（2）健康状况：包括自我健康评价、健康关注状况、医疗就诊状况（年医疗费少于300元为较少，300～600元为中等，多于600元为较多）等。
（3）医疗保障状况：包括医疗保险参保意愿、医疗保险认知程度等。查阅问卷后，就其中一些有意义的问题对部分同学进行了访谈。
1.3统计学分析
结果录入Excel20xx，应用SPSS19.0进行统计分析。影响因素分析采用2检验和Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1基本情况
在调查的476名学生中，有参保意愿的人数为205名，占43.067%。大学生城镇居民医疗保险参保意愿的单因素分析。单因素分析结果表明，性别、月均消费情况、入学前留守情况、自我健康评价、健康关注状况、医疗就诊状况、医疗保险认知程度可影响大学生的参保意愿。
2.2多因素Logistic回归分析
为排除各因素间的相互影响，找出影响大学生参保意愿的主要因素，现以大学生参保意愿为因变量，以单因素分析表中有统计学意义的因素为自变量进行多因素Logistic回归分析。多因素Logistic回归分析表明：女性大学生比男性大学生参保意愿更强（OR＝1.872）；月均消费较高的大学生比月均消费中等和较低者更愿意参加保险OR＝1.542）；入学前有留守经历的大学生比未留守者参保意愿更强（OR＝2.070）；自我健康评价较差的大学生比一般和良好者更愿意参加保险（OR＝1.701）；非常关注健康的大学生比一般关注和不关注者更愿意参加保险（OR＝2.327）；年医疗费较多的大学生比中等和较少者参保意愿更强（OR＝1.617）；非常了解医疗保险的大学生比了解一些和完全不了解的学生更愿意参加保险（OR＝2.232）。
3讨论
随着我国医疗保险改革的不断深入和大学招生数量的增多，大学生医疗保障制度由全额公费医疗转变成自20xx年开始的.城镇居民基本医疗保险。近几年城镇居民基本医疗保险实施后，对大学生医疗保障起到了一定的积极作用，但仍需要通过调查研究发现问题，使其进一步完善。本次调查显示，有参保意愿的人数占调查人数的43.067%，还没有达到一半，说明大学生的风险意识较薄弱。高校作为大学生教育的基础平台，有责任引导大学生更多地关注医疗健康保障问题。大学生的健康状况并非像他们自己主观感觉的那样乐观，感冒、消化系统疾病等常见病的患病率较高，到校医院就诊的大学生也不在少数；因为学生生活学习地点相对集中，在学生中也发现了传染病患病的情况，如20xx年甲型H1N1流感学生患病率较高，肺结核在高校中也没有完全绝迹；另外，学生年轻好动，意外伤害事故也有发生。因此，将大学生纳入医疗保险体系是十分必要的。各年级大学生参保意愿没有差异（P＞0.05），这和其他人的报道不一致，可能因为我们这次调查时，五年级医学生已离校前往医院实习，没有对他们发放问卷有关，这有待于以后进一步完善。原设想家在城镇的大学生比家在农村者会更愿意参加医疗保险，调查结果却显示，家庭所在地对参保意愿影响没有差异性（P＞0.05），可能是因为大学生不同于其他群体，他们虽来自不同地方，但都在大学中学习生活，所获取的保险知识是相近的。女性大学生比男性参保意愿更强，可能与女性的心理和生理特点有关，其考虑问题可能更细致。研究表明，性别差异对新生事物的认识和长远目标感存在差异。提示更应该重视对男性大学生有关医疗保险的宣传教育，提高他们对医疗保险的认知程度。学生的经济能力会影响学生的参保意愿，月均消费越高，保险需求意愿越强烈。可能是因为月均消费越高，医疗保险花费所占月均消费的比重越少，月均消费较高者更愿意拿出相对较少的费用参加医疗保险。入学前有留守经历的大学生比未留守者参保意愿更强，可能是因为留守学生离开父母时间较长，他们更善于独立思考问题，也更关心医疗保险的问题，风险意识更强。自我健康评价良好的大学生参保意愿不强，他们对自己的健康状况非常自信，认为自己年纪轻，身体壮，很少到医院看病，自己从医疗保险获益的可能性很小；自我健康评价较差的大学生参保意愿相对强烈，是因为他们自觉健康状况不好，去医院看病的次数较多，参加医疗保险对自己是一个很好的保障。年医疗费较多的大学生更愿意参加保险，他们认为参保对于他们是必要的，经济上也比较合算；年医疗费较少的大学生则认为医疗保险投资是一种浪费。非常关注健康的大学生比一般关注和不关注者更愿意参加保险，表明注意力和兴趣点可吸引人们参与与之相关的事务。调查发现，大学生对医疗保险知识如就医管理、报销程序、报销比例等了解不清楚，大学生对医疗保险了解越多，参保意愿越强；了解越少，参保意愿越弱。大学生参加城镇居民医疗保险所缴纳的费用为30元/人年，应该是在学生可承受范围内的，之所以有些学生不愿参加医疗保险，还是因为他们没有参保意识，本次调查，完全不了解医疗保险的大学生有165名，占调查人数的34.663%，说明针对大学生医疗保险的宣传还是不够的，有研究表明，大学生群体所在院校对相关知识的宣传教育是影响大学生群体参保与否的重要因素之一，提示各高校应该大力开展医疗保险知识的宣传普及工作，让更多的大学生认识到参加医疗保险的重要性和必要性。同时应宣传获取医疗保险益处学生的示范作用。由于距离较近，大多数学生会选择到校医院就医，校医院医生一方面需提高诊疗水平，另一方面也需担负对学生的直接宣传教育责任。另外，应尽可能简化报销程序，使学生切实感到实惠和便利。综上所述，大学生城镇居民医疗保险参保意愿总体不强，性别、月均消费情况、入学前留守情况、自我健康评价、健康关注状况、医疗就诊状况和医疗保险认知程度都是影响大学生参保意愿的因素。恶性肿瘤的死因顺位存在地域差别。本研究显示，20xx年山东省恶性肿瘤前3位主要死因顺位为肺癌、肝癌和胃癌，这一结果与朱晓云（20xx）对上海市金山区，杨艳蕾等对海门市、刘杰等对江西省，张丙银等对济宁市（20xx）的报道一致，但与黄建萍等（20xx）对南通市、阮师漫等（20xx）对济南市，王慧琴等（20xx）对宁夏中卫市的相关报道不同。肺癌为第1顺位是上述文献的共同点。值得关注的是，本研究结果显示前3位主要死因顺位存在着性别差异，男性为肺癌、肝癌和胃癌，而女性则是肺癌、胃癌和肝癌。