医保工作总结15篇
总结是指对某一阶段的工作、学习或思想中的经验或情况进行分析研究，做出带有规律性结论的书面材料，它有助于我们寻找工作和事物发展的规律，从而掌握并运用这些规律，因此十分有必须要写一份总结哦。总结你想好怎么写了吗？下面是小编精心整理的医保工作总结，仅供参考，希望能够帮助到大家。
医保工作总结1
今年以来，我局积极贯彻落实上级“四送一服”双千工程各项政策精神，深入企业开展调研，认真梳理企业反映的问题，依法依规解决企业的各种诉求，助推企业高质量发展。现将工作情况总结如下：
一、工作举措
1.举办专题培训。
主动走进民营医疗机构，通过专家讲课、案例讲解，观看警示教育纪录片等形式，开展医保法规政策培训。对于各医疗机构在执行医保政策遇到的困难，现场给予回应和协调，积极帮助解决有关问题。
2.开展走访调研。
深入各包保企业开展“送清凉”活动，主动慰问在企职工；积极走访辖区民营医疗机构，聚焦企业需求，主动靠前服务。针对民营医疗机构医保管理薄弱问题，开展药品、耗材进销存专项指导，帮助搭建进销存管理系统，规范化保存资料。
3.优化服务举措。
以“医院下单、企业配送、医保审核、基金买单”的方式，扎实推进药品费用医保基金直接结算，通过压缩流通环节，缩短支付链条，缓解了企业资金压力，提高了配送积极性
二、下步打算
1.进一步贯彻落实《x省降低社会保险费率综合方案》，大力开展宣传，进一步扩大城镇职工医保覆盖面，使广大职工安心就地就近就业。
2.落实新发展理念，由局领导带队深入企业走访宣传，主动宣讲医保有关政策，及时了解企业发展情况和存在的.困难和问题。
3.继续做好联系企业的服务工作，及时了解收集梳理企业生产经营中的难题，能解决的当场解决，不能解决的及时呈报上级，并反馈至企业
医保工作总结2
随着覆盖面和筹资规模的扩大，医保在事实上已成为医疗服务市场上的主要购买方，其对医疗供需双方的影响日益增加。但是，在医院、医保和患者三方博弈的新格局之下，各方却都对自身境况颇多不满。
“在‘以收定支’原则下，确保医保基金安全压力很大。”医保经办官员如是说。
“除了要面对防不胜防的医患纠纷，过度行政化的管理体制也让医生大为恼火。药占比超了，扣钱；器占比高了，扣钱；保险额度超了，扣钱；老干部的保费高了，扣钱……‘医师法’给我的权利跑到哪去了？”一位医生在微博上的抱怨，引来数十位同行的共鸣。
“每一个医生都提到医保额度超标，叫病人改自费配药或明年再来。前两天去看病，医生只愿配一周的药量，价格只能在80元以内，最后，我把自己改成自费病人，配了三周药。”一位上海患者诉苦。
一面是医保筹资比例已近天花板，另一面是民众不断释放的医疗需求。日益尖锐的矛盾之下，如何保障医保基金使用的效率和公平，成为政策制定部门考虑的首要问题。
同时，支付方式改革还被赋予了规范医疗行为的重任。如此，本属技术层面的支付方式选择，笼罩上了强烈的行政色彩，并上升至公共政策的层面。
然而，在医疗体制改革滞后的现实下，只是支付方式改革的单兵突进，医保资金不但无法填满医疗“无底洞”，反而可能催生出“一边释放需求，一边有限制供给”的新矛盾，如此一来，“看病难”问题会愈加突出。
特别是在供方改革迟滞、行政配置医疗资源继续强化、医疗服务市场仍然封闭的制度环境下，加速推进总额预付制度，不但难以达到控费初衷，其负面作用更可能被放大。
总额预付成主流
长期以来，中国的医院普遍采用“按项目付费”的支付方式，即按照一定的项目价格标准和数量付费，医院（医生）多做检查、多用药，收入也就越高。
20xx年1月5日，在全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺将“按项目付费”与“以药养医”机制并列，指为两大“毒瘤”。他提出，将用总额预付以及按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代“按项目付费”。
此前的20xx年末，40个城市成为人社部的首批医保付费改革重点城市，四大直辖市名列其中。在此前后，各地对多种医保支付方式皆有尝试，但总体方向趋同——总额预付渐成主流。
总额预付，也称总额预算，是由医保部门在对医疗机构进行评估后，向医院预付定额的医疗费，如果发生实际费用超支，超支部分就由医院自己承担。
这种支付方式的优点明显：医保经办管理成本低，控费效果明显。缺点也同样突出：总额标准难以合理确定，从而影响医疗服务提供者的积极性，医院可能会推诿医保患者。
医保支付重压之下，总额预付的优点得以放大，并最终在国家层面得到推广。20xx年12月5日，人社、财政、卫生三部委联合《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，提出“用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作”，并明确要求将统筹地区年度总额控制目标细化落实到各定点医疗机构。
据了解，已经实行多年总额预付的上海，其经验可能在全国被推而广之。
医保基金穿底之虞
全面控费的背景是，中国医保制度面临两难。
一方面是医疗费用的快速增长。20xx年，全国卫生总费用达2.43万亿元，增幅约为21.5％，诊疗人次为62.71亿。20xx年，医疗需求进一步释放，当年1月到7月，全国医疗卫生机构总诊疗人次达37.5亿，同比增加11.9％。
同时，作为医疗服务的主要买方，医保的保障水平不断提高。20xx年8月公布的《全国社会保障资金审计结果》显示，在20xx年，城镇职工医保和城镇居民医保实际报销比例分别达到64.10％和52.28％。新农合和部分地区实行的城乡居民医保则分别达到49.20％和44.87％。20xx年1月7日，陈竺在全国卫生工作会议上表示，20xx年，新农合全国人均筹资水平要达到340元左右，实际报销比例将力争再提高5个百分点。
两相作用之下，医保基金支付压力骤增。20xx年，全国城镇职工医保基金支出增长25.2％，虽然比20xx年59.3％的增速有所回落，但仍处于高位。
另一方面，随着全民医保的实现，扩大覆盖面的增量空间已经不大，医保筹资规模能否继续增加，将取决于城镇居民就业的增加、收入水平的增速以及财政投入力度。
20xx年三季度，参加城职保和城居保的人数接近5.3亿，两基金20xx年全年总收入估计约为6000亿－7000亿元；新农合的覆盖人数超过8亿，20xx年的筹资规模约为2370亿元，其中超过八成为财政补助。
目前，中国“五险一金”的缴费总比例在全世界已属高位，个人税负和社保缴费已超过其工资总额的25％，短期内难以继续提高缴费比例。以北京为例，随着就业人员增长进入稳定期以及扩面工作的结束，医保基金进入平稳增长期。
20xx年到20xx年北京医保基金年均增长在20％－30％之间。而医疗费用在20xx年、20xx年分别增长50％和38％，明显快于基金收入增长速度。从20xx年以后，医疗费用的增速也明显快于社会平均工资增速。
经济发展水平高、医疗资源集中、保障水平高、老龄化严重等因素，使上海的医疗费用急升。相较于其他城市，上海更早感受到了医疗费用增长和管理的压力。20xx年至20xx年期间，上海三级医院、二级医院和社区卫生服务中心的诊疗人数均大幅增长，其中三级医院的门急诊和出院病人数年均增幅均在18％以上。20xx年，上海的诊疗总人次超过了2亿。门诊患者和住院患者中，参保者比例分别约为75％和53％。
这对医保基金产生了巨大的收支平衡压力。20xx年，上海医保中规模最大的城镇职工医保基金支出300.08亿元，比上年增加57.31亿元，当年基金结余减少至29.69亿元，不足其当年支出的10％。医保基金面临“穿底”风险。
为此，上海只能另辟蹊径。
自20xx年起，上海市为外来从业人员设立了综合保险制度，包括工伤保险、住院医疗和老年补贴三项，缴费较低，享受待遇也较低。因为外来从业者年龄结构较轻，一些老龄人口出于户籍限制往往返乡等原因，上海的综合保险基金已累积起可观结余，且短期内没有兑付风险。自20xx年起，上海正式将外来从业人员纳入城镇职工医保体系，实现城镇职工医保和综合保险并轨，两大基金超500亿元的总盘子混用，最终将医保基金结余拉高至296.64亿元，使上海有了喘息之机。
北京亦然。北京市卫生系统人士透露，在20xx年之前，北京的医保基金结余一直保持在“能维持6个－9个月运转”的规模，到了20xx年，基金结余就大幅滑落至“只够维持四个月运转”。与上海不同的是，北京无法通过外来人口进一步扩面。因此，20xx年底，北京市人社部门开始研究调整个人账户后台缴存比例，以缩小个人账户，支援统筹账户，缓解支付压力。
北京、上海的今天，可能就是中国大多数城市的明天。
按照中国社科院经济研究所公共政策研究中心的测算，在现行制度下，在20xx年之前，中国大部分城市医保基金都会陆续“穿底”，出现收不抵支。其中，成都等二线城市的“穿底”时间最晚将出现在20xx年－20xx年。
“开源”难行之下，对于医保部门来说，为守住收支平衡的底线，唯有“节流”一途可循。
控费现实选择
在“控费”的大框架下，面对占有垄断地位的公立医疗机构，同是政府举办的医保经办机构管理能力有限，并无太多现实路径可选，总额预付几乎是唯一的选择。
医保基金对医疗机构的支付方式，大体上可分为两类：一类是根据医疗机构的服务量多少进行给付，分为按项目付费、按服务单元付费、按病种付费等方式；另一类是直接确定给付的总量或人均量，包括总额预付和按人头付费。
每种支付方式都有其适用条件、功用和优缺点。通常医疗机构更倾向于按服务量支付的方式，因为可以多劳多得；而医保经办机构出于降低管理成本和分担风险意图，则倾向于总额预付和按人头付费。双方博弈的结果，通常采用多种方式混用的复合式支付方式。
在发达国家，医保基金支付越来越强调在控费的同时，着力提高卫生系统整体绩效。在传统的支付方式之外，还发展出了按服务绩效付费（Pay-for-performance）等新方式。
但在中国，长期以来的价格管制和公立医院垄断，使得医疗服务市场和价格扭曲。
