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医院委托个人参加医疗事故鉴定委托书
我国的医学科学发展越来越先进，医疗技术越来越完善，但因各种因素造成的医疗事故仍然时有发生。为了正确处理医疗事故，保护患者的合法权益，《医疗事故处理条例》中对医疗事故赔偿项目和标准做了较为详细的规定，但医疗事故鉴定委托书怎么书写呢?请看聘才小编整理的医院委托个人参加医疗事故鉴定委托书范本吧!
医疗事故鉴定需要提交材料
1、 医疗事故鉴定陈述书(包括患者姓名、年龄、住址、就医经过、鉴定理由、签名、手印),向浙江省医学会提出申请(5份);
2、 患者及代理人身份证复印件、代理人委托书、死者户口本;
3、 门诊、住院病历及报告单及复印件;
4、 鉴定费4000元;
5、 患者方联系电话
医院委托个人参加医疗事故鉴定委托书
申请鉴定人 | 患 者 情 况 | 姓 名 | 性别 | 年 龄 | 病案号 | ||||
单 位 | 联系电话 | ||||||||
住 址 | 身份证号 | ||||||||
邮 编 | 就诊科别 | ||||||||
患 者 代理人 | 姓 名 | 与患者关系 | 联系电话 | ||||||
单 位 | 证 件 号 | ||||||||
医疗机构情况 | 名 称 | 法人代表 | |||||||
电 话 | 机构代码 | ||||||||
地 址 | 邮 编 | ||||||||
医疗机构 代理人 | 姓 名 | 与机构关系 | 联系电话 | ||||||
单 位 | 证 件 号 | ||||||||
就（患者） 与（医疗机构） 之间的医患 纠纷，经双方协商，共同要求委托 医学会进行医疗事故技术鉴定。有关医 疗经过、争议要点、鉴定要求、答辩材料等另附。 患方签字： 医疗机构：（盖章） 医方签字： 年 月 日 年 月 日 | |||||||||
医院委托个人参加医疗事故鉴定委托书 | |||||||||||||
| 医疗事故技术鉴定委托书 | |||||||||||||
| （ 患 方 ） | |||||||||||||
| 委托人 | 委托代理人,姓,名 | 工作单位 | |||||||||||
| 个人证件名称 | 身份证 号，码 | ||||||||||||
| 与患者 关，系 | 联系电话 | ① | ② | ||||||||||
| 患，者姓，名 | 性别 | 年龄 | 职业 | 民族 | 身份证 号，码 | ||||||||
| 就，诊科，别 | 病案号 | 工作单位 | |||||||||||
| 现住址 | 联 系 电 话 | 邮政 编 码 | |||||||||||
| 所，涉 医疗机构 | 机，构 名，称 | 法人代 表姓名 | |||||||||||
| 委托鉴定事由（ 简要医疗经过、争议要点、鉴定要求等 ） | |||||||||||||
| 委托代理人(签名)： | |||||||||||||
| 2013 年 月 日 | |||||||||||||