国内外相关的病因探究文献主要集中于遗传、职业、环境、精神等方面。最近一研究报告认为，男性体内易产生一种称为IL-6的蛋白，它可以对肝脏造成损害，若减少男性IL-6水平，可能会有助于降低肝癌的发病率。有研究认为肝癌的高发可能与男性不良的生活习惯有关，例如吸烟、饮酒、肥胖及暴饮暴食等。女性胃癌的高发可能与喜欢吃油炸、盐腌、熏制等刺激性食品，容易生闷气等精神因素有关。肺癌对中老年人口的预期寿命损失需引起高度重视。多递减原因生命分析结果说明，肺癌所导致的预期寿命损失最高，这与胡如英等对浙江省居民的研究相一致。我国居民肺癌的发病和死亡呈现逐年上升趋势，人口老龄化是重要的结构性原因，这与本研究所证实的肺癌对中老年人口寿命损失较高的结论相一致。可见，对肺癌的病因探讨不仅是医学的任务，也需要人口学、行为科学等多个学科的交叉研究。预防重于治疗，制定有针对性的预防措施及策略需要政府做出相应的制度安排。恶性肿瘤所导致的婴儿死亡风险是反映社会卫生状况和婴儿保健工作的重要指标。本研究结果显示，无论城乡还是男女性，0岁年龄组的恶性肿瘤死亡概率均高于1～4岁至15～19岁各个年龄组的死亡概率。因此，由恶性肿瘤所导致的婴儿死亡风险是当前我国公共卫生面临的严峻挑战，加强妇幼卫生保健工作和新生儿慢性病的预防控制工作任重而道远。
医疗保险论文10
摘要：
从制度上看，医保异地就医结算问题主要源于我国社会保险的属地化管理。从现实的角度来讲，地区间经济发展不均衡、人口流动加速以及老龄化程度的深化都使得跨区域人口流动变得频繁与复杂。上述现象都使得基本医疗保险异地就医结算问题的解决变得迫在眉睫。本文从现状问题与对策三个方面简要地进行论述，以期为我国解决基本医疗保险异地就医结算问题的解决提供可行与理性的解决路径。
关键词：异地就医结算 问题 对策
一、异地就医结算的根源
医保异地就医结算是指参保人由于异地工作、安置、转诊或因差旅探亲等其他原因在参保统筹区之外的地方接受医疗服务发生医疗费用支出后由医疗保险经办机构为参保人提供的医疗费用结算业务。产生异地就医结算问题的原因，总的来说包括如下几个方面。首先是我国日益加快的人口流动节奏。城市化的不断加速、市场经济的蓬勃发展、新兴市场的开辟以及投资热点的转移都促使着人口流动变得频繁而复杂。截至到20xx年底，我国流动人口总数达到2.53亿人，占全国人口的近20%。如何更好的保障这些流动人口的经济、生存、健康等基本权利成为更需要被重视的问题。其次，人口老龄化的深入发展使异地就医需求不断扩大。早在21世纪初期我国便迈入了老龄化社会的大门。从20xx年的到20xx的15年间我国65岁以上老年人及老年人口抚养比呈现着一个逐年增长的态势。截止到20xx年我国65岁以上的老年人口已达到1.37亿人次，老年人口抚养比达到13.7%。除了老龄化的深入，时代的发展也使老年人退休后不再囿于原有生活圈，老年旅游候鸟养老的走俏也使得异地就医需求增加。这些转变都使得异地就医结算面临着新的挑战。再次，地区经济发展的不平衡导致医疗卫生资源的分布不均，这种卫生资源的不均衡分布为异地转诊就医的产生提供了条件。在相同的经济水平之下，大部分人更倾向于选择卫生资源更为丰富的大城市或者医疗水平高的医疗机构就医。这说明城市发展水平不均也会带来明显的医疗服务资源梯度布局问题。因此，由医疗资源匮乏而产生的异地就医也是异地就医结算问题的一个组成原因。最后，在我国社会医疗保险建立之初统筹层次的设定以县市为宜，因此我国基本医疗保险的统筹层次一直保持着较低的层次，这在无形中便放大了异地就医的人数和服务量。同时，属地化的管理原则也使异地就医结算程序繁冗。这都加重了异地就医结算所面临的问题。
二、当前各地的实践状况
在相应政策的支持之下，部分省份结合本地的实际情况进行了一系列的实践。其中以海南省和长江三角洲地区为代表。
1.海南基本医疗保险异地就医结算实践状况。
1.1海南基本医疗保险异地就医结算模式。结算模式是解决结算问题的核心。应对省内异地结算时主要通过建成统一管理平台，规范互信互认结算机制，制订跨市县的结算流程。参保人可在省内任意定点医疗机构就医并即时结算。在处理跨省结算时采取的主要有参保地结算、就医地结算以及点对点结算三种方式。参保地结算是海南采取的主要方式，前提是两地签订异地就医结算协议。当发生异地就医行为后，就医地将患者信息回传平台并由参保地医保机构审核后进行费用结算。就医地结算是就医地与参保地在双方系统中开发对方结算模块，当产生异地就医时，就医地按参保地模块要求进行即时结算。这种方式的前提是双方医保政策差异较小且互信互认，因此采取该种方式的地区较少。第三是点对点的.结算办法。这种方式仅限于参保人异地聚居的地区，通过信息回传、参保地审核以及就医地结算的方式与参保人结算。
1.2海南基本医疗保险异地就医结算存在的问题。信息网络的建设是结算工作的重点，但由于协议双方可能存在的利益协调不顺会造成网上服务开展受阻。同时，虽然有网络服务平台的支持，但是并不是所有的结算方式都能够实现完全即时结算。其次，监管要涉及到参保与就医两地的医保管理机构，由谁监管、如何监管便成为棘手的问题。同时由于异地就医结算费用占总体费用比重较小，医保经办机构与医疗服务提供方也不愿为此投入过多费用来运营与维护。
2.长江三角洲地区基本医疗保险异地就医结算实践状况。
2.1长江三角洲地区基本医疗保险异地就医结算模式。长江三角洲采用的基本医疗保险异地就医结算模式主要有联网结算和委托代理方式。联网结算方式是指搭建城市间的信息平台，传输共享参保人医疗信息以实现就医地无障碍就医及实时结算。委托代理是指在城市间设立委托代理窗口，凭借票据到就医地设立的代理窗口进行核保核销。目前，江苏、浙江两省均已建立覆盖全省的异地就医结算平台，省内各区市依托平台，利用通信网络采取联网方式进行实时结算。此外，江浙两省与上海市之间主要采用的是委托代理结算方式。
2.2长江三角洲基本医疗保险异地就医结算存在的问题。长三角地区基本医疗保险异地就医结算问题主要集中在资金给付、异地协作以及信息化构建上。异地就医结算所需的周转资金从何处列支并没有明确的政策安排资；异地就医协作沟通不畅，经济发达城市云南流动人口多面临更多压力；信息化水平不高，城市间互联互通网络尚未完全形成。