一方面，公立医院已经很大程度市场化的现实没有得到承认，由于无视医生可通过劳务从市场获得收入的权利，医疗服务价格始终被压低，医生往往通过过度用药和过度检查来获取收入。
此外，虽经过多轮医改，中国并未形成开放的'医疗服务市场，缺乏竞争，价格形成机制始终未能建立。“价格一定是竞争出来的，没有竞争就没有价格。”人社部社会保险研究所研究员董朝晖说。而扭曲不透明的价格体制亦使得对管理能力要求高、管理成本大的按病种付费等方式难以推行。
在多种支付方式中，控费效果最明显的是总额预付和按人头付费两种，但在中国现行的医疗体制下，按人头付费并不可行。目前，许多地方已经取消定点就诊，允许医保患者在任何一家定点医疗机构自由就诊，患者的流动不再受控制，不仅使“基层首诊，分级诊疗，双向转诊”化为泡影，也使得按人头付费不再是可选项。
现实中，病人越来越向三级医院集中，以上海交通大学医学院附属瑞金医院为例，医保病人诊疗人次增长很快，20xx年，门急诊人次增长了约17％，住院人次增长了11％。“大部分医保病人，本来不需要到我们医院来看，很多是常见病，他就是来排个队，挂个号，配点药。”瑞金医院院长朱正纲说。
在这种情况下，唯有总额预付可选。20xx年始，上海全市实现了“总额预付”，覆盖了其区域内的全部三级医院。
同一年，北京医保机构也开始力推“总额预付”，试点医院从前一年的四家，扩大到33家。20xx年9月，北京市人社局局长蒋继元表示：“明年北京推行总额预付制的力度将更大。
硬不起来的“总额”
上海的“总额控制”始自城镇职工医保制度的建立，历时十余年，按照其自身的“历史逻辑”发展成为全面总额预付。这种计划色彩强烈的支付方式亦随之陷入了体制“围城”。
上海的医保总额经由医院代表“三轮协商”分配。医院代表经推举产生，40家三级医院共推举18人，各区县的医保部门在其所辖一二级医疗机构中推举1人，共19人。首轮协商，将总额在三级医院和区县之间分配；次轮协商，将首轮中分得的总额再分配到各三级医院和区县；第三轮协商，各区县将分得的总额再在其内部的医疗机构间分配。
医院代表协商时，并不确定各家医疗机构具体的总额数量，而是提出预算分配方案，最终由医保行政部门“听取意见后”落实到各三级医院。这种分配模式因相对透明，其寻租空间较小，受到人社部的认可。
但是多位医院管理者对《财经》记者分析，将总额分配至医疗机构的做法存在多种缺陷：一是总额分散到各家医院，有可能会造成风险集中，医疗费用的向上波动一旦集中在单独或少数医院，将令其无法承受；二是总额确定，意味着医院的收入已经固定，医院将失去提供更多和更高质量服务的积极性。而且根据历史数据分配，会产生“鞭打快马”的效应，“本来成本控制得好的吃亏了，控制不好的反而占了便宜”；此外，总额分完之后，强化了现有公立医院的利益分配格局，新进入的非公立医疗机构难以从公立医院再切分出“总额”，事实上会被挤出医疗服务市场。
而在实践上，总额预付也面临两难，坚持成为硬性约束，医院可能为了避免费用超标，而推诿医保患者，拒收疑难重症患者，形成医保患者“看病难”的局面，从而引发医患矛盾；但做成软预算，又会冲击总额预付制度本身。
因此总额限制受到控费压力影响，在实际中“时软时硬”。社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏表示，公立医院垄断了医疗服务市场，背后都是政府，实际上“是一家人”，更使得总额预付最终只是一个软约束，因此很难控制医疗费用的增长。
北京市卫生经济学会对该市12家医院20xx年医保费用的预测分析显示，医院医保费用将全部超出医保控制指标，预计平均超支比例达60％以上。
上海医保筹资的增速与北京大致相当，约为每年8％－9％，这决定了总额的增幅。然而各家医疗机构的费用增速差异巨大。例如，瑞金医院20xx年分得的总额预算约为8.2亿元，较20xx年增长约10.8％，但20xx年实际医保申报费用的增幅约为16％，使该院承受巨大的控费压力。
“为增强‘控费’效果，上海医保采用了‘超支分担，结余自留’的结算模式，并将医疗机构的超支分担比例提高至40％。但依然不能真正抑制医疗费用的快速增长。而且，“医疗总费用中增长的大部分不是由医疗保险基金来承担，会增加病人的个人医疗负担。”上海市社会科学院人口与社会发展研究所研究员胡苏云总结。
上海市医疗机构参保病人自付现金从20xx年的277.84亿元上升到20xx年的402.03亿元，增长幅度为44.7％，医保的减负作用受到冲击。
不具备条件的DRGs
相较于“管理成本低”的总额预付，按病种（DRGs，Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关分组）付费为国际上较多采用的医保支付方式。
具体而言，DRGs是一种打包付费制度，主要是根据患者的年龄、性别、住院天数、疾病诊断、并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者分入若干诊断组，再对病例按组别定额付费。
比如，一个20岁患者治疗胸外伤可能花费3000元，同样治疗胸外伤的70岁患者可能就得花费数万元，按照DRGs的分组机制，这两名患者会被分在不同诊断组，按不同定额付费。一般来说，所有病种被划分为500个－600个诊断组。
DRGs于上世纪70年代诞生于美国，1983年10月起，被联邦政府卫生财政管理局（HCFA）用于医保付费，后陆续被法国、澳大利亚、德国等国采用。
DRGs相较于总额预付有其优点：比如，整体上还是按医院服务量付费，对医疗机构有激励作用。同时，DRGs对同一分组的病例实行定额付费，也有控费的功能。
但DRGs的实行对医疗机构信息化等方面要求很高，且研发成本巨大；具体实施时，要求经办机构具有极强的管理能力。更重要的是，DRGs实施需要有制度环境条件，即充分竞争的医疗市场和透明的价格，这一条件目前中国并不具备。
20xx年8月1日，北京在国内率先启动DRGs探索，包括北京大学人民医院、北京大学第三医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院等六家医院被列为试点。DRGs范围覆盖108组疾病，仅针对北京本地医保患者。
相关数据显示，截至20xx年5月31日，按DRGs付费病例共计16039例，涉及106个DRGs，医疗支出成本按现行项目定价计算，平均下降18％。
但北京的DRGs试点仅在少数几家医院进行，而且也未强制各试点医院将108个诊断组覆盖的病例全部用DRGs结算。同时，部分自费项目，主要是高价格的医用耗材，被列在定额之外，致使其试点结果不能说明问题。
此外，包括友谊医院、朝阳医院等多家医院，同时开展DRGs付费和总额预付制的试点改革，这两项政策相互干扰，甚至在具体实施时相互抵触。北京DRGs试点一年后，即处于停滞状态。
20xx年9月27日，北京市人社局副巡视员蒋继元表示，DRGs“近期不适宜大面积推广，还不具备条件”。
DRGs技术性强，高度依赖科学分组，以及完整的病例信息管理系统，加之试点范围小、结论不明确，被业内认为是其在改革路径上被放弃的原因。也有卫生部门的人士透露，DRGs完全后台操作、自动生成分组，也对医保部门的权力造成冲击，亦是因素之一；而在总额预付中，医保部门在总额认定、结余分配、超支分担上，有充分的话语权。
开放医疗服务市场
总而言之，总额预付之外，虽还有种种支付手段，但只要医疗体制无法突破，医保在医疗市场上的监督调节作用就难以通过合理方式发挥。
其实，医保经办机构仅仅公开医院申报医保基金的信息，就能加大对医院的监管力度。但这种短期内即可实施的方法也受限于体制，难以实现。
一位人社系统的专家表示，“从统计数据，就能看出问题。医保公布医院的基金使用情况，就可发现明显的违规，并在很大程度上减少套取医保基金的事情发生。台湾就是把医院的十几个指标放在网上给老百姓看的。”胡苏云也认为，公开信息是有效监管的第一步。
但各地的医保基金具体支出信息从未被公开。上海的医保部门虽早已通过信息系统掌握了每个患者在定点医院就诊的医保使用信息，但是守口如瓶，即使研究者也难以看到相关数据。
医疗机构对其内部信息严防死守，对行政主管部门也不愿透露。一位上海三甲医院的医务处副处长就透露，卫生部一直向医院索要数据，“想要摸清医院的家底儿”，但医院不给，“不知道它（卫生部）要干什么用，但（对医院）肯定不是好事”。
在医疗服务市场短时期内难以彻底放开的现实下，北京、上海等地正在试图通过组建“区域医疗联合体”（医疗集团）来实现定点诊疗，进而实现按人头付费和分级诊疗。这类改革可在一个地区公立医院体系内部，形成相互竞争的局面，能在一定程度上改善医疗服务的供给，被认为是中期可采用的解决办法。
“医联体”模式受到医院、医保和研究者各方认可：由于可通过整合各级医疗机构资源，实行内部转诊，从而解决大量非疑难急重的病人聚集在三级医院；通过签约，则可实现定点医疗，实现分级诊疗；通过采用总额分配更为合理的按人头付费等方式。
20xx年9月，由上海瑞金医院带动、整合区域内的六个一二级医疗机构，组成卢湾区医疗联合体，共同为区域内的居民提供医疗服务。
“医联体”一般采用理事会领导下的总监负责制，但瑞金医院院长朱正纲抱怨，“我是总监，但我不可能管区里医院的人（事）权、财权。下面一个二级医院院长不能配合工作，想换掉他，我能换吗？”“它们的预算是区属财政投的，我能管它们的预算吗？”
这意味着，在医疗资源按行政层级配置的体制下，各级医院之间的藩篱难以打破，最终“医联体”还是一个松散的联盟。
从长期来看，医疗服务市场的放开是治本之道。“医改的第一步应该是医疗服务市场开放。”一位专家感慨，“现在开放医疗服务市场还来得及，这是最简单、社会影响最小的改革路径。”
资料
医保主要支付方式一览
按服务项目付费
优点：方便简便、容易操作，由于在此种方式下，医院的收入与其提供的服务量直接挂钩，所以能够调动医疗服务提供者的工作积极性，同时患者的医疗服务要求能够得到满足。
缺点：容易发生医生诱导需求和促使医疗机构提供过度医疗的现象，对于医疗保险费用的控制力度较弱。
