工伤报告书格式

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工伤报告书格式是怎样的?以下是PINCAI小编收集的关于工伤报告书格式,欢迎阅读了解!

工伤报告书格式

一、发生事故的企业名称

二、发生事故的车间或装置名称

三、发生事故的时间

四、事故类别

五、事故经过(附事故现场示意图、工艺流程图、设备图)

六、事故伤亡情况

伤亡人数;

伤亡者姓名、性别、年龄、工种、级别、本工种年龄、文化程度、直接致害原因、伤害部位及程度。

七、事故直接经济损失和间接经济损失(附计算依据)

八、事故原因

九、事故教训及防范措施

十、事故责任分析及处理情况(包括直接责任、主要责任、领导责任、管理者责任的分析及对事故责任者的处理意见)

十一、附件

包括相关图片、资料、记录和口录、证明材料及调查组人员签名等。

工伤报告书范文

xx 事故发生部门 xx 项目部

事故发生时间 2002 年7 月27 日

事故发生地点 xx1 号公寓

事故类别 机械伤害

伤害程度 轻伤

受伤部位 左手大拇指

编制人

编制时间 2003 2 18

审批 意见

审批人签字

审批时间 2003 2

一、事故发生部门

二、事故发生时间

三、事故发生地点

四、事故类别

五、伤害程度

六、受伤部位

七、伤者基本情况

八、事故经过

九、事故原因分析:

十、预防措施

十一、事故责任分析

十二、事故处理意见

*** xx 项目部 2002 年7 月27 日 xx1 号公寓 机械伤害 轻伤 左手大拇指 :

姓 名 性别 年龄 身份证号码 籍 贯 安全教育 安全技术交底 文化程度 有 有 小学 2002 年7 月27 日上午10 点10 分左右,伤者***在一号公寓楼下完大梁准备下二排钢筋时,从k/⑧轴处翻越过去,人体翻过大梁脚踩到地面,支梁的钢管架扣件断裂,导致二排钢筋下滑,二排的钢筋上的钢管压住***左手大拇指,杨鹏飞的工友将钢管松开拉出左手,事故发生后项目立即组织人员送往医院治疗。

经过长达1 个月的治疗,病情恢复良好;2002 年9 月9 日,***发现自己的手指有异常现象发生,项目部管理人员带***到医院检查,检查发现伤口里面由于医生在第一次治疗时对伤口没有清洗干净,导致伤口内部发炎,经过医生第二次处理,病情好转。 目前伤情恢复良好并已医疗终结出院,伤者提出要求协商解决。

1、从事故现场发现,支设大梁的钢管加固扣件断裂下滑,造成钢管下滑是此事故发生的主要原因之一。

2、班组在架设大梁的支架时,大梁与大梁的交叉处应用双扣件加固而班组 用单扣件加固,是此事故的原因之一。

3、从事故发生经过来看,项目部的相关管理人员没有履行自己的工作职责,是此事故发生的原因之一。

事故发生后公司组织项目部召开了安全预防措施交底会,再次重申了管理人员及班组遵守和实施公司制定的《职业健康安全管理制度》的必要性和严肃性;对施工现场进行全面的安全检查,查出的安全隐患按“三定一落实”原则进行整改,对相关的管理人员按“四不放过”原则进行处理。项目部通过认真的总结和学习,以确保类似事故的发生。

1、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施,对此事故负直接责任。

2、施工班组在操作时未按照有关安全操作规程操作,对此事故负主要直接责任。

3、项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性,没有监督到位负监督不力的责任。

4、项目经理对此事故负领导责任。

1、***同志的医疗费按保险条款处理,从保险公司理赔回来的费用用于支付其个人的伤残补助金(公司部分)

2、一次性赔***同志工伤补助费 18000 元(壹万捌仟元整)(包括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、住院护理费、交通费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等)。

3、一次性支付***同志的工伤补助费的一半及全部医药费由钢筋班班组长刘河明承担,共计14057.45 元(壹万肆仟零伍拾柒元肆角伍分),公司承担一

次性支付杨鹏飞同志的工伤补助费的一半,即9000 元(玖仟元整),扣去保险公司理赔回来的5057.45 元(伍仟零伍拾柒元肆角伍分),公司实际应支付的费用为3942.55 (叁仟玖佰肆拾贰元伍角伍分)。 4、医药费已由钢筋班组班组长***垫付,一次性赔偿***同志工伤补助费 18000 元由公司暂行先垫付,其中9000 元(玖仟元)从钢筋班组班组长***劳务决算中扣除。

5、项目施工员在交底时并没有对该部分说明详细的安全措施,对此事故负直接责任,项目部安全员在对支撑的钢管架的安全性,没有监督到位负监督不力的责任。依据《员工手册》中《员工奖惩条例》(修订本)6.2.2 条c 款的规定,给予 xx 项目部钢筋工长****、项目部安全员****记过处分。

6、扣件断裂是本次事故发生的原因之一,器材部门应从此次事故中吸取一定的经验教训。

厦门xx 建设集团有限公司 2003 年2 月20 日

附件 1、伤者申请书及项目意见

2、事故调查笔录两份

3、项目事故调查报告(包括现场照片 3 张、安全教育材料2 份、安全技术交底材料1 份)

4、伤者家庭困难情况证明

5、工伤处理协议书

甲方:厦门xx 建设集团有限公司xx 项目经理部;

乙方:厦门市莆兴建工有限公司xx 项目经理部钢筋班班组长刘河明

丙方: (受伤人) 身份证号码:

2002 年7 月27 日上午10 点10 分左右,伤者****在下完大梁准备下二排钢筋时,准备从k/⑧轴处翻越过去,人体翻过大梁脚踩到地面,支梁的钢管架断裂,导致二排钢筋下滑,二排的钢筋上的钢管压住***左手大拇指,****的工友将钢管松开拉出左手,事故发生后项目立即组织人员将其送往医院治疗。目前伤情恢复良好并已医疗终结出院,伤者提出要求协商解决,经甲乙丙三方协商,现将此事处理如下:

1、三方在公平、合理、合法、自愿、人道主义的基础上进行协商。

2、丙方要求甲方一次性赔偿费18000 元(壹万捌仟元整)(包括一次性伤残补偿金、医疗期间的工资、住院护理费、交通费、住院伙食补贴费、营养费、易地安置费等)。

3、甲、乙、丙三方从签定协议起,丙方关于身体健康等一切问题与甲、乙方无关。

4、甲、乙、丙三方在本协议上签字后,本协议立即生效。

5、本协议签字生效后,乙、丙双方终止劳动关系,并与厦门 xx 建设集团有限公司xx 项目经理部无任何关系。

6、甲暂代乙方支付给丙方的费用按厦门市**有限公司 xx 项目经理部钢筋班与厦门xx 建设集团有限公司xx 项目经理部签定的《安全生产与治安管理经济责任合同》的相关条款及本起事故的事故报告中的相关要求进行办理。

7、本协议一式五份,厦门 xx 建设集团有限公司 xx 项目经理部,厦门市**公司 xx 项目经理部钢筋班班组长***,丙方各执一份,厦门 xx 建设集团有限公司质安部一份。

甲方: 代表签字: 签字时间:2003 年2 月 日

乙方: 班组长签字: 签字时间:2003 年2 月 日

丙方: 签字(手印) 签字时间:2003 年2 月 日