三、我国异地结算存在的主要问题及原因分析
1.制度碎片化，操作难度大。
从横向来看，新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险以及城镇职工基本医疗保险共同构成保障城乡居民基本健康安全的基本医疗保障体系的。三者在对象覆盖、筹资水平以及管理主体都有不同又有所重叠。从纵向来看，经济社会的梯度发展、统筹层次低、医保制度的属地管理也使得城乡之间地区之间政策实施状况的差异巨大。
2.信息系统各异，信息共享难度大。
各地医保信息网络的构建、信息含量与精度的不同使得各地信息交换易遭遇困难。此外，医疗信息安全性的要求使各地对信息网络系统进行严格封闭的维护，这也会造成信息的交互障碍。信息阻塞使得基本医疗保险的异地就医结算无法顺利开展。
3.缺乏部门沟通，冲突难以协调。
异地结算所要涉及的主体较多且构成较复杂。这种跨时空地域的构成为异地结算增添不少困难。患者的流动一般也会带来医疗资源配置的变化以及资金的跨地区转移，这种流转通常会涉及到地区间的利益分配，在没有统一的协调机制调配下易造成部门间的不合作。
四、完善异地结算的对策
1.消除医保政策差异。
医保政策的统一是实现异地就医结算问题的最终解决方式。因此，我国应加强基本医疗保险制度的顶层设计逐步缩小直至取消基本医疗保险不同制度间的城乡差异、地区差异以及职业差异。这不仅有利于理顺我国基本医疗保险制度的发展，同时也能够从根本上减小异地就医结算的阻力。
2.完善信息平台搭建。
数据共享是异地就医结算顺利进行的条件，因此在提高统筹层次的基础上，搭建全国通行的信息服务平台，拓展和强化社会保障卡的使用范围和功能，加强医保信息的传递性与可携性。除此之外，重视维护信息系统的稳定性与安全性，防范信息泄漏等问题的出现。
3.完善异地就医协作监管制度。
地区与机构间的良性合作是异地就医结算顺利完成的助推剂。建立一套异地结算协作机制来规范与管理异地就医结算工作显得尤为重要。这不仅能够增强对地区机构间合作的规范与管理同时也能加强对医疗服务使用方与提供方的双向监管，为结算工作的顺利开展提供保证。
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医疗保险论文11
随着新医改政策不断深化，由基本医疗保险、医疗救助、补充医疗保险三位一体的医疗保障模式逐步确立，我国医疗保障改革事业取得重大进展。但是，我国医疗保障改革依旧面临管理粗放、运营效率低、监管能力弱、制度协同能力不强等问题，这些问题与我国医疗保障改革缺乏人才支撑，特别是大量高素质的医疗保险应用型人才的支撑是分不开的。医疗保障制度运营的风险特点迫切需要大量既了解新医改政策法规、理解医疗行业发展规律、熟悉医疗保险运行规律，又能够运用管理学、医学、保险学知识和技能解决各类具体问题的医疗保险应用型人才。因此，作为培养医疗保险人才重要基地的高等院校有必要深刻理解医疗保险应用型人才的基本内涵，理清新医改对医疗保险应用型人才培养的具体要求，思考完善医疗保险应用型人才培养的具体措施，培养大量高素质的医疗保险应用型人才，以满足医疗保障改革事业的人才需求。
一、医疗保险应用型人才的基本内涵
医疗保险应用型人才是指掌握医学、管理学、金融保险学等基础理论，具备一定的计算机与财务知识，熟悉医疗保障领域的基本理论、法规与政策，能够运用医疗保险专业技能和方法，创新医疗保障制度设计与运营管理的应用型人才。医疗保险应用型人才的职业岗位与医疗保障制度模式紧密相关，由职业岗位要求所决定的人才内涵也将随着医疗保障制度的变迁而不断演变。总体来说，医疗保障制度产生与发展的过程，是一个从理念、制度构思到制度设计再到制度实施的过程，是发现医疗保障规律、创新医疗保障知识、转化为医疗保障实践的过程。按照医疗保险人才在这个过程中所发挥作用的性质不同可以划分为理论型和应用型两大类人才。理论型医疗保险人才富有创新能力和研究兴趣，主要承担发现医疗保障规律、创新医疗保障知识的重任;应用型医疗保险人才把发现的规律、创造的知识变成可以实施或接近实施的制度形态，主要承担医疗保障制度设计、制度运营管理与操作的任务。
同时，依据应用型人才运用的'知识和能力所包含的创新程度、所解决问题的复杂程度，还可以将医疗保险应用型人才进一步细分为专家型、管理型和实务型等不同层次的人才类型。专家型人才主要依靠所学专业基本理论、专门知识和基本技能，将医疗保障原理及知识转化为制度方案与政策设计; 管理型人才主要从事医疗保障产品开发、运营决策与管理等活动，将医疗保障制度与政策转化为具有某种保障功能的产品并制订相应的运行规则;实务型人才则熟悉医疗保障运行规则与业务流程，依靠熟练实务技能来实现医疗保障产品的各项具体功能。基于医疗保险人才内涵以及对不同类型的应用型人才职能的基本认知，可以归结出医疗保险不同层次应用型人才应具备的知识能力要素。
二、新医改对医疗保险应用型人才培养的新要求
新医改就我国医疗保障改革目标、体系框架、制度运营、监督管理以及信息技术平台建设等方面提出了指导性改革要求，从而对医疗保险人才培养，特别是应用型人才培养提出了新要求。
1.强调理论联系实践，突出知识的应用性。
新医改要求做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接，改进异地就医结算服务，其目的是提高医疗保障制度的弹性，更大范围地覆盖不同群体特征的民众，方便民众就医，体现医疗保障制度在缓解“看病贵、看病难”等方面发挥的功能和作用。因此，医疗保险从业人员必须理论联系实践，准确把握现行医疗保障制度特征，发现医疗保险制度衔接和异地就医服务与管理过程中存在的各种问题与障碍，运用管理学和医疗保险专业理论、知识和技能，创新医疗保障制度和政策设计，改进管理方案和运营规则，构建高效的医疗保障信息平台，有效化解制度衔接问题，消除各种就医结算障碍。
2.融合不同学科知识，集成多种专业技能。
