有关新公约下的海上医疗救护培训探讨论文
随着航运业的发展及 STCW95/10 公约修正案的出台，对船员培训项目、培训内容及培训要求都在不断更新和提高. 目前，船员所进行的培训基本都是履约强制培训，包括船员基本安全培训、船员适任培训和特殊培训. 船员医疗救护各课程归属于基本安全及专业技能适任培训范畴.“基本急救( Z01) ”是所有船员的必修课程，而“精通急救( Z05) ”、“船上医护( Z06) ”是海船船员的培训课程. 对于航海专业船员来说，从操作级船员向管理级船员的提升需接受“海上急救”、“精通急救”“船上医护”三个阶段的培训. 随着新公约和新标准的出台，相关主管部门规定自 2012 年起，在全国航海内教育培训学校( 机构) 开始使用由国家海事局组织编写的统编教材，实训内容、评估标准，题库也趋于统一，以下称“四统一”.
本文对近两年来“四统一”的使用和实施情况进行了研究，并提出了存在的问题.
1 教材方面Z01、Z05、Z06 教材均由中国海事服务中心组织，临床一线医护人员、航运院校( 培训机构) 培训教师、航运企业相关人员共同参与编写. 教材内容紧扣新大纲和新要求，紧贴现代医疗新进展，并作了适当拓展，课程内容基本满足了船员院前急救的需求. 与1998 版统编教材相比，3 门课程除部分知识点更新外，章节主要内容变化不大，只是部分内容在 3 门课程中有所侧重和调整: 如“急腹症”在“98 版”Z01、Z05、Z06 中均有介绍，而新版 Z01、Z05对此章节已予删除; “传染病”在 Z01 中不再介绍，调整到 Z05、Z06 教材中阐述.
新版统编教材也存在着一些不足: 如 Z01 教材中刻意将每个章节划分为“要点”、“必备知识”、“扩展内容”几个模块，尤其在“必备知识”和”扩展知识”模块中很多内容重复、融合和穿插，不仅显得内容凌乱，占用版面，且很多“拓展内容”在题库中大量出现，让学员感觉到所学章节中究竟哪些是“了解内容”，哪些是“掌握内容”，抓不住重点. 另外，Z01在“人体结构和功能”一章介绍过于细化和专业化，过多的描述了细胞组织学内容，对于无任何医学背景学员，尤其是文化程度不高的学员来讲既缺乏理解，又缺乏实用. 同样表现在 Z05 教中，如神经系统一节内容介绍过于宽泛，学员无法掌握. 相反，一些可操作实用性强的内容，如“基本护理”、“创伤”等章节描述却过于简单，甚至“点到为止”. 医疗救护中“吸氧”是一项非常重要的急救环节，但 Z01、Z05、Z06新大纲中对“氧疗法”均未做任何提及和要求，教材中也只字未提，这也是船员急救培训中一项技能缺失. 总体来说，Z01、Z05 教材无论从知识点覆盖面还是内容描述上都趋于简化; Z06 教材更多体现的是内容上的广而泛，几乎涵盖了医学全科领域及卫生防疫，对船员有多少针对性和实用性有待今后实践过程中去检验.
目前，专供内河船员基本安全培训的统编教材尚未出版，培训中仍使用海船船员统编教材. 该类教材理论性强，内容宽泛，描述过于专业，对于文化层次不高，又无任何医学专业背景的内河船员来说，显然不够实用，难以理解和掌握.
2 题库方面在新公约标准未出台前，船上医疗救护题库由各海事主管部门委托所管辖的.某航海院校专业人员编写，并将所编写的相关题库作为该辖区的考试题库. 由于各出题人员对题目的难度、范围、要求的理解不同，同时也受出题人水平及责任心的影响，使不同地区的医疗救护考题质量和题库量存在着很大差异，也影响了船员考试的公正性.
2012 年统编教材在各大院校及培训机构开始正式使用，教材中也配备了含有题库的光碟，这给学员的复习考试带来了一定的方便. 两年来笔者对“基本急救”、“船上精通急救”和“船上医护”光碟中的题目及近期无纸化考试结果进行了较细致的研究，结果发现: 试题在表达题意、遣词组句方面过于理论化; 为刻意提高题目的难度，某些题目描述过于拐弯抹角，难以理解. 同时，题库量不够，权重不分，试题的综合性、全面性、实用性不足. 计算机随机组卷不够单一性，给船员考试造成潜在的不公平. 学员机考通过率很高，但并不能客观反映学员的掌握水平和教员的培训水平.“基本急救”题库涵盖范围较广，涉及到章节的细小知识点，甚至组织结构学，如“脊髓表面有几条纵沟?”、“脊髓哪部分是灰质，哪部分是白质?”等.
