潮州市基本医疗保险门诊特定病种须知

潮州市基本医疗保险门诊特定病种须知

　　门诊特定病种是指符合规定范围的指定慢性病或特殊疾病，参保人如患有符合门诊特定病种规定的病种，可申请享受门诊特定病种医疗待遇。以下是小编为大家整理的潮州市基本医疗保险门诊特定病种须知，欢迎阅读与收藏。

　　门诊特定病种范围

　　一 指定慢性病：高血压病（Ⅱ期及Ⅱ期以上）、糖尿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森病、重度精神疾病（包括精神分裂症、偏执性精神障碍、心境障碍、分裂情感性精神病和强迫症）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、血友病、癫痫、强直性脊柱炎、白内障（手术）、泌尿系结石（体外碎石）、冠心病、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期），结核病等17种。

　　二 指定特殊疾病：恶性肿瘤、慢性肾功能不全（失代偿期）、器官移植术后（抗排异反应治疗）、血管炎、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）、艾滋病（不含属于公共卫生费用）、肝硬化（失代偿期）、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症，限肌力3级及3级以下）等9种。

　　门诊特定病种的申报、复查（抽查）

　　一 申报。

　　申请门诊特定病种的参保人，应先携带本人病历、一寸免冠相片一张及《参保凭证》到参保地社保局领取《潮州市医疗保险门诊特定病种体检表》（下称《体检表》），然后到指定的门诊特定病种诊断医院医务部门组织体检，由2名相关专业的医师（其中副主任医师不少于1名）在诊断结论上签名，并由该诊断医院医务部门加盖公章确认，最后凭《体检表》、病历及相关资料到参保地社保局办理审核、确认享受门诊特定病种待遇资格的手续，并打印《门诊特定病种受理通知书》给参保人，自确认资格之日起可享受门诊特定病种待遇。

　　二 复查（抽查）。

　　医疗保险经办机构建立对享受门诊特定病种待遇参保人的复查（抽查）制度，复查（抽查）结果作为参保人继续享受门诊特定病种待遇的依据。未按规定进行复查（接受抽查）或经复查（抽查）达不到门诊特定病种诊断标准的参保人应中止享受门诊特定病种待遇。

　　年满60周岁的参保人以及经医疗保险经办机构统一组织的体检或抽查确认达到门诊特定病种诊断标准的参保人，除达到所患疾病待遇退出标准的，可免予复查，但应于每年年底前到参保地社保局更换下一年度的《门诊特定病种受理通知书》。

　　潮州市门诊特定病种诊断医院名单

　　潮州市中心医院、潮州市潮州医院（潮州市人民医院）、解放军第一八八医院、潮州市中医医院、潮州市红山医院、湘桥区人民医院、饶平县人民医院、饶平县华侨医院、潮安区人民医院、潮安区庵埠华侨医院。

　　费用结算

　　一 就医机构。

　　符合享受门诊特定病种待遇的参保人应选择并确定一家本市基本医疗保险定点医疗机构（不含社区卫生服务站）作为门诊特定病种就医机构；如参保人经参保地社保局同意在异地就医的，应选择并确定一家就医地的基本医疗保险定点医疗机构作为就医机构。

　　所选定的就医机构在一个年度内不得变更。如需变更就医机构的，应于每年12月20日前到参保地社保局办理变更手续，自次年1月起生效。

　　二 起付标准和报销比例。

　　参保人的门诊特定病种医疗费用起付标准按有关规定执行。

　　在本市就医的，统筹基金支付比例按选定就医医疗机构的住院医疗费用支付比例执行；在异地就医的，按本市三类医院的支付比例执行。

　　门诊特定病种的报销范围

　　纳入门诊特定病种范围疾病的治疗用药、诊疗项目和医疗服务设施必须符合基本医疗保险报销范围，且与该疾病治疗相符合。

　　门诊特定病种支付限额

　　特诊支付限额

　　病种名称居民医疗保险职工医疗保险

　　单一指定慢性病2500元5000元

　　多种指定慢性病4000元8000元

　　恶性肿瘤20000元40000元

　　慢性肾功能不全（失代偿期）非透析治疗7500元15000元

　　慢性肾功能不全（失代偿期）透析治疗52000元80000元

　　器官移植术后（抗排异反应治疗）45000元70000元

　　肝硬化（失代偿期）、脑血管疾病后遗症10000元20000元

　　艾滋病（不含属于公共卫生费用）5000元10000元

　　脑血管疾病后遗症10000元20000元

　　其他指定特殊疾病25000元50000元

　　补充说明

　　△参保人享受特殊门诊待遇首年的支付限额按其当年具备享受待遇资格的月数计算。即首年的支付限额为：该病种的年度支付限额除以12，再乘以确认该参保人具备享受待遇资格时的当年剩余月数（含确认享受待遇资格当月）。

　　△统筹基金支付特殊门诊的医疗费，一并计算在参保人该年度统筹基金累计最高支付限额内（即包括住院费用和特殊门诊费用）。

　　拓展内容：广东潮州市城乡居民基本医疗保险住院待遇

　　1.城乡居民基本医疗保险普通住院待遇标准详解。

　　城乡居民基本医疗保险住院医疗费用起付标准为：本市一类医院300元(精神病专科100元);本市二类医院500元;本市三类医院800元;市外市级及以下医院1200元;市外省级以上医院1500元。

　　城乡居民基本医疗保险分为A档、B档两个档次。具体报销比例如下：

　　(1)参加城乡居民基本医疗A档(每年每人缴费30元)，统筹基金支付比例为：本市一类医院(精神病专科医院、基层卫生院、社区服务中心)80%;本市二类医院(除一类、三类之外的定点医院)75%;本市三类医院(潮州市中心医院、潮州市人民医院、中国人民解放军第一八八医院)60%;外市医院50%。

　　(2)参加城乡居民基本医疗B档(每年每人缴费84元)，统筹基金支付比例为：本市一类医院85%;本市二类医院80%;本市三类医院65%;外市医院55%。

　　参加城乡居民基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额为20万元，加上大病保险年度支付限额10万元(对参保人个人负担符合政策的医疗费用年度累计超过1万元以上部分进行“二次报销”)，共30万元。

　　2.参保人如何办理城乡居民医疗保险报销手续?

　　参保人到我市当地定点医疗机构办理入院手续时，需提供身份证原件或参保凭证，交由医院的办理人员核实，核实无误后在出院结算的时候会直接按相应比例报销，参保人只需要支付自费部分的金额即可。

　　参保人到外地定点医疗机构住院就医时，需携带参保凭证和相关病历资料(如：疾病证明书/出院小结/检查报告)到参保地社保经办机构办理异地就医手续，凭受理通知书、本人身份证和参保凭证到异地就诊医疗机构办理登记手续，出院结算时直接按相应比例报销，参保人也只需在异地入住医院支付自费部分的金额即可。

　　参保人到外地非定点医疗机构住院就医时，同样需要携带参保凭证和病历资料前往参保地社保经办机构办理异地就医手续，领取受理通知书后前往外地非定点医疗机构办理入院手续。参保人在办理出院时需先行垫付医疗费用后凭受理通知书原件、参保凭证、本人银行账号复印件、疾病证明原件(加盖医院公章)、出院小结原件(加盖医院公章)、费用收据原件(加盖医院公章)和费用清单原件(加盖医院公章)等资料回参保地社保经办机构按相应比例进行报销。

　　参保人员因急病需在外地医疗机构住院的，应在入院3个工作日内携带参保凭证和相关病历资料回参保地社保经办机构补办异地就医手续(可托人代办)。

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