新医改要求强化对医疗服务行为的监控，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。这就要求医疗保险从业人员必须熟悉医疗卫生政策法规、疾病分类与病案管理、药品目录与处方管理、健康风险管理、医疗保险的核保与理赔、医疗保险基金管理、医疗卫生财务会计等业务内容。医疗保险从业人员必须掌握不同学科的知识与专门技能，能够将医学、管理学、经济学、理学、法学等学科知识相融合，把保险技能、医学技能、风险管理技能系统集成，善于运用医疗保障信息系统开展工作，对医疗服务实施有效监控，提高医疗保险基金的使用效率。
3.不断学习，勇于创新。
新医改要求发挥市场力量，创新医疗保障的经办管理模式，发展以商业保险及多种形式的补充保险。医疗保障经办管理模式的不断创新必将对医疗保险职业岗位的内涵和外延产生影响，也对从业人员的知识、技能和素质提出新的要求。作为医疗保险应用型人才，只有不断学习新知识、新技能，才能具备与医疗保障的实践要求相适应的知识、能力和素质结构。只有通过不断学习并在实践中不断应用和验证，才能将不同学科知识不断融合，技能不断集成，具备适应岗位变动的能力。我国医疗保障改革碰到的许多新问题可能是前所未有的，其复杂程度之高，很难从教科书上或国外经验直接获得答案，需要医疗保险从业人员在实践中发现问题，查阅资料，探索规律，总结经验，从中找出解决问题的方法。医疗保险从业人员需要具备自主学习能力和开拓创新精神，在医疗保障制度设计、政策法规、运营管理、技术工具等方面善于学习、善于借鉴、善于总结、不断创新、大胆实践。
4.增强社会责任意识，凝聚团队协作精神。
医疗保障制度的改革是新医改核心内容之一，是关系民生的重大改革。医疗保险应用型人才不仅要有较高的专业素养，还要有高度的社会责任意识才能保证改革沿着正确方向推进，使医疗保障制度惠及广大的参保人群，改善人民群众的健康状况。同时，医疗保障制度是一项业务范围广、利益关系复杂的疾病风险保障制度，涉及制度设计、政策规划、管理决策、组织实施和评估评价等工作，这些工作单凭一己之力是无法完成的，需要大量不同层次的医疗保险从业人员通过合理分工、明确功能、精心组织、有序协作向民众提供广覆盖、分层级、多样化、高效率的医疗保障服务。因此，医疗保险应用型人才高度的社会责任意识和团队协作精神是确保医疗保障制度改革取得成功的必要条件。
三、新医改背景下完善医疗保险应用型人才培养的措施
1.制定基于医疗保险应用型人才内涵的培养方案。高校应用型人才培养方案的制定需要依据高等教育改革纲要，结合办学理念、办学资源与办学定位，围绕社会对人才的需求特征和学生全面发展的具体需要，明确人才培养目标，构建“按社会需求设专业，按就业要求设课程，结合课程与学生特点灵活施教”的人才培养体系，形成科学合理、切实可行的人才培养方案。具体来说，医疗保险应用型人才培养方案需要回应医疗保障改革的基本要求，既要加强基础理论课程教学，也要重视以实际应用能力培养为核心的实践教学，使学生具备较扎实的理论基础和良好的学习能力和动手能力，适应新医改对医疗保障改革的新要求，避免出现“功底浅薄，后劲不足”的现象。同时，鉴于当前大多数高校医疗保险专业归类于管理学科，习惯于依据管理学专业特点制定培养方案，一定程度上忽视了医疗保险专业的交叉学科和跨学科特点。因此，在制定培养方案时，有必要适当淡化专业的学科特点。高校应在牢牢把握医疗保险应用型人才内涵的基础上，从职业岗位所需的知识能力要素结构来设置培养目标、培养规格以及相应的教学内容，突出针对性和应用性。
2.优化医疗保险专业课程体系设置。课程体系是实现培养目标和培养规格的基本载体。医疗保险专业课程体系应包括通识基础课程、大类学科基础课程、专业核心课程和专业方向和跨学科选修课程。其中通识基础课程要充分考虑学生未来发展需要，培养学生具备基本的知识结构、技能和素质。同时也可以考虑开设通识课程选修课，进一步拓展学生的基本素质;大类学科基础课程则着重为学生打造较为扎实的医学、经济学、管理学、金融保险学等学科的基础理论知识和基本技能;专业核心课程要保持相对稳定，一般保留7门课程，以交叉学科课程为主(如医疗保险学、保险精算学、保险统计学、医院管理学、卫生经济学、社会医学与卫生事业管理等课程)，反映专业的交叉性学科特征。教学内容强调理论性和实务性相结合，突出多学科知识的融合性和应用性，体现医疗保险职业岗位对知识、能力和素质的基本要求;专业方向和跨学科选修课程可以根据学生的个性和兴趣，实施多元化的课程设置以供学生自主选择，达到扩充学生的理论知识视野和培养职业素养的目的，使学生更加明确医疗保险职业与岗位对知识、能力和素质的具体要求，为将来选择就业，从事职业活动作好准备。
3.培养学生社会责任意识、综合实践能力和创新能力。实践教学是巩固理论知识、培养学习兴趣、培育职业精神、拓展实践能力和创新能力的重要手段和基本途径。医疗保险应用型人才培养的关键环节在于实践教学，在制定培养方案时需要专门设置实践教学内容，构建与理论课程体系相配套、相衔接的实践教学体系，在实践教学的过程中培养和提高学生的动手能力和创新能力。实践教学体系由实验课、实训课、学科竞赛、学生科研、毕业实习(论文设计)等多个环节构成，包括专业核心课程和专业方向课程开设的实验课;涵盖基础医学、临床医学、保险经营、医疗保险、社保管理、卫生监管、医院管理与病案管理等课程内容的实训课或短期实训;以专题演讲、程序设计、数学建模、市场营销等形式组成的学科竞赛内容以及由“三下乡”、“挑战杯”、大学生科研活动以及毕业实习与毕业论文指导等形式构成的社会实践与专业综合实践活动。经过这些实践教学活动，培养学生的社会责任意识、团队精神、职业技能，达到“巩固知识、训练技能、激活创新、服务社会”的目的。
