医院患者介绍信

医院患者介绍信范本

　　医院患者介绍信范本（中英双语）

　　介绍患者前往的医撩机关名

　　此人在日本被诊断患有结核并正在进行治疗。由于患者不得不回国，希望回国后能给予继续治疗，并将治疗经过及结果通知元保健医疗机关。

　　元保健医疗机关 姓名

　　１）患者情报

　　姓名 结核发生动向调查ID

　　国名 性别（１：男、２：女）

　　出生年月日 西历 年 月 日

　　本国内住址

　　２）过去的结核治疗史

　　１）初次治疗、 ２）再次治疗（前次处方 治疗结果 ）

　　３）检查结果

　　１）细菌检查

　　咯痰涂抹检查结果 １：涂抹阳性（ ） ２：阴性 ３：检查中

　　咯痰涂抹检查结果 １：培养阳性 ２：阴性 ３：检查中

　　药剂感受性检查结果

　　ＩＮＨ （ μｇ/ｍｌ） １：耐性 ２：感性 ３：其它

　　ＲＦＰ （ μｇ/ｍｌ） １：耐性 ２：感性 ３：其它

　　ＳＭ （ μｇ/ｍｌ） １：耐性 ２：感性 ３：其它

　　ＥＢ （ μｇ/ｍｌ） １：耐性 ２：感性 ３：其它

　　２）其它检查所见（HIV、肝疾患、糖尿病等）

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