出题时未考虑到学员的结构层面及培训目标层面，过于专业化、理论化、面面俱到的题目对学员的急救技能培养无直接帮助，甚至成为学员的学习负担.“精通急救”题库简单、不够全面和实用. ①题量及题型的分布存在着很大的随意性，随机组题重复率极高，同一内容题目在题型中反复出现. 出题时并未考虑各章节内容所占比例，也未体现各章节侧重点及难易层次，总题库量不足400 题. ②未考虑到“精通急救”是“基本急救”的连续和深化，老知识点重复量偏大，新知识点未予表现和展开. ③概念化、理论化题目所占比例较大. 如什么是“冠心病”、“脑血管意外”、“高血压”、“体温过低”等定义题过多，而对于临床特征的判断和急症处理题目所占比例过少. ④题目表达过于直白，无需学员太多思考，不能反应学员对知识点的理解和掌握水平. 如是非题中“病史采集对象最好是本人”、“护理卧床病人的喂食应耐心、细心，协助病人喂食”等，答案一目了然. 今年我院航海系的学员精通急救机考通过率接近100%，除侧面反应这类学员应试考试能力较强外，也与题库面太少，过于简单，容易记忆有关.“船上医护”题库也暴露了与“精通急救”题库相似的不足，新题库使用后第一次无纸化机考，学员全部通过.
3 实训方面2012 年新课标下的医疗救护实训，无论从项目内容，还是评估标准均趋于统一化、标准化和细化，对不同阶段的医疗救护培训课程在实训项目和评估内容上均有不同侧重和要求，一些项目在下一阶段课程实训中有进一步巩固和强化. 这既方便了教员有针对性和参考性指导和评估，也方便了学员能按照标准要求进行实训，消除了因各培训机构因评估标准的“不统一”带来的不公平性. 与以往实训评估不同之处，强调了生命体征检查及脊椎损伤搬运的重要性，Z05 课程已将“瞳孔检查”、“血压测量”及“脊椎损伤搬运”放入必选评估考试项目; Z06 课程也将“四大生命体征检查”、以及“静脉注射”放入规定实训项目. 以往在 Z05 中要求掌握的“肌肉注射”技术，新课标中已不再要求，将此技术放在 Z06课程实训中完成.
新课标在实训课时数分配上，除Z01 由原来 3 课时增加到 7 课时外，其他实训课时数没有变化，这可能考虑到 Z01 培训对象的文化层次和医学基础.4 评估方面新标准下的实训评估实施已 2 年，实训项目基本满足了不同类型船员院前急救的需求. 但也暴露出一些问题，尤其体现在实践评估环节，评估考试形式欠合理性:1) 评估时间过多占用实际操作时间. 除 Z06 课程在14 学时实操训练后，另安排时间进行评估考试外( 即实操训练的 14 学时不包括评估学时) ，Z01、Z05 课程实操训练 7 学时和 12 学时均涵盖了评估考试课时. 以每班 30 个学员，45 min 1 学时计算，Z01、Z05、Z06 评估学时可分别最长占 4 学时( 175min) 、8 学时( 350 min) 、12 学时( 525 min) ，可见，Z01、Z05 评估时间占用了大部分实操课时.2) 评估标准过于细化，加大了评估统分的复杂化. 新评估标准细化和具体化，虽然减少了以往评估标准及内容上不统一带来的评估结果的差异，但也给培训老师评估打分带来了一定的不便. 每个课程均有四五项评估内容，每项又具体分出三四个子项分别按照4 个级别打分，最后算出总分，因此评估教师不得不将过多时间放在评估分数的统计计算上，然而海事局公布的学员最后评估成绩是以“合格”、“不合格”显示，这就意味着教师统计出来的分数( 数字) 没有实际意义.
如完全按照评估标准去实施评估考试，必然有种评估重于实践的错觉. 由于学员的实际操作训练时间缩短，无法在较短的学时内熟练掌握应有的实践操作技能，必然影响到学员的实训质量.3) 评估成绩不能完全反映学员的真实操作水平: 新评估标准中采用抽题卡的形式组织考试，虽然有其随机性，但更有偶然性及运气性. 此外，Z01、Z05 评估中没有海事主管部门全程监督，培训老师也是评估老师，即所谓“考培不分离”. 从目前各方反馈来看，大多数教师没有严格按照新评估标准去执行，出于“情感”及“通过率”考虑，评估老师对学员评估一般“心慈手软”. 在评估成绩上采取了“象征”性打分，即以学员在整个培训过程的综合表现给予相应“印象”分值，甚至少部分教师撇开学员个体表现，给予“随意”分. 无论哪种形式给分，学员最终全部通过评估考试.在我国远洋运输船逐步趋于不设船医的情况下，普及船员医学常识和急救技能，提高应急救治能力，是维护船员的健康和生命安全，保障船舶正常运行，促进航运贸易顺利发展的根本保证.
监管部门及培训机构在海上医疗救护培训的政策指导，方案研究、文件制定、考评实施等方面应立足于可行性、可操作性和前瞻性. 教材应通俗实用而不失弹性，兼顾学员层次; 题库应理论知识够用，强调技能，提高素质; 考评应兼顾学员表现，实行“考教”分离，最终让学员切身体会到学有所值，学了能用，学了会用的效果。
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