4.提升学生自主学习能力与问题分析解决能力。当前医疗保险应用型人才培养中常采用传统的、以讲授教学法占据主导的单一教学模式。在这种“填鸭式”的教学模式中，教师传授给学生的是一些脱离实践的知识而非能力，忽视学生的主体性认知，原本应该体现师生共同参与、师生互动、教学相长的教学场景难以出现，学生的应用、发散、创新、逆向等思维无法在学习的过程中得到体验和展示。因此，有必要创新教学模式，在教学方法的选用上应由强调知识本位的教学方法向能力本位的教学方法转变。通过采取研讨教学法、现场教学法(课堂与课外、校内与校外、专业与社会相融合)、案例教学法、项目教学法等多样化的教学方法，有效展现多种教学手段，提升教学效果。研讨教学与现场教学法可以使教师与学生在教学现场(包括课堂、商业保险机构、社会医疗保险机构、医疗卫生机构等现场)相互交流探讨，有利于教师即时指导学生自主学习，激活学生分析问题、解决问题的能力，训练思维模式与技巧。而在采取案例教学或项目教学法时，引入医疗保险领域的相关案例或项目进行分析讨论，便于教师在教学过程中将教学内容与实践要求相结合，培养学生在具体情景中的主动学习能力、思维分析能力与解决问题能力，也有助于培养学生独立或合作完成项目规划、设计、执行与评估的综合实践能力和团队协作能力。
医疗保险论文12
摘要：随着我国社会经济的快速发展，人们生活水平质量日益提高，社会各界十分关注医疗保险管理工作。由于医疗保险业务本身具有着复杂性，导致其所涉及的数据十分巨大，而参保的人数与日俱增，对医疗保险的实时性有了更高的要求。随着信息技术和网络技术的快速发展，为医疗保险工作提供了可靠的技术支持，可以有效的解决数据量大的问题。本文主要讲述了医疗保险业务的特点，信息化管理建设过程中所存在的问题以及解决措施。
关键词：医疗保险；信息化；途径
随着信息时代和网络时代的来临，人们对医疗保险管理水平的要求越来越高，医疗保险信息化管理受到了社会各界的广泛关注。医疗保险管理的信息化主要就是指医疗保险管理通过内外信息管理平台来实现自动化、智能化，不仅能够提高工作效率，还能够降低成本，改善服务。
一、医疗保险业务的特点
1.业务处理数据量大。医疗保险业务主要需要每位参保人员建立个人帐户，其做记载的内容诸多，比如参保人员的基本信息、就医情况以及费用明细等诸多内容，并且需要保存较长的实践，所以，导致医疗保险所产生的数据量十分惊人。我国每年的参保人数在急剧增加，根据不完全统计，如果以10万人为单位，那么其所产生的数据总量能够达到7000兆字节，根据计算可以得出一个结论，每个参保人所产生的数据量一般为300字节。但是，在实际工作中，实际数据量往往远超这个理论的数据，比如参保人住院所产生的消费记录以及统计计算信息等内容，这些内容所产生的数据量十分庞大，还必须要对这些数据进行及时的保存和备份，通过计算机技术才能够快速、高效的完成。2.涉及范围广。目前，我国的医疗保险主要可以分为城镇职工、城镇居民以及新型农村合作医疗三大部分。其所涉及的范围比较广，比如国家行政机关、事业单位、社会团体以及灵活就业人员等诸多范围。城镇居民主要就是指并没有参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民。新型农村合作医疗主要就是指广大农民朋友。医疗保险业务十分的`重要，会伴随参保人员的终身，所以，为了能够保证医疗保险管理工作的高效性和质量，必须要结合先进的信息技术和网络技术，做好医疗保险管理信息化的建设，不仅能够有效的降低相关工作人员的工作量，还可以最大程度上降低失误的出现。3.实时性强。医疗保险与其他保险之间的最大区别就是实时性非常强，与其他保险相比，参保人员的就医时间存在着很大的不确定性，并且与医疗保险业务关系的发生也是随时性的，一旦就医，必然会产生较大数据的变动，如果不能保证系统的稳定性，会给参保人员信息的准确性带来一定的影响，所以，必须要保证系统的稳定性，能够进行随时连接，从而保证信息的完善度和准确度。4.对数据信息的要求高。医疗保险管理水平的高低会直接影响到参保人员的切身利益，在实际生活中，一旦参保人员发生相应的变化，比如就医情况以及缴费信息等，必须要及时、完整的对其进行记录，尤其是参保人员的个人账户以及统筹支付等内容，必须要严格的按照相关规定和标准进行操作，不能存在违规操作，必须要严格的对其进行管理，规范数据的使用和操作权限，从根本上提高数据的安全性，也有助于我国和谐社会的构建。
二、医疗保险管理信息化建设存在的问题
1.认识不足。医疗保险信息化建设工作十分的复杂，但是我国相关人员并没有认识到这方面。由于医疗保险信息系统建设具有着诸多特点，比如政策性强、涉及面广以及数据交换频繁等特点，所以其本身是一项十分艰巨、复杂的系统。医疗保险管理工作主要的目的就是建设卫生、民政社区服务以及公安户籍管理等在内的一条龙服务，其具有着先进性，是我国现代化的具体体现之一，所以，在进行信息化建设的时候，必须要协调好各个部门之间的关系，比如信息化建设主管部门、劳动局、卫生局以及财政局等多方面的关系，进而从根本上保证医疗保险信息化建设的稳定开展，保证医疗保险管理系统的稳定性和高效性。
2.政策制度的制定和实施过多依赖于信息化管理系统。医疗保险信息系统涉及的范围非常广，其数据量十分巨大，会直接关系到广大参保人员的切身利益，计算机凭借着其强大的计算和分析能力得到了人们的广泛认可，并且在医疗保险管理中加以引用，进而从根本上保证医疗保险系统能够为社会提供更为优质的服务。但是，由于应用系统过于复杂也会导致其实用性比较差，从而会严重的影响到其正常工作的开展。
3.医疗保险信息化建设盲目追求快速到位的思想。信息化是未来发展的主要方向，信息化的建设并不是一朝而成，一劳永逸的事情，由于医疗保险业务本身所产生的数据量十分的巨大，并且又十分的复杂，包括了各种险种的业务和财务数据，所以在进行信息技术和网络技术串联的过程中与外界也有着十分紧密的联系。
三、提高医疗保险信息化系建设的措施
1.主机系统。主机系统是信息化建设的重要组成部分，其主要功能就是储存所有参保人员的医疗信息和关键数据。所以，必须要保证医保中心利用主服务器和其他软件相连，为了安全起见，必须要实现双击备份，进而从根本上保证主机的性能和可靠性。
2.网络系统。网络系统在医疗保险信息化系统建设过程中处于十分关键的位置，其主要功能就是将主服务器、交换机以及路由器等设备进行有效的连接，并且以此为基础配置相应的远程服务器。在医疗保险信息化系统中，可以通过专网之间连到信息中心的路由器上，并且实现远程访问社保中心数据库的目的。还可以将医院、药店等定点单位进行联系，既可以将医保中心的网络和广域网进行连接，从而加强了相应的检索和存储的能力，又可以通过局域网实现相关业务的处理，从根本上满足系统数据所要求的统一性和安全性。另外，在进行网络使用的时候，必须要充分的应用多种广域网，比如光钎以及4G等技术，实现远程实时的备份，进一步提高数据的安全性。