按服务单元定额付费
优点：能够鼓励医院或医生通过降低住院和门诊均次成本来获取更多的结余，从而提高医院整体的工作效率。
缺点：医院可能通过分解服务诊次和分解住院来增加收入，还可能出现医院推诿危重症病人，降低医疗服务水平等问题。
按人头付费
优点：对于医疗机构的服务和费用的控制作用较强，可以促使医院开展预防工作，以此来降低参保人员患病的几率，从而减轻医院将来的工作量，降低医疗费用支出。也有利于鼓励医疗机构和医生尽可能以较低的医疗费用为更多的人提供服务。
缺点：可能出现医疗服务提供者为了节约费用而提供较少的医疗服务，降低医疗服务质量，推诿或拒收重症患者等现象。
总额预付
优点：对于医疗保险费用的控制作用很强，并能迫使医院自觉控制医疗费用，费用结算简单，能简化医疗保险管理机构的管理工作，降低管理成本。
缺点：限制医疗服务技术的更新与发展，对医院主动发展医疗业务形成制约。容易降低医院提供服务的积极性和主动性，医疗机构可能会拒收医保病人，减少一些必要的医疗服务项目，降低医疗服务质量和服务水平。
按单病种付费
优点：降低药品和卫生材料消耗，限制贵重药品的使用，降低医疗成本支出，体现医务人员的技术价值。
缺点：病种范围太少，受益患者范围小。可能造成医院间的恶性竞争，降低医疗质量，损害患者利益，可能出现医院之间推诿重症病人、将诊断升级或分解住院次数等不良行为。阻碍新技术的应用。
按病种付费（DRGs）
医保工作总结3
为贯彻落实党中央、国务院决策部署和国家医保局工作安排，坚决查处医保领域违法违规行为，进一步加强医保基金监管工作，日前，山西省医疗保障局、山西省卫生健康委员会联合印发了《医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作方案》，就全省医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作进行安排部署。
方案要求，在各定点医疗机构开展自查整改的基础上，各级医疗保障部门和卫生健康部门通过抽查复查、飞行检查等措施，对全省所有医保定点医疗机构进行全覆盖式检查。针对不同类型的医疗机构及其诊疗服务行为，突出治理重点，分门别类“对症治理”。对公立医疗机构，重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为;对非公立医疗机构，重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。
方案明确，专项治理主要针对不合理收费、串换项目(药品)、不规范诊疗、虚构医疗服务问题和其他违法违规问题，如将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费，收治明显未达到住院指征的患者入院治疗，伪造、变造、虚构医疗服务结算，开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算等问题，进行逐项检查，着力解决存在的突出问题。
方案强调，对于自查整改期限结束前，主动足额退回违法违规所得，全部整改到位的'定点医疗机构，可依法依规从轻、减轻或免于处罚。自查整改期限结束后，在抽查复查或飞行检查中，发现定点医疗机构自查整改不力，未按时足额退回违法违规所得，或仍然存在违法违规使用医保基金的行为，要坚持零容忍，依法依规从重处罚，并公开曝光。
医保工作总结4
20xx年我局认真贯彻落实省、市、县医改工作精神，严格执行《县医药卫生体制改革五项重点改革20xx年度主要工作方案》，深入落实工作责任，积极创新工作模式，确保了城镇基本医疗保险在医改工作中扎实推进并取得显著效果，现将20xx年我局在医改中所承担的工作总结如下：
一、强化保障机制
（一）强化领导，周密部署。我局在县委县政府和主管局的正确领导下，切实加强了对城镇基本医疗保险医改工作的组织领导，城镇基本医疗保险医改工作小组结合我县实际情况对照医改工作目标，对工作任务进行了安排，确保年度重点任务得到落实。
（二）明确目标，细化任务。围绕20xx年医改重点工作目标，我局对今年城镇基本医疗保险医改重点工作进行了分解工作任务，细化工作安排，明确主要领导亲自抓，责任层层落实到人的工作职责。
二、主要工作进展情况
（一）城镇基本医疗保险扩面征缴
1、城镇居民：20xx年我县居民参保居民目标任务数为27700人，占应参保城镇居民29011人的95.48%，截止今年11月份共计参保27705人，占目标任务的95.50%。
2、城镇职工：截止今年11月，我县应参保职工人数为20451人，已参保19572人，占实际参保人数的95.70%。
我局将继续加大征缴力度，预计在今年年底超额完成征缴任务。
（二）提升城镇基本医疗保险保障水平，增强保障能力
1、在去年，城镇职工和城镇居民基本医疗保险政策都有新的调整。尤其是城镇居民的医保政策，下调了起付金，提高了住院、门诊报销比例，提高了最高支付限额等优惠政策。第三季度城镇基本医疗保险政策范围内住院费用支付平均比例已达到71%。
2、继续实施了由县民政医疗救助金补助低保人群参加城镇居民基本医疗保险个人应缴费的50%的资金，切实缓解了低收入人群的参保压力，积极推进“应保尽保”，从而缓解“看病难、看病贵”现象。
3、为提高基本医疗保障管理水平，方便参保人员就医，我局积极推进信息化建设，加强基金收支预算管理，建立了基金运行分析和预警管理制度，有效控制基金结余。
4、加强对定点医疗机构的监管，加强了定点医疗机构稽核领导小组工作职责，严格执行定点医疗机构稽查方案。定期或不定期、及近期与其他区县上建立联合检查机制，对定点医疗机构、定点零售药店通过明查暗访、查阅资料及走访群众。
5、建立完善了商业补充医疗保险模式，与财产保险公司签订了《市县城镇职工补充医疗保险合作协议》，减轻参保人员参保年度内高额医疗费用负担。
三、下一步工作打算
（一）继续抓好宣传工作。结合城镇居民基本医疗保险的热点、难点、重点工作，统筹规划，不断创新宣传手段，加大宣传力度，进一步增强城镇居民的参保意识。
（二）继续抓好扩面、续保工作。根据市上对城镇居民基本医疗保险工作的.要求，我们将再添措施，继续加大扩面力度，提高参保率，力争实现全面覆盖的工作目标。
（三）继续完善市级统筹的相关工作。一是做好加快城镇基本医疗保险基础数据的维护工作。二是做好已参保城镇职工医疗保险卡的制卡工作和新参保人员的建档工作，方便群众住院就医。
（四）进一步完善定点医疗机构和定店零售药店考核制度。加强对各定点医院、药店监督检查，建立起社会化的科学管理体制。
（五）重点加强基金管理，强化基金的监督和检查。在自查的基础上，主动接受上级部门的检查。加强财务统计工作，按时、按质、按量上报财务统计报表。
（六）继续加大基本医疗保险的稽核力度。坚决杜绝冒名住院、挂床住院、分解住院次数、假报虚报单病种等欺诈行为的发生。
（七）不断加强干部队伍建设，紧密结合工作实际，切实提高干部的创新能力、综合分析能力、经办能力、组织能力和协调能力，真正做到内部管理规范有序，对外服务高效便捷，树立医保经办机构的新形象。
总之，下一步我局将继续在县医改办的领导下，针对我局在医改中所承担的任务，查漏补缺、克难求进，确保各项改革任务的完成。
医保工作总结5
××是XXXX年度X月份从××××药房变更过来的。自从实行医保刷卡以来，本药房坚持执行国家及县劳动部门的政策规定，严格按照所签订的服务协议去操作。具体如下：
一、本药房配备两名药师，均为中药师。每班均有药师在岗，没有挂名及顶替的现象。
二、确定医保工作分管负责人及专职管理人员，聘任了药品质量负责人。
三、坚持夜间售药，方便参保人员及广大群众购药。
四、凭处方销售处方药及中药饮片，处方均经中药师审核后，方可调配。处方按规定留存备查。
五、根据医保药品目录，备齐备足药品，中药饮片达X多种，符合医保定点药店的要求，满足参保人员的治疗病需求。
六、为了保证药品质量，坚持从合法渠道购进药品，择优购进，从未销售假劣药品，并加强在库药品管理，防止药品变质失效，确保参保人员用药安全有效。
七、严格按照医保管理部门要求，从不利用刷卡、销售滋补品、化妆品及生活用品，从不利用刷卡为参保人员套取现金，从不虚开发票。
八、为了提高透明度，保证参保人员知情权，坚持明码标价，童叟无欺。如有价格变动及时调整，从而使广大参保人员的.利益不受损失。
以上是本药房XXXX年度医保工作的总结，如有不妥之处请指正。
医保工作总结6
门店管理部针对社会药店越来越多，规模越来越大，市场竞争更加激烈的严峻形势，认真研究对策、积极拓展市场、提高应变能力、注重细节管理、强化优质报务、提升品牌形象上做出了应有努力，较好的完成了销售和利润任务。
一是层层动员较早地落实销售、利润任务，并分解到各地区门店；
二是正确面对挑战，坚持每周召开一次地区经理会议，分析形势、检查进度、研究对策，及时解决门店遇到的新问题；
三是加强品类管理、加大“T”类商品的销售力度，及时实现奖励政策，促进了“T”类产品的销售，其销售比例由上年的上升到今年的10；
四是积极开展多种形式的促销活动，利用黄金周、节假日，及“”绿色销费活动、下社区宣传活动，促进了销售任务的完成；
五是弘扬企业文化，培养知识型员工，对新进员工及厂商联合举办的`以营销技巧为主题培训达1100多人，支持和鼓励参加考试，有效地提升了员工素质；
六是与扬州晚报社联合举办了“健康与保健”、“安全月”、“我心中的放心药店”，为主题的第二届“xx杯”有奖征文活动，进一步提升了xx的知名品牌形象；
七是强化优质服务，增强企业竞争力，积极开展十多项便民服务项目，全年送药上门20xx次，电话预约购药3165次，代客切片8520次，代客煎药12468次，夜间售药12422次（万），增强了企业竞争力，取得了市民良好的口碑。
公司结合源远流长的医药文化、药学职业道德、企业使命、管理制度，对学员进行思想教育，通过改变态度来改变行为，强化行为来固定模式。现总结如下：
医保工作总结7
