不服工伤保险待遇起诉状

不服工伤保险待遇起诉状

不服工伤保险待遇起诉状1

　　原告：______________，身份证号码_________________，性别_____________，出生_______________年_______________月，住址：_____________。电话：_________________

　　被告：______________有限公司法定代表人：______________，职务_______________。地址：______________电话：_________________

　　诉讼请求一、判令被告立即支付经济赔偿金_____________元;

　　二、依法判令被告支付停工留薪期工资_______________元;

　　三、依法判令被告支付一次性伤残补助金_____________元，一次性伤残医疗补助金_______________元，一次性伤残就业补助金_____________元;

　　四、依法判令被告承担鉴定费_______________元、交通费_______________元;

　　五、判令被告承担本案诉讼费及其它一切法院费用。事实与理由________年____月____日被告招录原告进入被告公司从事缝纫操作工，月工资约_____________元。________年____月____日下午，原告在工作时不慎受伤，20__年6月9日被认定为工伤，________年____月____日被认定构成工伤十级伤残。自________年____月____日，被告不再为原告及其他职工缴纳社会保险，原告根据相关规定解除劳动合同，被告未能及时支付原告经济补偿金，原告于20__年9月25日申请劳动仲裁。现要求被告支付经济赔偿金6个月_____________元/月_____2=_______________元、停工留薪期4个月_____________元/月=_______________元、一次性伤残补助金7个月_____________元/月=_______________元、一次性伤残医疗补助金5.92个月_____________元/月=_______________元、一次性伤残就业补助金3个月_____________元/月=_______________元、鉴定费_______________元、交通费_______________元。为维护自身合法权益，原告特诉至贵院，望贵院依法判如所请。

此致

市北区人民法院

　　具状人：______________

　　___________年____月____日

不服工伤保险待遇起诉状2

　　原告：_________________姓名：_____________性别：_____________年龄：_________________民族：_____________职务：_________________工作单位：________________住址：________________电话：________________

　　委托代理人：_________________姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________民族：_____________职务：______________工作单位：________________住址：________________电话：________________

　　被告：_________________名称：______________公司地址：______________电话：______________

　　法定代表人：_________________姓名：_____________职务：_________________

　　案由：_________________工伤保险待遇纠纷诉讼请求：_________________1：_________________2：_________________事实及理由：_________________

此致

　　市人民法院原告(签名)：

_____________年_____月_____日。

不服工伤保险待遇起诉状3

　　原告：_________________性别：_________________年龄：_________________籍贯：_________________民族：_________________工作单位：_________________联系方式：_________________地址：_________________委托人代理人：_________________

　　被告：_________________法定代表人：_________________地址：_________________联系方式：_________________案由：_________________工伤事故损害赔偿纠纷诉讼请求：_________________

　　望贵院支持诉请为感!

此致

_______________人民法院

　　具状人：_________________

　　_____年_____月_____日

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