3.数据库系统。数据库作为信息技术的核心内容，在医疗保险信息化系统建设中处于十分重要的地位，其质量会直接影响到整个医疗保险系统的正常运行。在进行数据库构建的时候，由于其数据量十分巨大并且十分的复杂，对数据的要求很高，所以，不仅需要保证数据的可靠性，还必须要保证数据的实时性和统一性。为了能够满足这些很难的要求，医保中心必须要结合现代数据库管理软件来不断的完善数据库系统。目前我国医保中心一般都会选择ORACLE10g为数据库，相关的医疗机构和药店往往会选择比较简单的SQLSERVER作为数据库。一般情况下，医保中心在选择数据库的时候，往往会选择分布式存储结构，然后根据数据服务器对其进行科学、合理的配置，进而从根本上提高主机系统的性能，还可以起到保护数据库的作用。随着我国社会经济的快速发展，我国城市现代化进程日益加快，人们的生活水平质量得到了显著的提高，人们十分关注自身的切身利益，其中医疗保险作为人们最为基本的利益，受到了社会各界的广泛关注。随着参保人数的急剧增加，对医疗保险系统提出了更高的要求，为了能够满足日益高涨的需求，医疗保险系统必须要结合信息技术和网络技术不断的进行完善和创新，建立科学、合理的信息化系统，进而从根本上提高自身的性能和安全，维护广大参保人员的切身利益，有助于我国和谐社会的构建。
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医疗保险论文13
一、淄博市现行新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的比较
居民医保和新农合政策差异主要体现在药品使用范围、诊疗服务范围、定点单位、就医方式、结算办法、医疗监管上。居民医保和新农合医疗服务政策对比表居民医保新农合药品目录省城镇医保药品目录2300种和基本药物目录省新农合药品目录1089种和基本药物目录诊疗项目省职工医疗保险诊疗目录省新农合诊疗项目目录定点单位全市范围经审核确定的医院、门诊和药店辖区内公立医疗机构、村卫生室就医方式市内自由就医，市外逐级转诊基本上自由就医结算办法目前住院以项目付费为主，门诊统筹按人头项目付费为主医疗监管信息监管、实地监管、社会监管未建立有效的监管体系从药品目录上来看，城镇居民基本医疗保险的药品目录范围更广，新农合诊疗项目主要参照城镇职工诊疗项目目录;在定点单位选定范围上，新农合以县医院—镇卫生院—村卫生室三级医疗机构作为定点首选。居民医保制度可以公开选择定点单位;在就医方式上，居民都选择自由就医;在医疗费用控制上，二者都没有建立强有力的付费控制措施。
二、淄博市城乡医疗保险制度需要把握的关键问题要把新农合和居民医保顺利整合，需要把握以下几个关键问题:
(一)城乡居民参保征缴方式
淄博市新农合和居民医保在征缴方式上有很大差异:城镇居民主要采取发缴费公告、个人银行缴费、银行统一代扣，学生则由学校代收代缴;而农村居民在规定时间内由村委会统一代收代缴，过期不补。通过分析，我们发现，城镇居民与社区工作人员彼此陌生，缺乏必要的信任，社区工作开展难度大。而农村居民与村委会干部，彼此熟悉，信任程度高，村里工作易开展。因此，城乡居民基本医疗保险制度应维持城镇居民和农村居民现行的缴费方式，农村居民选择何档缴费方式上，村干部引导和解释工作将发挥更大作用。
(二)城乡居民医疗待遇设计
由于居民医保和新农合在医疗待遇框架设计上都分为门诊和住院两部分，在保障程度上都采用了“三条线”和医疗服务目录管理。因此，居民医保和新农合制度整合成功的关键在于医疗待遇如何设计。
1．关于起付线
居民医保住院低起付，门诊高起付，制度设计考虑保大病、保住院。新农合住院高起付、门诊低起付，鼓励农村居民门诊就医。城乡居民基本医疗保险住院和门诊起付线选择应综合考虑到城乡居民就医选择巨大差异性，以缴费档次不同，确定不同的起付标准。
2．关于封顶线
居民医保和新农合制度政策解释迥然不同:以新农合制度规定为标准，城乡居民基本医疗保险基金将出现超支风险;以居民医保最高支付限额折算到新农合规定为标准，给参保人和社会造成城乡居民医疗待遇大幅下降的错觉。建议沿用居民医保政策解释，适当提高当前居民医保支付标准，便于各项制度延续和社会稳定。
3．关于共付段
建议城乡居民基本医疗保险“三个目录”统一使用城镇职工基本医疗保险的“三个目录”，明显宽于新农合，农村居民在区县级以上医院就医，医疗支付范围将随之扩大。由于今年新农合将出现超支风险，所以，按医院级别医疗支付比例不宜大幅度提高，应当平稳衔接，确保基金的收支平衡。
(三)城乡居民医疗服务便捷化
目前淄博市居民医保制度实行市级统筹，城镇居民就医往往集中在二三级大医院。新农合实行区县统筹，参合居民实行自由就医。城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，全市范围内将实现医疗费用即时结算。这样，农村居民就医向上集中趋势不可阻挡。为避免盲目上转，控制医疗费用上涨，应建立双向转诊机制，逐级转诊，通过支付政策、医疗干预等手段引导农村居民合理就医，享受到医疗保险便捷化服务。
三、淄博市统筹城乡居民基本医疗保险制度的对策建议
淄博市城乡居民基本医疗保险制度制定过程中，要坚持筹资标准和保障水平与经济发展水平及各方承受能力相适应，个人权利和义务相适应，保障城乡居民基本医疗需求。
(一)建立分档设置、自由选择缴费标准
一是设计多档缴费标准。参照居民医保和新农合缴费标准、城乡居民收入差异性，设置多个缴费档次，可以分为成年城镇居民、成年农村居民和未成年城乡居民以及学生三档，缴费标准可以随着经济发展水平增长适当提高。二是保证弱势群体的.参保意愿。为体现城市支持农村、城乡一体的思路，成年城镇居民缴费只能选高档，成年农村居民可以自愿选择缴费档次。对于困难人群个人缴费要给予补助，新生儿参保制定优惠政策。三是建立医疗保险参保登记制度。城乡居民实行强制参保登记，自愿选择缴费。征缴方式上，继续沿用新农合由村委会统一代收，学生由学校代收，城镇居民由居委会负责。
