发明专利申请书

                                                       FORM A  NO.

申请人郑重声明:

本人是被正式授权代表出口单位办理和签署本申请的。

本申请书及普惠制产地证书所列内容正确无误，如发现弄虚作假，冒充证书所列货物，擅改

证书，自愿接受签证机关的处罚及负法律责任。现将有关情况申报如下：

商品名称：                                 H.S.税目号（六位数码）：            

发票号：                                   商品FOB总值（以美元计）：         

最终目地国家/地区：                        预定自中国出口日期：20  年   月  日

包装数量：                                 毛重或其他数量：                  

拟出运日期：