随着医保的全面覆盖，医保在医院整体财务收支中所占份额越来越大，医保财务管理的重要性也愈加凸显。当前，医院财务账面无法清晰准确反映各类医保基金的财务运行状况，严重影响了决策者在财务管理中的分析判断。
一、医院财务不能清晰反映医保运行状况的原因分析
（一）医保的种类复杂，结算政策各不相同
医院的医保种类繁多，一般按险种分为基本医疗保险、生育保险和工伤保险；各险种按区域及经办机构进一步划分为省、市城镇职工医保，市城镇居民医保和新型农村合作医疗保险；省、市生育医保和省、市工伤医保。而不同的医保类别的申报、结算时间不同，支付方式和具体规定也不统一，这给财务人员的统计工作造成了困难。
（二）医保收入的明细科目设置不够清晰
20xx年1月财政部会同卫生部等有关部门修订了《医院财务制度》和《医院会计制度》，强化了医院的收支管理和成本核算。新制度增加了有关同医疗保险机构结算的处理规定，各医院对明细科目的设置不同，仍然不能清晰、准确区分医保业务的具体核算内容。
（三）医保拨款的滞后和不确定
新制度要求会计核算以权责发生制为记账基础，并明确了会计要素之间的关系。权责发生制是以权利或责任的发生与否为标准来确认收入和费用。不论是否已有现金的收付，按其是否体现各个会计期间的经营成果和收益情况，以确定其归属期。由于医保拨款时间的滞后和金额的不确定，采用权责发生制依然存在虚增医保收入而造成信息误导的问题。
二、Excel医保台账在财务管理中的重要作用
Excel是一款功能强大的办公软件，已经完全成为一种实用工具，在各个领域的核心工作中发挥着重要的作用。Excel被设计成为一个数据计算与分析的平台，集成了强大的数据计算与分析功能，利用Excel制成的医保台账具有以下特点：
（一）功能强大，工作事半功倍
Excel对实际工作的各种问题作了深入全面的研究和开发，医保、财务工作人员可按自己的思路来创建适合实际需求的Excel台账，不但能有效处理庞杂的数据信息，还能大大提高工作效率和质量，而且，Excel表格也具有易于修改、便于保存的特点。
（二）灵活多样，清晰反映医保状况
第一，不受科目设置的局限，直观反映医保明细。医保收入项目一般包括现金支付、个人账户、统筹基金支付、公务员补助和大额补助，其中统筹基金的拨付受医保结算政策的影响不能全额拨付；大额补助有的由医保局拨付，有的由保险公司拨付，存在严重的拖欠现象。医保台账在此可以发挥灵活多样的特点，分类、全面地反映医保费用的申报、拨款情况。
第二，不受会计记账基础的限制，显示真实收付情况。医保台账汇总登记各类医保一个核算年度的住院费用申报、结算情况，当财务通知拨款实际到账时，就录入相对应的申报期间，真实、清晰地反映医保的当期拨款、欠款情况。避免了收付实现制的收支项目不配比，不能真实反映当年收支结余；也避免了权责发生制已确认收入费用，但不一定有现金真实流入或流出的缺陷。
（三）一目了然，便于领导快速决策
首先，台账的数据清晰，便于进一步分析测算，为单位相关预算、决策的制定提供有效参考，而且对应关系明确，大大提高决策方向的正确性。其次，Excel电子表格软件，可生成直观精美的图表，令枯燥繁杂的数字生动起来，领导者可直接、快速地制定管理解决方案。最后，办公表格的电子化可节省办公用纸的费用，也符合“绿色办公”的环保理念。
三、Excel台账在医保财务管理中的应用
由医保办有财务背景的人员负责制作医保台账系列，是最佳的选择。作为会计人员，具备财务知识和专业素质；作为医保人员，谙熟医保政策规定，并且了解各医保的种类和结算要求。医保台账清晰明确地反映医保基金运行状况，协助财务及时进行账龄分析处理，规避潜在财务风险，为财务精细化管理工作的开展提供了有力的支撑。现就以下三点详细介绍Excel台账在医保财务管理中的具体应用：
（一）基础数据的汇总
第一，准确录入信息是优化财务管理的前提条件。医保工作人员以不同医保类型、按申报时间顺序来设置台账，按需设立要反映的项目，待财务通知医保拨款到账后，根据医保局提供的结算单据确定金额及归属期并录入相应位置。工作人员必须保持踏实严谨的工作态度，保证信息的真实性和正确性，否则，信息失真会造成财务管理者的决策失误。
例如，设制《市城镇职工医保人员住院费用申报、结算表》，目前兰州市实行的是以定额结算为主、单病种和项目付费为辅的复合式结算方式，本表以“定额（转科）”“单病种”“据实结算”和“特殊病种”分类，按照医保收入项目（现金支付、个人账户、统筹基金支付、公务员补助和大额补助），清晰反映各期医院申报和医保局拨款情况，为后期相关指标的测算分析、财务的精细化管理打好了基础。因医保统筹拨款中存在“医保拒付”问题，最好设立“备注”栏进行详细说明。
第二，汇总有效数据，全盘掌握基金变动情况。医保病人的结算信息相对于自费病人的数据更加繁杂，因此对大量数据的汇总处理非常重要。例如，设制《某年度医院各类医保统筹与拨款汇总表》，将各类医保（职工、居民基本医保，新农合，生育和工伤医保）的重要信息汇总在一张表上反映，医院全年医保的结算人次、年终医保的未平衡金额（医保拒付款），及各明细项目的结算情况等一目了然。
（二）相关指标的测算
为规范定点医疗机构的医疗服务行为，控制医保基金的过速增长，医保部门设置了多种考核指标，如人次人头比，次均费用、次均统筹、个人实际自付比例、超支比例等。为加强内部控制，医保办必须定期测算、动态监控相关指标，便于财务的进一步管理。如设制《医院医保病种超支汇总表》，按“分类汇总”各医保病种的数据，分期测算其平均费用和超支情况；设置突出显示异常信息，财务管理者可即时发现问题，采取有效措施以避免年终考核的扣罚。
Excel台账还可按“需”汇总排序，利用“格式―选项―自定义序列”，实现按内外科科室主管医师的分类汇总，深化对问题科室的'内部管控。
（三）医保信息的分析
大量详实准确的数据信息，只具备了科学决策的前提，还需要运用恰当的方法来分析、推理和判断，财务管理者才能迅速制定有效的决策方案。
第一，采用多种功能，加强内部控制机制。利用EXCEL的函数统计、分析功能，可以按需自定义函数；利用图表功能，生成数据透视表和数据透视图；利用各类趋势线，分析信息内涵，揭示问题所在，预测未来走向。比如比较季节性对科室收治病种的影响；跟踪一项控制措施的采用对科室管理的效用；分析医保结算政策变更对医院财务收支的影响等。
第二，动态监控分析，奠定预算管理基础。医保和财务部门应动态监测各项管理措施的落实和执行情况，及时调控，处理偏差；实行月度、季度、年度分析报告制度，为下期的财务预算管理打好基础。
（四）台账误差的自查
第一，完善财务对账机制。医保办应及时与各医保局和院内财务核对往来款项，尤其是年终医保基金清算时期。对于问题要积极追踪、说明汇报，重要信息的更改，在备注中详细说明。
第二，Excel台账的复核功能。俗话说“当局者迷旁观者清”，经常从事大量的数据录入汇总工作，疏漏之处在所难免。可以借助EXCEL的简单功能，进行复核，以减少误差。
一是利用“数据―有效性”，对输入的数据信息进行限定，并弹出出错警告给予提醒。二是“工作组”可按要求实现同步输入，但台账系列是环环相扣、账账相关的，为了保证数据的准确性和独立性，不建议成组编辑，避免“一错全错”。三是利用台账中各项目之间的勾稽关系，在表侧设立复核公式。例如，为《市城镇职工医保人员住院费用申报、结算表》，设立“总费用=现金支付+个人账户+统筹基金支付+公务员补助+大额补助”的公式进行验算。
第三，Excel台账的保护功能。利用“工具―选项―安全性”对台账的使用（浏览和修改）设置权限；利用“单元格格式”和“保护工作表”对重要信息进行锁定或隐藏。
本文中所述Excel台账功能的应用只是基础的，医保、财务工作人员要坚持“学而时习之”，不断研究、开发其强大的功能，使理论与实践相结合，在医保财务管理中发挥更大的辅助作用；降低工作成本、提高管理效率和质量，保证医疗保险基金的有效使用及合理配置。
医保工作总结8
医保审核股是一个工作非常繁杂、任务比较重的部门。作为审核股一员肩负着领导助手的重任，不论在审核报账还是在处理问题时，都得慎重考虑，做到能独挡一面，这些都是审核股人员不可推卸的职责。20xx年以来，在局领导的亲切指点和广大同事的热心帮助下，我认真贯彻医疗保险有关政策规定，立足岗位，安心做好本质工作，一心一意为参保人员提供优质的服务，牢固树立了“审核股无小事”的思想，尽职尽责，努力工作，取得了一定的进步，同时存在一些很明显的不足之处，现将总结如下：
一、主要表现
（一）认真学习，注重提高。
20xx年以来，我认真学习医疗保险各种政策法规和规章制度，不断加强医疗保险经办流程的学习，熟悉工作业务流程，努力增强自身业务能力。在工作之余，我还阅读大量有关医疗保险内容的报刊书籍，学习关于医疗保险业务的各种文件，认真做到向书本学习，向领导学习，向同事学习。我深知如不虚心学习，积极求教，实践经验的缺乏必将成为制约个工作人能力发展的瓶颈，我觉得，局里的每位同事都是我的老师，他们中有业务骨干、有技术尖兵、有文字高手。正是不断地虚心向他们学习求教把书本经验转化为实践经验，我自身的素质和能力才得以不断提高，工作才能胜任。
（二）脚踏实地，努力工作审核股工作的好坏，直接影响和决定了医保工作的整体。审核股的工作性质，给股室人员提出了强烈的能力要求和专业素养，我深知工作之难，责任之大。为此，认真制定工作计划：
一是端正工作态度。按照岗位基本要求，我努力到“五勤”、诚心当好“四员”。五勤就是眼勤、耳勤、脑勤、手勤、腿勤，四员就是为领导当好参谋员、信息员、宣传员和服务员。秉承一贯真诚务实做人的作风，踏实细心的工作态度，以高度的责任感和事业心来为单位服务，希望把自己所学到的书本经验用在实践工作中，认真努力做好工作。
二是落实工作任务。审核股对全局工作的正常运转起着重要的作用。因此，在工作中，我坚持做到“四个不让”，即：不让领导布置的工作在我手中延误，不让正在处理的事项在我手中积压，不让前来办事的参保人员在我这里受到冷落，不让任何小道消息从我这里传播。努力做到工作不拖沓，认真保证工作高效完成。
