学生体质情况登记表
为了能及时清楚学生的体质情况，特制定以下表格。以下是聘才小编精心整理的相关文章，希望对大家有所帮助！
学生体质情况登记表 篇一
尊敬的 家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，为促使学生积极参与各项活动，学校需要全面了解学生体质状况，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合，如有虚报或瞒报，后果自负。
学生姓名 | 所在班级 | 家庭固定电话 | ||||||||||||
家庭详细住址 | ||||||||||||||
特 殊 体 质 登 记 表 | ||||||||||||||
名称 | 身体状况 | 名称 | 身体状况 | 名称 | 身体状况 | |||||||||
心脏病 | 血液病 | 软骨病 | ||||||||||||
哮 喘 | 血友病 | 易流鼻血 | ||||||||||||
糖尿病 | 癫 痫 | 肝 炎 | ||||||||||||
肾脏病 | 疝 气 | 肺结核 | ||||||||||||
肿瘤部位 | ||||||||||||||
过敏部位 | ||||||||||||||
肢体残障部位 | ||||||||||||||
曾经骨折部位 | ||||||||||||||
曾经开刀部位 | ||||||||||||||
其它 | ||||||||||||||
你孩子不宜参加的学校活动有 | ||||||||||||||
学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为 （空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，由学校决定送诊医院。 | ||||||||||||||
学生紧急状态下信息联络表 | ||||||||||||||
联系人 | 手机号码1 | 手机号码2 | 家庭电话 | 办公室电话 | ||||||||||
父亲 | ||||||||||||||
母亲 | ||||||||||||||
说明：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。
2.若所填信息需要学校予以保密，请在下面予以注明。
海门市能仁中学
2012年9月24日
以上所填信息均真实，如有虚报或瞒报，后果自负。同时请学校对表中所填我子女的信息予以保密□或可以公开□(方框内打“√”)。
家长签名： 201x年 月 日
学生体质情况登记表 篇二
建表日期： 年 月 日
姓名 | 性别 | 出生年月 | |||
所在班级 | 家长姓名 | 联系电话 | |||
家庭住址 | |||||
特 异 体 质 情 况（写 清 类 型、确 诊 医 院 及 时 间） | |||||
说明：特异体质类型包括先天性心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及其他严重的疾病。
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