(二)建立适应的待遇水平
城乡居民基本医疗保险在住院、门诊等待遇保障设计沿用城镇居民基本医疗保险和新农合规定，要充分考虑群众基本医疗需求、基金承受能力。一是维持住院医疗待遇水平不降低。适当提高城乡基本医疗保险最高支付限额，解决参保居民看大病的医疗需求。合理确定起付标准，维持城乡居民住院合规费用的报销比例，确保城乡居民基本医疗保险范围内费用支付水平达到70%。体现缴费与待遇挂钩原则，降低低档缴费的居民医疗待遇水平，各项医疗待遇政策要向困难人群倾斜。二是建立二次补偿办法维持门诊待遇水平。要借鉴居民医保二次补偿办法，对慢性病和门诊统筹采取首次低报销二次再补偿办法，维持城乡居民的慢性病和门诊统筹待遇。三是建立双向转诊机制提高待遇水平。将城镇基本医疗保险基层首诊、双向转诊机制延伸到城乡居民基本医疗保险中，通过双向转诊机制，促进合理就医，提高城乡居民基本医疗保险待遇水平。
(三)建立严格医疗服务管理制度
一是统一使用医疗服务管理目录。统一城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录，城乡居民基本医疗保险使用城镇居民基本医疗保险药品目录，降低个人负担。二是逐步规范就医秩序。门诊就医严格实行基层首诊，通过基层首诊、双向转诊实现就医合理流动。完善差异性支付政策，加大政策宣传，逐步规范和引导城乡居民合理就医。规范市外就医行为，严格就医流程，加大对无序就医行为的惩罚力度。三是加强医疗监管。要将城乡居民基本医疗保险由后付制转变为预付制，建立总额控制为主、单病种、按床日、人头付费多种方式存在的付费制度，提高医疗机构对医疗费用控制意识;要完善服务协议管理机制，保障参保居民合法权益。加强日常监管，加大对违规行为的处罚力度。
医疗保险论文14
城镇医疗保险档案是医疗保险经办管理工作的重要业务载体，是记录企业和个人参加医保缴费、保险关系转移、待遇计算的重要凭证。城镇医疗保险档案的记录与管理工作贯穿于医疗保险事业的全过程，只有不断地对其进行完善，才能实现对参加医疗保险人员“记录一生、管理一生、服务一生、保障一生”的宏伟目标，由此可见加强城镇医疗保险档案信息管理的意义非常重要。
1坚持以人为本的原则
对从事城镇医疗保险档案管理人员要不断地进行思想教育，让他们时刻记住自己的工作关乎民生，关乎社会，这种工作特点是既要懂得党的政策，又要做好具体的业务工作，管理者要对档案管理员有明确的分工，建立岗位目标责任制，对每个人要有每个人的职责规范章程。，思想上高度重视，档案管理工作操作上虽然简单，但是责任重大，有时一个字或一个数的疏忽，会给国家或参加医疗保险者带来不可估计的损失，这就要求城镇档案管理人员在业务上精益求精，以高度负责的态度做好城镇医疗保险的档案管理工作。
1.1把好选人关
传统观念做医疗保险档案管理的是一些专业知识相对薄弱的人员，可是信息时代这些人就不适应这项工作了，对已在岗的档案管理人员要求他们不断学习新知识，提高自己的工作能力，适应新形势下的工作需要，不要倚老卖老，对不能适应这项工作的要调离岗位;对新参加的工作人员要实行岗前培训，进行入职教育培训。在选用人员时一定要精选那些责任心强、业务能力强的人。因为这项工作性质就要求管理员要精心、细心。对一些工作责任心不强，做事马马虎虎的人决不能从事这一项工作，因为这是城镇居民治病和救命的钱，必须把这项工作做好。
1.2业务学习经常化、制度化
要经常组织对城镇医疗保险的档案管理人员进行业务学习，因为城镇医疗保险的档案管理工作是一项新业务，目前为止，还没有形成完整的理论体系，因为这个制度是一个新制度，人们只有在工作中不断地完善，不断地创新，才能形成有价值的管理经验，做为基层档案管理员经常学习是非常必要的`。所谓制度化，就是规定一定时间，到时间必须组织学习，如每周一次的学习，要制定出一个目标计划，每周的学习内容、时间、地点、要达到的效果。
1.3考核业务学习要量化
对业务学习不仅要学，还要结合业务实际进行考核，制定考核标准，对考核的目标，要实行奖惩制度，按优良中差分等，对优的给以奖励，对差的给以惩罚，这样就能激励管理员的学习积极性，如果业务学习没有这些措施，那只能是一种形式，起不到什么效果，做为领导要以身作则，实行考核要实行公平、公正原则。
2确保信息资料准入原则
城镇医疗保险的档案管理人员要加强数据资料的收集、整理、审核、更新录入管理工作。为保证数据库各类数据和有关资料的可靠性、完整性和安全性，各单位要严格数据库管理制度，明确规定数据库的结构格式、把关审核的责任、录入处理工作的程序等，切实搞好数据的搜集、审核、处理和录入的正确性。
3完善制度
加强网络安全管理，信息标准和网络管理制度建设是信息化建设的重要保证，要依据国家有关法律法规和上级部门的技术要求，结合工作实际，不断加强和完善网络管理、数据库管理、设备管理、安全保密等有关工作程序的管理，特别是对管理权限一定要严格控制，一般工作人员不能轻易改动，建立建全各种规章制度、技术规范，使信息化建设工作逐步走上科学化、规范化、制度化的轨道。要有计划、分层次地对各类在职人员及领导干部进行信息技术、计算机技能、网络知识和保密知识的培训，提高运用信息技术和装备的能力。
4明确分工
强化城镇医疗保险档案的管理责任，确保城镇医疗保险档案信息化管理顺畅运行。要加强组织领导，强化管理机构，具体组织实施好城镇医疗保险档案各项工作，争得电信部门的大力支持，确保通信线路安全畅通。选派责任心强、懂计算机技术的专业骨干人员负责信息资料、数据的搜集、整理、传递和本单位网络设备的管理和维护，实行严格的责任制，防止网络使用管理不当，造成设备损坏、数据丢失、资源浪费，甚至发生泄密事故。
5结论
城镇医疗保险的档案管理工作关系到每个参保人员的切身利益，加强城镇医疗保险档案管理工作是非常必要的。在档案管理中要抓好人的工作，以人为本是做好管理工作的首要任务。所以，各级领导部门要对档案管理人员定期培训、定期考核，抓好管理人员的思想教育工作，抓紧业务学习，不断创新档案管理模式，以适应社会发展需要。