三是维护工作形象。我始终牢记自己是医保局的一员，是领导身边的一兵，言行举止都注重约束自己，对上级机关和各级领导做到谦虚谨慎、尊重服从；对同事做到严于律己、宽以待人；对外界做到坦荡处事、自重自爱，努力做到对上不轻漫，对外不卑不亢，注意用自己的一言一行维护领导的威信，维护整个机关的形象。
（三）转变作风，摆正位置。
我始终把耐得平淡、舍得付出、默默无闻作为自己的准则；始终把增强服务意识作为一切工作的基础；始终把思想作风建设的重点放在严谨、细致、扎实、求实上，脚踏实地埋头苦干。审核股工作最大的规律就是“无规律”，“不由自主”。因此，我正确认识自身的工作和价值，正确处理苦与乐、得与失、个人利益与集体利益的关系，坚持甘于奉献、诚实敬业，做到领导批评不言悔、取得成绩不骄傲，努力保证了审核工作的高效运转。在工作中，我始终坚持勤奋、务实、高效的工作作风，认真做好工作。服从领导安排，不计得失、不挑轻重。自工作以来，没有耽误过任何领导交办的任何事情。在生活中，坚持正直、谦虚、朴实的生活作风，摆正自己的位置，尊重领导，团结同志，平等相处，以诚待人，不趋炎附势，也不欺上压下，正确维系好与领导、同事相处的尺与度，大事讲原则，小事讲风格，自觉抵制腐朽思想的侵蚀。
二、存在问题
20xx年，在领导和同志们的关心支持下，我取得的一点成绩与医保工作的实际需要相比，与领导的要求相比，都还存在着一定的差距。如工作经验不够丰富，畏手畏脚，不够洒脱自在；组织协调能力和社交工作能力需要进一步提高；工作中有时出现求快；有些工作思想上存在应付现象；学习掌握新政策、新规定还不够，对新形势下的'工作需求还有差距；学习上不够高标准、严要求等。
三、今后打算
（一）继续严格遵守各项医保政策和审核股工作职责，严守机关秘密，服从单位安排，脚踏实地完成各项任务。
（二）进一步加强理论文化知识和专业技术知识的学习，同时加强政策调研，不断提高理论水平和办事的能力。
（三）更要树立起良好的自身形象，在工作中成为同事的榜样，在感情上成为同事信任伙伴。
（四）工作中要学会开动脑筋，主动思考，充分发挥领导的参谋作用，积极为领导出谋划策，探索工作的方法和思路。
（五）积极与领导进行交流，出现工作上和思想上的问题及时汇报，也希望领导能够及时对我工作的不足进行批评指正，使我的工作能够更加完善。总之，20xx年以来，通过努力学习和不断摸索，收获很大，我坚信工作只要尽心努力去做，就一定能够做好。我决心在今后的工作中要多提高自己的素质与休养，多学习为人处世的哲学，不断超越现在的自己，争取更大的进步！
这一年，对于我来说，是非常有意义的一年，也可以说在我人生当中，这段回忆更是抹不去的。首先，我想借这个机会感谢科室的各位领导，感谢领导对我的信任，给了我一个非常好的锻炼的机会。今年四月份我接受科室安排，到医保中心工作和学习，差不多一年的时间，因为与本职工作有着密不可分的关系，作为我个人，不仅非常愿意，更非常珍惜这次机会，从4月1日到现在，虽然还不到一年，但也已经在另一个环境中经历了春夏秋冬，现在的身心多了几分成熟，对科室也多了几份想念，同时更感觉对医院和医保中心多了几分不同的责任。
在新的环境中，我也为自己明确了新的工作方向和目标：尽量的减少我院的拒付，同时更多的掌握医保政策。为了实现这个方向和目标，我也做了小小的规划，争取在工作中多积累、学习中多思考，发现问题多反馈。
到医保中心已经八个月了，工作是紧张而充实的，每个月都必不可少地会安排加班，有时更会有整整一天的连续加班，包括中午和晚上。工作辛苦而忙碌，主要的工作是对北京市涉及的所有定点医疗机构进行门诊票据的审核。从4月1日截止目前，我的工作审核情况如下：审核门诊上传及手工退单人次总共约15251人次，审核涉及金额约3543万元，审核单张票据总共约46万张，最高单日审核量达到了350多份。除了对基本医疗保险的审核，有时中心还会安排我对各定点医疗机构报送的海淀医保票据进行审核或帮助复审组对已审票据进行复审的抽查工作。
在医保中心工作的一些同事一部分是来自各家医院，大家在一起相处融洽，也经常会针对各家医院的不同特点进行互相的学习和讨论，这使我对其他医院相关科室的工作性质、工作程序也有了更多的了解。审核工作中，因为票据是以个人为单位装订报送的，相对定点医疗机构来说，审核及发现问题也是随机的，在审核的同时，我非常注意审核中出现的各种情况，并着重积累相关的临床知识和医保的相关政策、更重要的是造成拒付的各种原因。包括超物价收费、非本人定点、开药超量、超限级收费、自费药品、改变用药途径、门诊票据日期与住院日期交叉、非临床诊断必需的诊疗项目、部分先天疾病治疗费用等等几种拒付情况进行了登记和总结。最重要的是针对工作中遇到的我院出现的各类拒付问题，进行及时的总结、汇报工作。我院涉及的问题有超限级的诊疗项目、超限级用药、开药超量、科室超物价收费等等，每次中心组务会和小教员会后，针对会议中通知的与医院利益紧密相关的信息，我都会及时反馈，并坚持每周四回单位向各部门主管医保工作的领导进行了书面的工作汇报，无论刮风下雨，从来没有间断，我想我会继续把它当成了一项任务和责任来认真对待和完成。
针对我院门诊票据个别月份出现大量未上传事宜，为减少因退单，延迟报销而引起病人与我院发生矛盾，避免不必要的纠纷，我还专门请教了中心审核组长及中心网络工程师等相关人员，总结了原因，并且及时与我院医保办专管上传的人员进行联系、沟通，极力帮助解决工作中存在的各种隐患，尽量避免因现在的费用不上传、退单，而变成持卡后因无上传信息而造成的拒付。不管是拒付医院还是拒付病人，造成拒付的原因基本是相同的，针对费用较大的拒付或因医生的屡次失误造成的拒付，有时我也会及时与相关科室联系或打电话提醒告知相关医生，希望其能够引起足够的重视，避免发生重复原因的拒付，由此也得到了医生们的感激。甲流严重期，中心组务会中提出了明确不予报销的个别中药饮片复方，周四，我也及时将此消息通知各位领导，对此医保主任也及时下达文件给相关科室，在同期就做好防止拒付的准备工作。有时我也会利用周四回院的方便条件，帮助科里及医保办带送一些重要的申报材料或文件，积极地帮助同事联系申报材料的经办人，协调、接收相关的传真资料等。
八个月的时间，从最初的摸索、学习、到工作中发现问题、及时反馈，到目前拒付情况的大大减少，从被拒付的多样化到现在的拒付情况比较单一，看着中心同事对我院的拒付情况反映也越来越少，我也感到非常开心和欣慰。
为了更好的掌握医保的相关政策，充分利用好这段工作的实践和经历，更好的将理论和实践相结合，今年我还利用休息时间，参加了劳动和社会保障专业的学习班，希望通过系统地对社会五险的学习，完善自己，更好的把科室的工作做好，把本职工作做好。在医保中心的工作期间我还利用休息时间查阅一些相关的政策，翻阅了大量的资料，分析产生拒付的原因，针对定点医疗机构如何预防拒付的问题，写了论文一篇。
明年二月底我就可以回“家”了，在剩余三个月的工作和学习中，我会更加努力的学习相关政策，配合医保中心将高峰期的工作完成好，将医院和科室交给我的任务完成好，希望早点回院，更快更好地和同事们一起投入到新一年的科室建设工作中去。
医保工作总结9
1、零星报销支付情况。20xx年全年共支付1591.00万元。其中城乡居民基本医疗保险基金支付1410.36万元；3795人次。六区门诊统筹共支付180.64万元。
2、为在校大学生发生的住院费用及居民医保停保后参加职工医保在等待期内发生的住院费用办理登记，核实确认后，符合条件的给予结算。
3、六区村医培训情况。根据局领导的统一工作部署，联合管理部、信息部，多次深入到六区对基层定点医疗机构及各村卫生所的系统录入及相关台账进行业务指导。
4、及时向信息部提相关业务需求。针对《关于调整我市基本医疗保险异地就医直接结算相关政策的通知》（鸡医保〔20xx〕2号）中提出的自行转诊政策，马上向信息部提交城乡居民自行转诊的系统录入需求。
5、优化工作流程。依据省局规定的手工报销时限为20个工作日，结合审核部实际工作及人员配备情况，优化审核结算流程。在无特殊情况下，20个工作日内可将居民零星报销医疗费拨付到位。
6、特殊病例的'界定情况。针对个别自行转诊并无法认定是否为急诊病例的特殊情况，收取居民复印件填写明细表，等待医疗专家给予认定。无论认定结论是否合格，均第一时间通知患者本人或其家属，对于未构成急诊的病例，耐心解释并告知异地就医所需材料及一站式结算等内容。
存在问题及整改情况
1、审计工作中发现的问题。11月份结束的审计工作中，发现在手工结算时存在诸多漏洞。针对存在的问题发现，零星报销的医疗费务必需要录入系统进行结算。
①对于各别医疗类别仍无法录入系统的，已经汇总并报送到信息部，协调省信息中心给予解决。
②依据审计报告中提到的少支付4201.00元目前已经整改支付到账。
2、急诊界定问题。由于急诊界定频率低、时间不确定，导致积压很多病例。建议每2周统一鉴定一次。
3、系统录入问题。目前系统仍然无法录入的类型有：
①失独家庭补差；
②血液病的用血补差；
③儿童苯丙酮尿症；
④贫困儿童先心病；
⑤自行转诊。
系统录入后结算错误的类型有：
①门（急）诊抢救（结算金额为0）；
②门诊大病中重性精神病、艾滋病、肝硬化（获取进段比例参数时，未找到对应报销比例）；
③异地安置人员录入系统结算时未设置60天等待期。针对以上系统问题已经多次提交到信息部。
4、居民因急诊抢救在鸡密虎未定点医疗机构住院，建议明确医院级别。
医保工作总结10
今年以来，在区人力资源和社会保障局的领导下，在市级业务部门的指导下，我中心紧紧围绕20xx年医疗保险工作重点，贯彻落实医疗保险市级统筹工作，不断完善医疗保险政策，进一步提高医疗保险待遇水平，加强基金监管，提高医疗保险管理服务水平，促进医疗保险健康持续发展。现将我区20xx年医疗保险工作总结如下。
一、基本运行情况
(一)参保扩面情况
截至12月底，全区参加城镇医疗保险的人数为XX人，比去年年底净增X人，完成市下达任务(净增X人)的X%。其中城镇职工参保XX人(在职职工XX人，退休职工XX人)，在职与退休人员比例降至2.4：1，城镇居民参保XX人(其中学生儿童XX人，居民XX人)。
