民间借贷仲裁申请书
申请人：卢××，男，1978年10月生，汉族，无业
住：本市武进区××镇××街
被申请人：高××，男，1944年1月生，汉族，退休工人，
住：本市钟楼区××街道××村委××村××号
执行依据：
(2005)钟民一初字第××号民事调解书
执行事项：
1、利息6170元。
2、诉讼费用967元。
3、本案执行费用。
事实与理由：
申请人诉被申请人民间借贷一案已由贵院审结，并出具(2005)钟民一初字第××号民事调解书。该调解书中载明：被申请人高××于2005年5月30日前归还申请人11000元及利息1000元，如到期不付，则还需支付申请人利息5170元;案件诉讼费用967元由被申请人承担。该调解书现已生效，但被申请人并未完全履行该调解书，仅支付了本金11000元。申请人认为该调解书已生效，但被申请人未能及时、完全履行其给付义务，故向法院申请强制执行，维护申请人之合法权益，望裁准。
此 呈
常州市钟楼区人民法院
申请人：
XXXX年 XX 月 XX 日
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