医疗保险论文15
【摘要】目前，全民医保在我国顺利推行，各定点医疗单位都建立了较为规范的医保管理体系。在全民医保的大环境下，为了深化落实医疗卫生体制改革，不断推进新医改的进程，加大医院医保管理工作就变得尤为重要。医疗保险管理工作是医院管理工作的一部分，在医院医疗保险管理工作中，加强医保办环节的控制，能够保障医疗保险工作的顺利实施，合理控制参保患者的医疗费用，维护参保人员的医疗保障权益。本文结合工作实践，主要探讨了医院医疗保险管理中的管理机制、团队和人员结构、沟通协调能力、医院信息化系统等几个重要环节。
【关键词】医院；医疗保险管理；重要环节
医疗保险工作不仅是医院管理工作中的重要组成部分，也是我国医疗体制改革工作的重中之重。医院是医疗保险工作的重要实践者，医疗保险管理工作的好坏，不仅关系着参保人员的医疗保障权益，而且关系到医保基金的合理支出。在全民医保的大环境之下，医院的医疗保险管理工作面临着更加严峻的挑战。医保办是医院医保管理工作的主体，医保管理涉及了医疗费用管理、医疗质量管理、医疗病历管理、医疗服务管理等多个方面的工作[1]。要做好医院的医保管理工作，首先要建立健全我国的医疗保险管理机制，其次是建立良好的工作团队和人才结构，最后要做好医院的信息化管理工作。
1。医疗保险政策对医院的影响
1。1医疗市场竞争更加剧烈，医疗市场比例发生变化
在新医改的要求下，要求要做到“病有所医”，这就使得越来越多的自费患者逐步转向医疗保险患者，改变了传统医疗市场的比例。由于各地经济发展水平不同，各个地区报销比例也有所差异，医院原有的市场比例将受到影响。新的医保政策下，参保人员可根据自身需要，自主去定点的医疗机构进行医治，这在一定程度上推动了医疗网点的调整和医院的重组，参保病人将被分散，医疗市场竞争更加剧烈。
1。2医院收入受到影响
在医保政策的实施下，社会医疗保险基金对医院投入与之前基本平衡，而政府加大了对医疗机构的投入和补偿干预。医疗保险基金设置了支付封顶线，医院对医保病人的医疗费用要控制在医保基金支付范围内，不能超出标准，这就使得医院的盈利空间受到限制。新医改要求完善支付制度，探索按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式[2]，这就使得完全自费的患者在逐渐减少，医院的收入受到明显的影响。
1。3社会加大了对医院的监督和控制
由于医院是医疗保险管理的重要践行者，这就使得医院成为医保管理工作的主要监控对象。医保管理部门强化对医院的监督工作，重点监控医院的经营行为、收费管理、医疗规范等活动。主要表现为：加大审查医院及其医疗项目的服务资格；加大监督定点医院的检查、费用支付、结算审核、总额预算等；完善和公示结算管理信息等。
1。4加大了医院医疗保险服务管理的难度
受经济发展水平的影响，各地的医保政策有所不同，报销比例、管理办法、结算方式均有所差异，这就使得医保政策显得非常复杂[3]。由于医保管理机构对医院的审查滞后，若医院在医保操作过程中存在违规行为，医院除受到批评、扣除违规费用外，还会被取消医保定点资格，医院的'医保管理工作同时涉及医院、医保管理机构、参保患者三方，是三方利益的集合点，这在一定程度上加大了医保管理工作的难度。
2。医院医疗保险管理工作中的几个重要环节
2。1建立健全医院的医疗保险管理机制，责任到人
医院的医保管理工作涉及很多方面，如：医疗质量管理、费用控制分析、病历管理、政策咨询等，在医保管理工作中，涉及多个科室，这就需要科室之间分工明确、相互协作。建立健全领导机制，加大领导对各部门的统筹领导作用，能有效的整合各方资源，简化工作流程，提高各部门的工作效率。
2。2建立良好的医保团队，培养医保人才队伍
医院的医保管理工作一般涉及内容多，医保办的主要工作有，办理城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、工伤生育保险病人的结算等工作，这些工作之间相关性较大，不仅需要从业人员有较强的专业知识，也需要有良好的合作能力。这就需要我们在建立医保团队时，充分考虑到从业人员的专业、学历、能力等要素，同时也要做好医保人员的储备工作，及时补充医保团队。
2。3规范医保流程，加大利益方之间的沟通
医院是医保管理部门、医院、参保人员的集合点，也是三方利益的主体，更是连接三方业务的桥梁。医院在医保管理过程当中，既是医保政策的传达者，也是医保问题和建议的输送者[4]。医院要通过海报、通知、窗口咨询等宣传医保政策，确保患者及时了解新的医保政策，是医保政策的传达者；另外，医院需整理和收集医保管理工作中实际遇到的问题和建议，将其反馈至医保中心，是医保问题和建议的输送者。
2。4建立高效的医院医疗保险信息化系统
医院医保管理中，医生要及时了解病人的花费情况。已经花费了多少，余额多少，医保办要对病人的发生费用和医保报销情况做以实时掌握。比如，病房可以使用医院信息化系统，将病人划分为出院病人和在床病人，方便医生查看病人在院的发生费用和报销比例以及整个科室的医保费用报销情况，根据这些数据，可以有效的控制和调配使用医保基金。通过医疗保险系统进行办公，可规范医保管理的流程，加快医保管理工作的效率，使医保管理工作更加制度化、有序化。
参考文献
[1]李中凯，龚荣霞，王梓萱，潘雯。强化二级医院医疗保险管理与环节控制[J]。中国医院，20xx，v。1808：68—69
[2]郑普生。医院医疗保险管理工作建设与策略探讨[J]。卫生软科学，20xx，v。25；No。17701：15—17
[3]李蕊，张淑珍，孙丽荣。医院医疗保险环节管理服务与实践[J]。中国医院，20xx，v。1301：49—50
[4]沈海沁，吴三兵，王继年。浅析医院医疗保险管理工作的几个重要环节[J]。中国农村卫生事业管理，20xx，v。30；No。30912：1001—1002
作者：周妍
单位：武汉市中医医院
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