(二)基金筹集情况
截至12月底，城镇职工基本医疗保险收缴基金XX万元，其中统筹基金XX万元(占基金征缴的66.6%)，个人账户XX万元(占基金征缴的33.4%)，大额救助金征缴Xx万元，离休干部保障金XX万元。
(三)基金支出、结余情况
城镇职工医疗保险基金支出实际应支与财务支出不同步，财务支出要滞后，截止目前财务支出到20xx年6月底，20xx年下半年暂未支出，因此实际的应支情况更能反映今年的实际运行情况。
至12月底财务(统筹支出20xx年下半年和到20xx年上半年的，还有部分未支)支出XXx万元，其中统筹金支XXx万元(财务当期结余XX万元)，个人账户支XX万元。其中，涉及20xx年的费用XX万元，统筹应支付XX万元，实际垫付XX万元(不含超定额和保证金)。
实际应支XXx万元，其中统筹应支XXx万元(结余XX万元)，个人账户应支XX万元;大额救助应支Xx万元(结余Xx万元);离休干部保障金应支XX万元(结余Xx万元)。
二、参保患者受益情况
今年，城镇职工住院XX人，住院率X%，住院人次XX人次，医疗总费用XXx万元，次均人次费XXx元，统筹支出XXx万元，统筹支出占住院总费用的X%;享受门诊大病的患者有XX人次，医疗总费用XX万元，统筹支付XX万元(门诊报销比例达X%)，门诊统筹支出占统筹总支出的X%;大额救助金支付Xx人次，纳入大额统筹的费用为Xx万元，大额应支Xx万元;20xx年离休干部Xx人，离休干部长期门诊购药Xx人，门诊总费用Xx万元，离休人员定点医院住院Xx人次，总费用XX万元。离休干部住家庭病床Xx人次，医疗费用Xx万元。
三、主要工作
(一)贯彻落实几项重点工作，不断提高基本医疗保障水平。做好档案整理归档工作。在局领导的大力支持下，区医保处按照市局要求购置了标准的档案装具，并组织各科室档案专管员到市局学习，做到整档标准化、统一化，截止12月底各科室的`档案归档工作已进行至7.8月份，基本结尾。开展考察调研。了解医保市级统筹的政策衔接、网络建设、参保管理、两定机构管理、基金管理以及具体工作步骤、措施等。
及时处理职工医保市级统筹遗留问题。按照职工医保市级统筹的有关要求，对我区存在的问题进行了认真梳理，积极与市局相关处室多次衔接，部分遗留问题得到了解决。
实行了周例会制度，每周召开主任办公会，对上周工作及时总结，对下周工作及时安排，做到今日工作今日毕。
完成下半年的门诊慢性病的评审工作，20xx年1月份新增特疾病号Xx人，12月份底新参评Xx人，通过Xx人，通过率X%(其中申报恶性肿瘤和透析的患者共有X人，通过并享受的有X人)。截至20xx年底特疾病号固定门诊购药XX人。
(二)完善协议，加强两定机构管理
截止目前我处共有定点医疗机构X家(其中X家医院，X家门诊)药店Xx家，进入3月份以来，我处联合市医保处对全市X家定点医院和全部定点门诊、药店进行考核。截止12月份之前的个人报销已经完成，共报销Xx人次，基本统筹支付Xx万余元，大额支付Xx万余元，超大额支付X万余元。转外就医备案人员Xx人，在职Xx人，退休Xx人。向省内转院的有Xx人，向省外转的有Xx人。
异地就医政策有重大突破。济南异地就医联网结算政策出台以来，很大程度上解决了重病患者的医疗负担。最近这一政策又有新变化，为了扩大患者就医范围，济南由原来的X家定点医院增加为现在的X家，上半年共有Xx人次享受这一惠民政策。
通过建立定点医疗机构分级管理卫生信用档案来加强对定点医疗机构的管理，促进医疗机构提高医疗服务质量，控制不合理医疗费用支出。在对定点的监控上实现网络监控与实地稽查相结合、日常检查与不定期抽查相结合、明查与暗访相结合。截止12月底，共计查出医院违规X次，违规定点药店X家，经过调查核实剔除不属于医保支付范围的意外伤害X例，对于违规情况严重、违规次数频繁的医院给予暂停其定点医疗资格的处罚，对违规的药店视情节进行相应处罚扣除保证金，对多次违规的，取消医疗保险定点资格。在个人报销审核中，剔除不予报销的有X例，涉及金额约X万元。
(三)夯实基础服务工作，提高整体经办水平
1、加强网络建设。市级统筹之后软件系统及管理方式、方法有较大改变，综合科要做好升级前后的衔接工作以及医院等医疗机构的解释说明工作，为统筹后的工作做好铺垫，以便加快工作效率。
2、收缴、报销做好政策的衔接工作。统筹后的参保政策、报销政策也有小幅度的变动，保险科、医管科根据市级统筹文件规定，领会文件精神，及早掌握新政策、新规定并做好对参保人员的解释说明工作。
四、医疗保险工作中存在的主要困难及解决办法
医疗保险已实现了无缝隙覆盖，扩面工作已完成了它历史性的任务，医疗保险今后工作的重点将是“促征缴”与“减支出”以便维持“收支平衡”，这是工作重点也是难点。
1、促征缴工作。收不上来就支不出去，职工参保总人数是Xx，其中缴费的只有XXx人的在职职工(退休人员不缴费)，且退休人员的个人账户计入金额都由单位缴纳部分划入，统筹金收入占基金总收入的X%，而统筹金支出却占基金总支出的X%，且企业欠费、灵活就业人员、下岗职工断保现象时有发生，造成基金征缴困难，统筹金难以维持收支平衡。居民断保现象更是严重，居民连续缴费意识不足。
2、医疗保险的管理工作依然面临着严峻的考验，一方面定点医疗机构、定点零售药店数量增加，参保人员不断增多，老龄化严重，住院病号逐年增多，定点医院对费用控制的意识不强，力度不大，医疗费用连年增长，某些定点单位、参保人员受利益驱使，想方设法套取医保基金。另一方面医保处各科室工作人员有限，工作量急剧增加，由于缺乏计算机、医学、统计等专业性人才，工作效率得不到有效提高，给经办机构带来了极大的考验。我们的医疗管理和医疗结算方式要与时俱进，急需进行付费方式的改革。
五、科学谋划，求真务实，继续做好明年的医疗保险工作
以科学发展观为统领，以中共中央、国务院新医改文件为指导，以《社会保险法》实施为契机，按照规范化、人性化、制度化的要求，为全区经济发展和社会进步做出新贡献，促进全区医疗保险经办工作再上新台阶。
(一)夯实两个基础，进一步提高医疗保险管理水平
医疗保险工作直接面对广大人民群众，全部政策都体现在落实管理服务上，经办责任重大。必须下大力气夯实经办机构建设和提高指标监控水平两项基础工作。
一是加强经办机构规范化建设。着力规范窗口建设，提高医保经办水平，按照统一标准、简化程序的原则，继续优化业务流程，确保各个环节衔接顺畅，为参保人员提供优质、高效、便捷的医保服务。进一步健全内控制度，严格执行社保基金财务会计制度，确保基金安全完整。
二是提高指标监控水平。建立健全指标监控体制，细化涉及医疗保险费用的各项指标，根据系统即时检测并做好统计分析报表，通过分析各项指标的变量，掌握医疗机构的医保工作运行情况，及时发现问题，确保基金安全运行。
(二)加大医保审核力度，确保基金安全完整
通过建立健全违规举报奖励制度等方式，充分发挥社会舆论监督作用，对单位和个人套取社保基金行为进行监督检查，加大对定点机构、药店的查处力度，按规定给予相应处理，确保基金安全。做好医疗费用审核、稽核力度，进一步优化审核流程。
(三)抓好几项重点工作的贯彻落实
一是做好城镇职工、居民基本医疗保险门诊统筹相关工作。根据职工门诊慢性病病种费用以及用药情况，详细分析可行的费用控制方法和付费机制，完善监督管理措施，防范基金风险，确保门诊统筹顺利推进、安全运行。
二是进一步加强定点医院的监督管理，全面落实定岗医师制度，考试合格的医师建立医师数据库，医师信息和病号住院信息一同上传至医保中心，医保中心对医师的超定额、违规等情况进行相应扣分，根据医师得分情况对定岗医师进行相应处罚。完善定点医院服务协议和医疗费用结算办法，对定点医院实行信誉等级管理，引导其加强自我管理。
三是做好医疗付费方式改革的测算摸底工作。为医疗付费方式改革做好调研，提供事实依据。
医保工作总结11
20xx年，我院在医保中心的领导下，根据《xxx铁路局医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》与《城镇职工基本医疗保险管理暂行规定》的规定，认真开展工作，落实了一系列的医保监管措施，规范了用药、检查、诊疗行为，提高了医疗质量，改善了服务态度、条件和环境，取得了一定的成效，但也存在一定的不足，针对医疗保险定点医疗机构服务质量监督考核的服务内容，做总结如下：
一、建立医疗保险组织
有健全的医保管理组织。有一名业务院长分管医保工作，有专门的医保服务机构，医院设有一名专门的医保联络员。
制作标准的患者就医流程图，以方便广大患者清楚便捷的进行就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置，使广大患者明白自己的就医流程。
建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度，并根据考核管理细则定期考核。
设有医保政策宣传栏、意见箱及投诉咨询电话，定期发放医保政策宣传单20xx余份。科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题，及时解决。以图板和电子屏幕公布了我院常用药品及诊疗项目价格，及时公布药品及医疗服务调价信息。组织全院专门的医保知识培训2次，有记录、有考试。
二、执行医疗保险政策情况
20xx年6—11月份，我院共接收铁路职工、家属住院病人人次，支付铁路统筹基金xxxx万元，门诊刷卡费用xxx万元。药品总费用基本控制在住院总费用的40％左右，在合理检查，合理用药方面上基本达到了要求，严格控制出院带药量，在今年8月份医保中心领导给我院进行了医保工作指导，根据指出的问题和不足我院立即采取措施整改。加强了门诊及住院病人的管理，严格控制药物的不合理应用，对违反医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，对一些有多次犯规行为者进行严肃处理，直至停止处方权，每次医保检查结果均由医院质控办下发通报，罚款由财务科落实到科室或责任人。ct、彩超等大型检查严格审查适应症，检查阳性率达60%以上。
