陕西省独生子女父母光荣证申请表

民族

婚姻状况

结婚时间

结婚证号码

户 籍  地

现居住地

工作单位

男方姓名

出生年月

身份证号

1寸照片

民族

婚姻状况

结婚时间

结婚证号码

户 籍  地

现居住地

工作单位

子女姓名

性

别

户籍地

出生时间

申请人承诺：我自愿响应国家号召，终生只要一个子女，并申请领取独生子女父母光荣证，若违反承诺，愿退出已享受的计划生育奖励优待。

申请人：女                  男

女方所在单位或村（居）委会意见

     （公章）

     年   月  日

经办人签名：

男方所在单位或村（居）委会意见

      （公章）

      年    月   日

经办人签名：

女方户籍或工作单位所在地乡镇（街办）审核意见

                                             （公章）

经办人签名：                                        年    月    日

光荣证编号

发证日期

备   注