三、医疗服务管理工作
1、有医保专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。
2、严格按协议规定存放处方及病历，病历及时归档保存，门诊处方按照医保要求妥善保管。对达到出院条件的病人及时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制。
3、对超出医保范围药品及诊疗项目，由家属或病人签字同意方可使用。
4、医保科发挥良好的沟通桥梁作用。在医、患双方政策理解上发生冲突时，医保科根据相关政策和规定站在公正的立场上当好裁判，以实事求是的态度作好双方的沟通解释，对临床医务人员重点是政策的宣讲，对参保人员重点是专业知识的解释，使双方达到统一的认识，切实维护了参保人的利益。
医保科将医保有关政策、法规，医保药品适应症以及自费药品目录汇编成册，下发全院医护人员并深入科室进行医保政策法规的培训，强化医护人员对医保政策的理解与实施，掌握医保药品适应症。通过培训、宣传工作，使全院医护人员对医保政策有较多的了解，为临床贯彻、实施好医保政策奠定基础。通过对护士长、医保联络员的强化培训，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用，随时按医保要求提醒、监督、规范医生的治疗、检查、用药情况，从而杜绝或减少不合理费用的发生。与医务科、护理部通力协作要求各科室各种报告单的数量应与医嘱、结算清单三者统一，避免多收或漏收费用；严格掌握适应症用药及特殊治疗、特殊检查的使用标准，完善病程记录中对使用其药品、特治特检结果的分析；严格掌握自费项目的使用，自费协议书签署内容应明确、具体；与财务科密切合作，保障参保人员入院身份确认、出院结算准确无误等。做到了：
一查病人，核实是否有假冒现象；
二查病情，核实是否符合入院指征；
三查病历，核实是否有编造；
四查处方，核实用药是否规范；五查清单，核实收费是否标准；
六查账目，核实报销是否合理。半年来没有违规、违纪现象发生。
四、医疗收费与结算工作
严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。今年10月份，及时更新了20xx年医保基本用药数据库及诊疗项目价格，保证了临床记账、结算的顺利进行。
五、医保信息系统使用及维护情况
按要求每天做了数据备份、传输和防病毒工作。半年来，系统运行安全，未发现病毒感染及错帐、乱帐情况的发生，诊疗项目数据库及时维护、对照。网络系统管理到位，没有数据丢失，造成损失情况的发生。
工作中存在的`不足之处：如有的医务人员对病历书写的重要性认识不足：对病情变化的用药情况记录不及时；有的对医技科室反馈的检查单不认真核对、分析，造成病历记载不完善现象；有些医生对慢性病用药范围的标准掌握不清楚，偶尔有模棱两可的现象。对参保人群宣传不够，部分参保人员对我院诊疗工作开展情况不尽了解。这些是我们认识到的不足之处，今后会针对不足之处认真学习、严格管理、及时向医保中心请教，以促使我院的医疗保险工作愈来愈规范。
六、明年工作的打算和设想
1、加大医保工作考核力度。增加一名专职人员，配合医院质控部门考评医疗保险服务工作（服务态度、医疗质量、费用控制等）。
2、加强医保政策和医保知识的学习、宣传和教育。
3、进一步规范和提高医疗文书的书写质量，做到合理检查、合理用药。每季度召开医院医保工作协调会，总结分析和整改近期工作中存在的问题，把各项政策、措施落到实处。
4、申请每年外派2—3名工作人员到铁路局管理先进的医院学习和提高。
医保工作总结12
二、真正改革到谁的头上，收款、挂号进后勤服务中心马上实施。各种思想都会涌现，发牢骚也是难免的.作为财务组长，应配合领导作好工作，受点气，委屈点是正常的权当是为改革做点贡献。
怕经济上吃亏，1.进中心人员有顾虑。财务组配合领导，把改革意义讲透，主要是已有人员编制不动，改革是引入机制，并非侵害他利益。
会出现管理上的衔接问题，2.人员进入中心之后。财务组多与中心工作人员联络，同时充分发挥管理员曹娟的管理职能，倾听他意见，配合医院领导完成开展的各项工作，工作过程中，发现问题，随时解决，并按要求每月对托管人员评定优劣而打分向中心汇报，财务组在业务上多指导，使这一工作平稳过渡。
医保工作总结13
20xx年县医院医保工作总结20xx年在我院领导重视下，按照医保中心的工作精神，我院认真开展各项工作，经过全院医务人员的共同努力，我院的医保工作取得了一定的成绩，现将我院医保工作总结如下：
一、领导重视，宣传力度大
为规范诊疗行为，保障医保管理持续发展，院领导高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。建立了由“一把手”负总责的医院医保管理工作领导小组。业务院长具体抓的医保工作。各临床科室科主任为第一责任人，负责本科医保工作管理，重点负责本科医保制度具体实施。
为使广大职工对医保政策及制度有较深的了解和掌握，我们进行了广泛的宣传学习活动。召开全院职工会议，讲解医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。举办医保知识培训、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。
二、措施得力，规章制度严
为使医保病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院印发了医保病人住院须知，使参保病人一目了然。配置了电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属签字，对医保帐目实行公开制度，自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。医保管理工作领导小组制定了医保管理制度和处罚条例，每季度召开医院医保管理工作领导小组会议，总结分析近期工作中存在的.问题，把各项政策措施落到实处。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。医院职工开展以文明礼貌,优质服务,受到病人好评。
为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，我院制订了医疗保险服务的管理规章制度。定期考评医疗保险服务态度、医疗质量、费用控制等计划，并定期进行考评，制定改进措施。加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边即访政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无二证一卡，对不符合住院要求的病人一律不予收住。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查。及时严肃处理，并予以通报和曝光。今年我院未出现差错事故，全院无违纪违规现象。
三、改善服务态度，提高医疗质量
医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。我院分管院长不定期在晨会上及时传达新政策和反馈医保中心的有关医疗质量和违规通报内容，了解临床医务人员对医保制度执行情况，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。
通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。大大提高了参保住院患者满意度。通过全院职工的共同努力和认真工作，圆满完成了全年各项任务。
在今后的工作中，我们还需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为医保人员服务，力争把我院的医保工作推向一个新的高度，为我院医保工作顺利开展作出贡献。
医保工作总结14
20xx年，对于我来说，是非常有意义的一年，也可以说在我人生当中，这段回忆更是抹不去的。首先，我想借这个机会感谢科室的各位领导，感谢领导对我的信任，给了我一个非常好的锻炼的机会。
今年四月份我接受科室安排，到医保中心工作和学习，差不多一年的时间。因为与本职工作有着密不可分的关系，作为我个人，不仅非常愿意，更非常珍惜这次机会。从4日到现在，虽然还不到一年，但也已经在另一个环境中经历了春夏秋冬，现在的身心多了几分成熟，对科室也多了几份想念，同时更感觉对医院和医保中心多了几分不同的责任。
在新的环境中，我也为自己明确了新的工作方向和目标：尽量的减少我院的拒付，同时更多的掌握医保政策。为了实现这个方向和目标，我也做了小小的规划，争取在工作中多积累、学习中多思考，发现问题多反馈。到医保中心已经八个月了，工作是紧张而充实的，每个月都必不可少地会安排加班，有时更会有整整一天的连续加班，包括中午和晚上。
工作辛苦而忙碌，主要的工作是对北京市涉及的所有定点医疗机构进行门诊票据的审核。从4日截止目前，我的工作审核情况如下：审核门诊上传及手工退单人次总共约15251人次，审核涉及金额约3543万元，审核单张票据总共约46万张，最高单日审核量达到了35多份。
除了对基本医疗保险的审核，有时中心还会安排我对各定点医疗机构报送的海淀医保票据进行审核或帮助复审组对已审票据进行复审的抽查工作。在医保中心工作的一些同事一部分是来自各家医院，大家在一起相处融洽，也经常会针对各家医院的不同特点进行互相的学习和讨论，这使我对其他医院相关科室的工作性质、工作程序也有了更多的了解。
审核工作中，因为票据是以个人为单位装订报送的，相对定点医疗机构来说，审核及发现问题也是随机的，在审核的同时，我非常注意审核中出现的'各种情况，并着重积累相关的临床知识和医保的相关政策、更重要的是造成拒付的各种原因。包括超物价收费、非本人定点、开药超量、超限级收费、自费药品、改变用药途径、门诊票据日期与住院日期交叉、非临床诊断必需的诊疗项目、部分先天疾病治疗费用等等几种拒付情况进行了登记和总结。
最重要的是针对工作中遇到的我院出现的各类拒付问题，进行及时的总结、汇报工作。我院涉及的问题有超限级的诊疗项目、超限级用药、开药超量、科室超物价收费等等，每次中心组务会和小教员会后，针对会议中通知的与医院利益紧密相关的信息，我都会及时反馈，并坚持每周四回单位向各部门主管医保工作的领导进行了书面的工作汇报，无论刮风下雨，从来没有间断，我想我会继续把它当成了一项任务和责任来认真对待和完成。
针对我院门诊票据个别月份出现大量未上传事宜，为减少因退单，延迟报销而引起病人与我院发生矛盾，避免不必要的纠纷，我还专门请教了中心审核组长及中心网络工程师等相关人员，总结了原因，并且及时与我院医保办专管上传的人员进行联系、沟通，极力帮助解决工作中存在的各种隐患，尽量避免因现在的费用不上传、退单，而变成持卡后因无上传信息而造成的拒付。
不管是拒付医院还是拒付病人，造成拒付的原因基本是相同的，针对费用较大的拒付或因医生的屡次失误造成的拒付，有时我也会及时与相关科室联系或打电话提醒告知相关医生，希望其能够引起足够的重视，避免发生重复原因的拒付，由此也得到了医生们的感激。甲流严重期，中心组务会中提出了明确不予报销的个别中药饮片复方，周四，我也及时将此消息通知各位领导，对此医保主任也及时下达文件给相关科室，在同期就做好防止拒付的准备工作。
有时我也会利用周四回院的方便条件，帮助科里及医保办带送一些重要的申报材料或文件，积极地帮助同事联系申报材料的经办人，协调、接收相关的传真资料等。
八个月的时间，从最初的摸索、学习、到工作中发现问题、及时反馈，到目前拒付情况的大大减少，从被拒付的多样化到现在的拒付情况比较单一，看着中心同事对我院的拒付情况反映也越来越少，我也感到非常开心和欣慰。
为了更好的掌握医保的相关政策，充分利用好这段工作的实践和经历，更好的将理论和实践相结合，今年我还利用休息时间，参加了劳动和社会保障专业的学习班，希望通过系统地对社会五险的学习，完善自己，更好的把科室的工作做好，把本职工作做好。在医保中心的工作期间我还利用休息时间查阅一些相关的政策，翻阅了大量的资料，分析产生拒付的原因，针对定点医疗机构如何预防拒付的问题，写了论文一篇。
明年二月底我就可以回“家”了，在剩余三个月的工作和学习中，我会更加努力的学习相关政策，配合医保中心将高峰期的工作完成好，将医院和科室交给我的任务完成好，希望早点回院，更快更好地和同事们一起投入到新一年的科室建设工作中去。
医保工作总结15
我在医院主要负责的是医保工作，到现在已经有xx年时间，时间很短，没有什么成绩可以讲出来，把我这一年的工作所得向大家作出汇报。
1、自xx年1月1日起我院门诊交易1272笔，住院51人次，结账49人次，在院2人次，住院病人涉及大兴，东城、宣武、朝阳、崇文五个区县，现顺利结算46笔：费用xx。37元；未结算3笔：费用xx。34元。在已经结算的费用中无拒付发生，医保病人门诊住院数据上传准确，无垃圾数据反馈信息。
2、从1月份开展工作至今院内医保系统运行正常，在4月份由于系统原因导致医保单机不能正常工作，及时的与首信公司联系并将系统修理好，细致的查找问题发生的原因，及时的安装杀毒软件。在xx年先对院内的医保单机及时的进行了13次补丁的更新安装，每次都能够做到在最新更新的第一时间将我院的医保系统进行及时的升级工作。期间在五月份进行医院his系统改造，做好医保门诊住院接口顺利的完成医保病人直接his录入然后导入医保工作计算机的工作。
3、做好与医保中心的上传下达工作，对于工作中出现的问题能够及时的解决。xx年参加市区两级医保中心组织的会议培训6次，在9月23日的实施刷卡培训会上领回读卡器两台，sim卡机三台，医保卡试用卡一张，实施刷卡工作将在明年初在郊区县展开。
xx年迎接区社保中心检查两次，xx年9月14日区社保中心闫主任一行三人对我院的医保工作从病历质量，物价，收费管理，医保系统使用等几个方面进行了督导检查，肯定了医院的工作同时指出了工作中存在的不足。在检查后根据督导小组提出的问题认真整改，并将整改报告交到区医保中心。xx年10月15号区社保中心对我院的医疗保险情况进行了检查，对医院给员工参加社会保险做出了较高的评价。
4、医保工作是一个繁琐的工作，从药品目录到诊疗目录，再到服务设施目录，每一项都需要认真的考对，感谢所有同事的帮助，是你们的协助才使医保工作顺利开展，xx年对院内员工从医保的政策规定、我院能收治的病人、医保的报销要求、医保中的注意事项等几个方面进行了医保知识的培训。
为落实龙医保【xx】第40号文件精神，《关于开展对医保定点医疗机构基金使用情况调研的通知》的有关要求，我院立即组织相关人员严格按照城镇职工医疗保险的政策规定和要求，对医保基金使用情况工作进行了自查自纠，认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：
一、提高思想认识，严肃规范管理
为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了以院分管院长为组长，相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律管理、自我管理。
严格按照我院与医保中心签定的《连城县医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。
二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理为确保各项制度落实到位，建立健全了各项医保管理制度，结合科室工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资料。医护人员认真及时完成各类文书、及时将真实医保信息上传医保部门。
开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代药等违法行为的发生；对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。
三、建立长效控费机制，完成各项控费指标
我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室，实行综合性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度检查。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。
充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。
加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加强对“大处方”的查处，建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量管理规定。
我院明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，凡是费用较低的'检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查项目；不是病情需要，同一检查项目不得重复实施，要求大型仪器检查阳性率达到70%以上。
加强了对医务人员的“三基”训练和考核，调整、充实了质控小组和医疗质量专家组的力量，要求医务人员严格遵循医疗原则和诊疗常规，坚持因病施治、合理治疗，加大了对各医疗环节的监管力度，有效地规范了医疗行为。
通过上述举措，我院在业务量快速增长的同时，各项医保控费指标保持在较低水平。根据统计汇总，今年1-3月份，医院门诊总人次3584人比去年同期增长1.42%；出院人次191人比去年同期下降4.5%；门诊住院率4.96%同比去年下降0.3%；二次返院率6.81%同比去年下降0.19%；住院总费用108.83万元同比去年下降10.98%，医保基金费81.06万元同比去年下降9.51%；药品费用32.49万元，同比去年下降14%，大型仪器检查费用4.71万元同比去年下降2.69%；平均每位出院患者医药费用5697.87元；较去年下降6.78%。
四、存在的问题
1、由于我院外科今年第一季度开展手术治疗的患者较同期多，故耗材费用和大型仪器检查占比略有所增长，其中耗材费用2.71万元同比去年增长12.92%；百元耗材比3.55%同比去年增长0.71%；大型仪器检查占比4.33%同比去年增长0.37%。
2、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，医疗保险政策认识不足，对疾病诊疗不规范。
五、整改措施
1、组织相关医务人员对有关医保文件、知识的学习。
2、坚持合理检查，合理诊治、合理应用医疗器材，对患者的辅助检查、诊疗，要坚持“保证基本医疗”的原则，不得随意扩大检查项目，对患者应用有关医疗器材应本着质量可靠、实惠原则，坚决杜绝不合理应用。
通过对我院医保工作的自查整改，使我院医保工作更加科学、合理，今后我院将更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，提高我院医疗质量和服务水平，使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障。
【医保工作总结】相关文章：
医院医保工作总结11-07
医院医保科工作总结08-16
医院医保工作总结(15篇)09-05
医保年终工作总结06-07
医保年终工作总结07-05
医保整改报告04-19
医保财务工作总结10-10
医保整改报告通用01-01
福州职工医保报销比例08-28
个人医保申请书08-18